河北省眼科醫(yī)院

圓錐角膜是一種以角膜擴(kuò)張為特征，致角膜中央部向前凸出呈圓錐形及產(chǎn)生高度不規(guī)則近視散光和不同視力損害的原發(fā)性角膜變性疾病。疾病一般開(kāi)始于青春期，人群中的發(fā)病率為1：2000。該病為雙眼疾病，但兩眼的發(fā)病時(shí)間和嚴(yán)重程度并不一致，往往先后發(fā)病。發(fā)病原因：圓錐角膜的發(fā)病原因目前還不是很清楚。有多方面的因素存在。1.圓錐角膜有遺傳特點(diǎn)，大約13％的患者具有至少一個(gè)受其家族成員的影響。2.部分患者伴有其他眼病，如干眼、過(guò)敏性結(jié)膜炎等。3.長(zhǎng)期佩戴軟性隱形眼鏡也是原因之一，其會(huì)造成角膜慢性缺氧，角膜細(xì)胞凋亡，最終角膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。癥狀（患者自己的感覺(jué)）：早期可表現(xiàn)為普通的近視散光，視力不佳需要戴眼鏡。進(jìn)展期（中期）視力明顯下降，患者視物出現(xiàn)雙重或多重圖像，并且不能用眼鏡來(lái)改善。晚期和水腫期患者視力極差，并能自己照鏡子看到混濁變形的角膜。檢查和診斷方法：最有效的檢查是角膜地形圖，具有后表面分析功能的角膜地形圖對(duì)發(fā)現(xiàn)早期患者和定期隨訪都更為重要，可以作為診斷依據(jù)。其它檢查包括視力、驗(yàn)光、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前節(jié)OCT、角膜曲率計(jì)等都有參考意義，但不能發(fā)現(xiàn)早期細(xì)微病變。體征（醫(yī)生的檢查發(fā)現(xiàn)）：圓錐角膜的主要臨床特點(diǎn)即角膜中央或周邊不規(guī)則的變薄。眼部癥狀和角膜的變化跡象取決于疾病的嚴(yán)重程度：1.潛伏期（臨床前期）患者與一般近視散光患者沒(méi)有差異，地形圖可無(wú)異常或疑似圓錐，多因?yàn)閷?duì)側(cè)眼為確診的圓錐角膜而發(fā)現(xiàn)；2.初期患者與一般近視散光患者沒(méi)有差異，僅能靠角膜地形圖識(shí)別發(fā)現(xiàn)，所以極容易誤診和漏診3.進(jìn)展期（此期最為重要，直接影響治療方案的制定和疾病最終結(jié)果，近年來(lái)的診斷和治療技術(shù)的進(jìn)步都集中在此期，但此期在一般書(shū)籍的分期中沒(méi)有述及，原因是傳統(tǒng)分期尚沒(méi)有跟上技術(shù)的不斷發(fā)展）患者不規(guī)則散光明顯，角膜前凸，視力逐漸下降，且戴鏡矯正效果不佳；4.終末期（即晚期和水腫期，傳統(tǒng)分期中將這兩期分開(kāi)敘述，筆者將其并在一起稱(chēng)為終末期，原因是兩者都是疾病終末，可能交替或同時(shí)出現(xiàn)，治療除角膜移植手術(shù)外別無(wú)它法）患者角膜前彈力層破壞，漸層基質(zhì)瘢痕形成，視力差，戴鏡無(wú)法矯正，病變局部角膜后彈力層破裂可角膜水腫和進(jìn)一步前凸，并有角膜破裂風(fēng)險(xiǎn)，如無(wú)破裂水腫逐漸消退形成瘢痕。圓錐角膜四個(gè)體征，即Munson征、Fleischer環(huán)、Vogt線、急性水腫，曾是以往診斷該病的重要依據(jù)，如今角膜地形圖可在早期明確診斷，所以該四個(gè)體征對(duì)早期診斷和早期治療并無(wú)意義。疾病轉(zhuǎn)歸（病情發(fā)展和最終結(jié)果）：1.早期不易發(fā)現(xiàn)，可能漏診和誤診；進(jìn)展期病情逐漸加重，但進(jìn)展速度因人而異，有的患者幾年即可發(fā)展為晚期，有的則可能進(jìn)展緩慢。2.發(fā)病年齡越小，進(jìn)展速度越快。3.該病的最終結(jié)果是視力嚴(yán)重下降且無(wú)法用鏡片矯正，水腫期有角膜破裂風(fēng)險(xiǎn)。鑒別診斷（容易混淆的類(lèi)似疾?。┰摬?yīng)該與繼發(fā)性角膜膨隆相鑒別，而許多患者甚至是醫(yī)生都容易將兩者混淆。圓錐角膜是沒(méi)有外界因素影響的原發(fā)疾?。欢^發(fā)性角膜膨隆也具有角膜逐漸前凸和視力逐漸下降的特點(diǎn)，但繼發(fā)于角膜炎癥、潰瘍、外傷和近視手術(shù)之后。治療方法：1.藥物：至今沒(méi)有任何藥物可以有效治療圓錐角膜。可在醫(yī)生指導(dǎo)下針對(duì)性的使用人工淚液、抗過(guò)敏藥、降眼壓藥、抗炎藥、抗菌藥等。2.RGP，角膜硬性接觸鏡，可以改善圓錐角膜患者因?yàn)椴灰?guī)則散光導(dǎo)致的視力下降，但無(wú)法阻止圓錐繼續(xù)發(fā)展。3.角膜基質(zhì)環(huán)植入手術(shù)，包括奧環(huán)和ICRS，初步研究表明可以提高視力并部分減緩圓錐發(fā)展，尚未得到中國(guó)和美國(guó)許可，目前只可以在歐洲、日本實(shí)施手術(shù)。4.角膜交聯(lián)手術(shù)，是目前唯一能夠有效減緩圓錐發(fā)展的手術(shù)技術(shù)，多數(shù)患者通過(guò)交聯(lián)手術(shù)可以明顯減緩病情進(jìn)展，但不能明顯提高視力，極少數(shù)患者治療無(wú)效需要進(jìn)一步行角膜移植手術(shù)。5.角膜屈光手術(shù)聯(lián)合角膜交聯(lián)手術(shù)，可以提高視力并減緩病情進(jìn)展，但由于角膜屈光手術(shù)會(huì)使角膜變得更薄，所以只適合不能耐受戴RGP鏡、同時(shí)又愿意承擔(dān)手術(shù)無(wú)效后果并自愿改做角膜移植手術(shù)的患者。6.角膜移植手術(shù)，是經(jīng)典的、唯一可去除病變的、提高終末期視力的方法，但有角膜供體難求、費(fèi)用高、長(zhǎng)期點(diǎn)藥、角膜排斥風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。治療思路：1.早發(fā)現(xiàn)、早治療。早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的是減小該病對(duì)患者生活的影響，減緩疾病進(jìn)展，推遲終末期和角膜移植。2.治療方案：潛伏期、初期：定期觀察地形圖進(jìn)展，并可戴框架鏡或RGP提高視力。進(jìn)展期：角膜交聯(lián)手術(shù)，并可戴RGP提高視力。終末期：角膜移植手術(shù)。預(yù)防方法：至今沒(méi)有任何預(yù)防手段被證明可以有效預(yù)防圓錐角膜。有些人認(rèn)為眼部摩擦或壓力（例如，用手對(duì)著眼睛睡覺(jué)）會(huì)導(dǎo)致圓錐角膜或?qū)е聢A錐形角膜進(jìn)展，所以應(yīng)該告知患者不要揉擦眼睛。而對(duì)一些患者，通過(guò)避免過(guò)敏原可能有助于減少眼睛的刺激，從而減少對(duì)眼睛的摩擦。作者簡(jiǎn)介：王萌萌主任早在2008年就已經(jīng)開(kāi)展了角膜交聯(lián)和鞏膜交聯(lián)的科學(xué)研究和臨床實(shí)踐，目前是河北省眼科醫(yī)院開(kāi)展角膜交聯(lián)手術(shù)例數(shù)最多的醫(yī)生。河北省眼科醫(yī)院目前是河北省唯一一家購(gòu)買(mǎi)和使用角膜交聯(lián)手術(shù)設(shè)備的三級(jí)甲等公立眼專(zhuān)科醫(yī)院，擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并具有診斷和治療圓錐角膜的各種設(shè)備，可以為患者提供藥物、交聯(lián)、RGP、角膜移植等綜合診療服務(wù)。王萌萌主任的患者隨訪二維碼，您可以通過(guò)微信掃描向王主任咨詢(xún)

近視激光手術(shù)經(jīng)歷不同的時(shí)代變遷，已經(jīng)邁入“無(wú)刀化”的全激光時(shí)代，手術(shù)的安全性、準(zhǔn)確性和可預(yù)測(cè)性得到全面提高。目前，全激光手術(shù)可分為3類(lèi)：半飛秒手術(shù)、全準(zhǔn)分子手術(shù)和全飛秒手術(shù)。1. 半飛秒手術(shù)，又稱(chēng)飛秒+準(zhǔn)分子激光手術(shù)(FS—LASIK)，是目前應(yīng)用最廣泛的主流手術(shù)，有理想的長(zhǎng)期矯正效果和患者滿意度，已經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期驗(yàn)證。其最大的優(yōu)勢(shì)是制瓣厚度精確度高，瓣并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)LASIK，術(shù)中可以依據(jù)患者特點(diǎn)進(jìn)行“個(gè)體化”手術(shù)，提高了術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量；尤其是對(duì)于術(shù)后效果欠佳者可以行增效手術(shù)。準(zhǔn)分子激光已有近30年的發(fā)展歷史，目前已經(jīng)進(jìn)入最新的第六代微創(chuàng)準(zhǔn)分子激光技術(shù)發(fā)展時(shí)期，其安全性、精確性與有效性毋庸置疑。半飛秒優(yōu)勢(shì)：術(shù)后視力恢復(fù)快、個(gè)體化治療、治療范圍大（50度-1300度），適合視覺(jué)要求高、無(wú)眼外傷機(jī)會(huì)的室內(nèi)工作者（適合藝術(shù)家、司機(jī)、職員、高空作業(yè)人員、醫(yī)生、廚師等）。半飛秒不足：切口大、不適合角膜過(guò)薄、有眼外傷機(jī)會(huì)的患者（不適合如運(yùn)動(dòng)員、特警等）。2. 全準(zhǔn)分子手術(shù)，又稱(chēng)經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(TPRK)，屬于激光表層角膜屈光手術(shù)，其應(yīng)用準(zhǔn)分子激光直接去除角膜上皮和切削角膜來(lái)治療近視。TPRK與其它角膜屈光手術(shù)相比無(wú)任何機(jī)械或化學(xué)刺激，無(wú)角膜切割傷口，無(wú)負(fù)壓吸引，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，避免了乙醇等化學(xué)物質(zhì)對(duì)角膜組織的毒副反應(yīng)以，避免了負(fù)壓吸引產(chǎn)生的一過(guò)性高眼壓帶來(lái)的潛在損傷。因?yàn)樵撌中g(shù)無(wú)角膜切口、無(wú)角膜瓣，顯著地減少了手術(shù)對(duì)角膜結(jié)構(gòu)、角膜生物力學(xué)的影響，沒(méi)有瓣的相關(guān)并發(fā)癥，是真正微創(chuàng)的手術(shù)，并且也可以進(jìn)行患者的“個(gè)體化”手術(shù)設(shè)計(jì)。全準(zhǔn)分子優(yōu)勢(shì)：無(wú)切口、安全、手術(shù)中器械不接觸眼睛、薄角膜可做，適合平時(shí)有眼外傷機(jī)會(huì)的患者（適合運(yùn)動(dòng)員、特警等），也適合擔(dān)心手術(shù)安全、手術(shù)中心情緊張、害怕手術(shù)、角膜薄、術(shù)后有時(shí)間復(fù)查的患者。全準(zhǔn)分子不足：術(shù)后視力恢復(fù)慢（至少1周）、術(shù)后早期1-3天有痛感、復(fù)查次數(shù)多（復(fù)查時(shí)間一般為4個(gè)月，具體復(fù)查計(jì)劃見(jiàn)作者的其他文章）、點(diǎn)藥次數(shù)多（見(jiàn)《TransPRK手術(shù)后常規(guī)用藥》）。3. 全飛秒手術(shù)，又稱(chēng)全飛秒激光角膜屈光手術(shù)(SMILE)，是利用飛秒切割的方法在角膜內(nèi)分離一個(gè)基質(zhì)透鏡并將其取出的手術(shù)方法，在理論上被認(rèn)為能較少地切斷角膜基質(zhì)的膠原纖維，較多地保留了角膜的正常組織結(jié)構(gòu)和形態(tài)，有利于保持角膜表面的完整性，因此被普遍認(rèn)為是“微創(chuàng)，安全”的。全飛秒手術(shù)集合了半飛秒手術(shù)和全準(zhǔn)分子兩者的共同優(yōu)勢(shì)，即微創(chuàng)、快速、安全。但是需要知道的是，全飛秒手術(shù)并非無(wú)切口而是微切口（全準(zhǔn)分子手術(shù)才是真正無(wú)切口手術(shù)），也未達(dá)安全無(wú)憂（安全性介于前兩種手術(shù)之間）。全飛秒優(yōu)勢(shì)：視力恢復(fù)快速、微切口微創(chuàng)、術(shù)后安全性高于半飛秒。全飛秒不足：術(shù)后早期視力恢復(fù)比半飛秒稍慢，費(fèi)用較高（具體價(jià)格可以網(wǎng)上咨詢(xún)）。（注：以上三種手術(shù)，手術(shù)過(guò)程均無(wú)痛、手術(shù)時(shí)間一般為10-15分鐘/雙眼，三種手術(shù)術(shù)后長(zhǎng)期視力差別不大。）因此只要選擇有手術(shù)的指征，三種全激光手術(shù)都是安全有效的。近視患者應(yīng)當(dāng)結(jié)合自己的特點(diǎn)和需求綜合選擇這三種手術(shù)。王萌萌主任的患者隨訪二維碼，您可以通過(guò)微信掃描向王主任咨詢(xún)

2018年暑期，河北省眼科醫(yī)院近視手術(shù)量再創(chuàng)新高！?。?月13日晚23:07最后一名患者完成了近視手術(shù)，當(dāng)日共完成手術(shù)109臺(tái)（人）。當(dāng)日的手術(shù)病歷（與《眼底病圖譜》厚度比較）王主任在手術(shù)中（早上8:57）王主任（后排右3）與當(dāng)日最后一名患者（后排左3）合影留念，手勢(shì)代表當(dāng)日手術(shù)量“109”，桌子上為當(dāng)日手術(shù)病歷。照片來(lái)自長(zhǎng)城網(wǎng)。