耳鼻咽喉頭頸外科

主要功能是：過濾淋巴、清除細菌和異物、產(chǎn)生淋巴細胞和抗體等功能。 有炎性病變時局部淋巴結腫大，有腫瘤時局部淋巴結腫大很可能是轉移場所。 頭頸部鱗癌占全身腫瘤的5%。頭頸部原發(fā)惡性腫瘤有無淋巴結轉移對預后很重要。頭頸部鱗癌中，淋巴結越大，包膜外侵犯的機會越大。約50%的轉移淋巴結大小為2~3 cm。大于3 cm的淋巴結中，75%發(fā)生包膜外侵犯。無論原發(fā)灶大小，單個同側淋巴結轉移降低生存率50%，對側再降低50%。包膜外侵犯提示治療效果不好，生存率降低50%。Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)的淋巴結轉移預后差。淋巴結病變的診斷標準（一）淋巴結病變的診斷標準單個淋巴結增大，直徑1.0 cm；淋巴結邊界不清；多發(fā)淋巴結，直徑6~15mm；淋巴結與鄰近軟組織邊界模糊；中央低密度 （二）頸部淋巴結分區(qū)目前，影像學為基礎的頭頸部淋巴結分區(qū)。80%頭頸部惡性腫瘤治療前均行MR、CT檢查；影像學檢查能夠發(fā)現(xiàn)臨床上靜止的淋巴結；影像學能夠清晰地顯示淋巴結的解剖學界限。分為七區(qū) (三)淋巴結引流Ⅰ區(qū)：口腔前部、嘴唇、鼻竇。Ⅱ區(qū)：口腔后部、鼻咽、口咽、聲門上區(qū)、腮腺。Ⅲ區(qū)：聲門、聲門下、下咽。Ⅳ區(qū)：聲門下、甲狀腺、頸部食管、舌前部。Ⅴ區(qū)：鼻咽、頸部皮膚及枕部。 轉移淋巴結病灶治療:淋巴結清掃術。根據(jù)淋巴結大小、是否兩側轉移、是否包膜外侵犯及是否與胸鎖乳突肌、頸內靜脈、副神經(jīng)浸潤而選擇不同治療方式。

甲狀腺結節(jié)很常見，男女發(fā)病率約為 1:4。然而甲狀腺結節(jié)會癌變嗎？怎樣治療呢？筆者整理了常見的 8 個問題。 1甲狀腺結節(jié)是什么？ 甲狀腺結節(jié)是指甲狀腺細胞局部異常生長所引起的散在病變，即長在甲狀腺上面的「腫塊」，可隨吞咽動作隨甲狀腺而上下移動。 大部分情況下甲狀腺結節(jié)是由體檢時超聲檢查發(fā)現(xiàn)的。觸診檢出率為 3%-7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達 20%-76%。 根據(jù)病因，甲狀腺結節(jié)可大致分為：增生性結節(jié)性甲狀腺腫、炎性甲狀腺結節(jié)、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌。 2甲狀腺結節(jié)與甲狀腺癌關系？ 甲狀腺結節(jié)是一個臨床病癥，若結節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定等，可能惡性結節(jié)，即甲狀腺癌。 在甲狀腺結節(jié)中，80%～90% 為結節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退行性疾病，不屬于腫瘤，也并無手術適應證，只有 7%～15% 為惡性腫瘤需要接受手術。 3關于甲狀腺癌 目前甲狀腺癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，我國城市地區(qū)女性發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第 4 位。 甲狀腺癌分為：分化型甲狀腺癌（DTC）包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡癌（FTC），甲狀腺髓樣癌（MTC）以及甲狀腺未分化癌（ATC），其中 PTC 最為常見，約占全部甲狀腺癌的 85%～90%。 4甲狀腺結節(jié)有哪些癥狀？ 大多數(shù)甲狀腺結節(jié)患者沒有臨床癥狀，多由醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)。 若結節(jié)短期內迅速增大，則有惡性的可能。 甲狀腺癌晚期患者有局部腫塊疼痛，?？蓧浩葰夤堋⑹彻埽箽夤?、食管移位。 出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征（Horner syndrome），若侵犯頸叢，可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。 伴頸部淋巴結轉移，可觸診頸部淋巴結腫大。 其中髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和 5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。 若由感染引起為亞急性甲狀腺炎，患者起病較急，主要表現(xiàn)為甲狀腺局部腫痛及發(fā)熱，以單一結節(jié)為主，結節(jié)質地堅硬，觸痛明顯，疼痛可向頜下、耳后放散。 5甲狀腺結節(jié)檢查方法 ①. 觸診甲狀腺和頸部淋巴結 ②. 高分辨率頸部超聲檢查，推薦所有甲狀腺結節(jié)的患者均進行。超聲檢查主要看邊界、鈣化、血流。 良性結節(jié)一般邊界清楚，惡性結節(jié)由于對周圍組織有侵襲，邊界不清晰。 惡性一般都有鈣化，并且多為微小鈣化；但，有鈣化不一定都是惡性的。 血流分為內部血流、外部血流。惡性的多有結內血流紊亂。 甲狀腺結節(jié)的惡性征象為： 微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1（特異性較高）； 實性低回聲結節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲等。 ③. 超聲引導下細針穿刺活檢（US-FNAB）可進一步確定甲狀腺結節(jié)良惡性。 直徑>1 cm 的結節(jié)，US 有惡性征象者，推薦進行 US-FNAB；直徑 ≤ 1 cm，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。 6甲狀腺結節(jié)的治療 臨床上絕大多數(shù)甲狀腺結節(jié)都是良性的，一般情況下不需要特殊處理，只有惡性結節(jié)以及少數(shù)良性結節(jié)需要處理。 根據(jù)不同的結節(jié)分類推薦治療如下： ①. 增生性結節(jié)性甲狀腺腫 一般無需特殊治療；若是由缺碘引起，可以適當增加碘攝入?；颊呖砂肽辍? 年隨訪一次 B 超及甲功，監(jiān)測結節(jié)的變化。 對于甲狀腺明顯腫大、有明顯壓迫癥狀或懷疑是惡性結節(jié)者，可考慮手術治療。 ②. 炎性甲狀腺結節(jié) 亞急性甲狀腺炎進行抗炎止痛、對癥處理，藥物可選擇非災體類消炎藥或糖皮質激素。 橋本氏甲狀腺炎的治療主要是糾正甲功異常。 ③. 甲狀腺囊腫：穿刺抽液并注射硬化劑治療。 ④. 甲狀腺癌：以手術為主，輔以內分泌治療等。 Tips 良性的甲狀腺結節(jié)超聲檢查高度可疑者，每隔 6～12 個月到醫(yī)院復查一次，中低度可疑者 12～24 月復查。 需要注意的是，甲狀腺囊性或實性結節(jié)，經(jīng) FNAB 檢查不能明確診斷者，應重復 FNAB 檢查；如果重復 FNAB 檢查仍不能確診，尤其是結節(jié)較大、固定者，需要手術治療。 7 甲狀腺癌具體治療？ 分化型甲狀腺癌（DTC） 以外科治療為主，輔以術后內分泌治療、放射性核素治療。 外科治療：T1、T2 的病變，建議行患側腺葉及峽部切除，T3 病變腫瘤建議行全甲狀腺切除。 131I 治療：利用復發(fā)風險分層系統(tǒng)對DTC 患者進行指導 ；高危分層患者強烈推薦 131I 治療, 中危分層患者可考慮，低危分層患者，不推薦。 內科治療：化療療效差，靶向治療為主 甲狀腺髓樣癌（MTC） 外科治療為主，建議行全甲狀腺切除并行頸部淋巴結清掃術。 個別情況下，偶然發(fā)現(xiàn)的微小病灶 MTC 腺葉切除后，也可考慮密切觀察。適應證可參考 2016 版「甲狀腺微小乳頭癌診斷與治療中國專家共識」，具體如下： 非病理學高危亞型 腫瘤直徑 ≤ 5 mm; 腫瘤不靠近甲狀腺被摸且無周圍組織侵犯 無淋巴結或遠處轉移證據(jù) 無甲狀腺家族史 無青少年或童年時期頸部放射暴露史 患者心理壓力不大、能積極配合 甲狀腺未分化癌（ATC） ATC 患者少數(shù)有手術機會，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預后很差、生存時間短。 8甲狀腺癌預后怎么樣？ 甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌（DTC）預后良好，死亡率較低，有較長的生存期。 ATC 的惡性程度極高，中位生存時間僅 7～10 個月。MTC 的預后居于兩者之間。

鼻息肉(nasalpolyps)：是水腫的鼻粘膜突入鼻腔而形成的贅生物，好發(fā)于篩竇、上頜竇、中鼻甲游離緣、中鼻道內的鉤突、篩泡、半月裂等處。發(fā)病率占總人口1%～４%，可單發(fā)或多發(fā)。鼻息肉復發(fā)傾向強，術后復發(fā)率可達15%～40%。鼻腔、鼻竇黏膜極度水腫肥厚而形成的腫物。 鼻息肉的形成多是有鼻腔堵塞或過敏環(huán)境，常與鼻竇炎相伴。 臨床表現(xiàn) 漸進性持續(xù)性鼻塞，單或雙側，嗅覺減退， 多涕、頭痛、閉塞性鼻音、睡眠時打鼾． “蛙鼻”、耳鳴、聽力下降 體征 鼻腔內可見一個或多個表面光滑、灰白色或淡紅色半透明新生物（小者須收縮下鼻甲后方能發(fā)現(xiàn)），狀如新鮮荔枝肉，觸之柔軟，不易出血，可移動，無觸痛。中鼻甲息肉樣變者與中鼻甲不可分離，略硬，色稍紅。 正常鼻腔 鼻息肉 后鼻孔息肉需作鼻咽鏡檢查，常在一側后鼻孔發(fā)現(xiàn)上述典型病變，多為單個。 蛙鼻 病因 1、中鼻道微環(huán)境學說中鼻道微環(huán)境隙狹窄，凸凹不平，吸入氣流在此易形成流;纖毛功能減弱、纖毛活動障礙；中鼻道黏膜血流較鼻內其他部位明顯減少。中鼻道天然防御功能減弱，局部易受有害因子損傷，為鼻息肉的形成創(chuàng)造了條件。 2、鼻變態(tài)反應鼻息肉組織可查到較多肥大細胞、嗜酸性粒細胞和IqE生成細胞，且其液體內gE水平増高，提示局部變應性有一定作用。 3、嗜酸性粒細胞性炎癥近90％的鼻息肉組織有較多嗜酸性粒細胞浸潤，提示鼻息肉與該細胞增多有密切關系。 4、細菌超抗原學說金黃色葡萄球菌是鼻腔常見共生菌之一。金黃色葡萄球菌腸毒素可直接激活中鼻道鼻黏膜內的大量Th2細胞、B細胞、嗜酸性粒細胞和肥大細胞，使其合成釋放大量促炎細胞因子，加重中鼻道內的局部炎癥反應，促使息肉形成。 5、遺傳學因素鼻息肉的發(fā)病機制還不清楚，一些報道提示可能有遺傳性因素的潛在影響。鼻息肉通常具有家族性，提示鼻息肉的發(fā)病存在遺傳因素或環(huán)境因素的作用。 CT掃描 CT掃描可以顯示息肉的完整范圍，單獨進行體格檢查可能無法完全理解。規(guī)劃手術治療也需要成像。在CT掃描中，鼻息肉通常具有10-18Hunsfield單位的衰減，其類似于粘液的衰減。鼻息肉可能有鈣化。 鑒別診斷 其他疾病可以模仿鼻息肉的外觀，如果在檢查中看到腫塊，應該考慮。實例包括腦膨出，神經(jīng)膠質瘤，倒置乳頭狀瘤和癌癥。建議對單側鼻息肉進行早期活檢，以排除更嚴重的疾病，如癌癥，乳頭狀瘤或真菌性鼻竇炎。 治療 糖皮質激素療法： 1、初發(fā)息肉較小或鼻甲息肉樣變較輕者：口服強的松30mg/日、共7天，然后用鼻可靈鼻腔噴霧，每次50~100ug，每日3~4次，可阻止息肉生長甚消失，控制復發(fā)。 2、堵塞總鼻道的大體積息肉：口服強的松30~60mg/日，連服2周。 3、術后：鼻腔噴入，每日兩次，連用1~2月。 手術：鼻內鏡手術： 1、單純鼻息肉摘除術。用于根蒂清楚，以前無鼻息肉切除史者。在局麻下，以鼻息肉圈套器套住息肉根蒂部，收緊后自鼻內向外用力拉出。 2、鼻竇內窺鏡下鼻竇開放、息肉摘除術。主要適用于篩竇粘膜已為息肉組織所代替，有多次鼻息肉切除史者。術中充分開放篩竇，將竇內息肉完全摘除。 手術適應癥： 來自中鼻甲或中鼻道、單側或雙側的鼻腔息肉，或后鼻孔息肉。已將鼻腔大部或完全堵塞，影響鼻生理功能者，應先行手術治療。 手術禁忌癥： 心腦疾病或全身其它嚴重疾病，如哮喘發(fā)作期、出血性疾病或急性炎癥期等。 鼻內鏡術后處理 術后早期表現(xiàn)： 術后當天鼻腔少許滲血，頭部脹痛，眶周痛，由于鼻腔填塞導致張口呼吸。待取出鼻腔填塞物后，上述癥狀即可改善。通常鼻腔填塞物取出的時間為24--48小時。術后早期黏膜腫脹和滲出。在取出鼻腔填塞物后的2天，手術創(chuàng)面的滲血在鼻腔內凝固、干硬，形成黑色的血痂。 注意:由于鼻腔環(huán)境不清潔，本身易污染，鼻腔粘膜脆弱，容易形成水泡、囊腫、血腫，或者涕痂、血痂附著影響粘膜正常修復，需要及時、定期清理、疏通，否則容易預后不良或復發(fā)