桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

主要功能是：過濾淋巴、清除細(xì)菌和異物、產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和抗體等功能。 有炎性病變時(shí)局部淋巴結(jié)腫大，有腫瘤時(shí)局部淋巴結(jié)腫大很可能是轉(zhuǎn)移場所。 頭頸部鱗癌占全身腫瘤的5%。頭頸部原發(fā)惡性腫瘤有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后很重要。頭頸部鱗癌中，淋巴結(jié)越大，包膜外侵犯的機(jī)會(huì)越大。約50%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小為2~3 cm。大于3 cm的淋巴結(jié)中，75%發(fā)生包膜外侵犯。無論原發(fā)灶大小，單個(gè)同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移降低生存率50%，對側(cè)再降低50%。包膜外侵犯提示治療效果不好，生存率降低50%。Ⅳ區(qū)、Ⅴ區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。淋巴結(jié)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）淋巴結(jié)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)單個(gè)淋巴結(jié)增大，直徑1.0 cm；淋巴結(jié)邊界不清；多發(fā)淋巴結(jié)，直徑6~15mm；淋巴結(jié)與鄰近軟組織邊界模糊；中央低密度 （二）頸部淋巴結(jié)分區(qū)目前，影像學(xué)為基礎(chǔ)的頭頸部淋巴結(jié)分區(qū)。80%頭頸部惡性腫瘤治療前均行MR、CT檢查；影像學(xué)檢查能夠發(fā)現(xiàn)臨床上靜止的淋巴結(jié)；影像學(xué)能夠清晰地顯示淋巴結(jié)的解剖學(xué)界限。分為七區(qū) (三)淋巴結(jié)引流Ⅰ區(qū)：口腔前部、嘴唇、鼻竇。Ⅱ區(qū)：口腔后部、鼻咽、口咽、聲門上區(qū)、腮腺。Ⅲ區(qū)：聲門、聲門下、下咽。Ⅳ區(qū)：聲門下、甲狀腺、頸部食管、舌前部。Ⅴ區(qū)：鼻咽、頸部皮膚及枕部。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶治療:淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)淋巴結(jié)大小、是否兩側(cè)轉(zhuǎn)移、是否包膜外侵犯及是否與胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)浸潤而選擇不同治療方式。

甲狀腺結(jié)節(jié)很常見，男女發(fā)病率約為 1:4。然而甲狀腺結(jié)節(jié)會(huì)癌變嗎？怎樣治療呢？筆者整理了常見的 8 個(gè)問題。 1甲狀腺結(jié)節(jié)是什么？ 甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞局部異常生長所引起的散在病變，即長在甲狀腺上面的「腫塊」，可隨吞咽動(dòng)作隨甲狀腺而上下移動(dòng)。 大部分情況下甲狀腺結(jié)節(jié)是由體檢時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的。觸診檢出率為 3%-7%，借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá) 20%-76%。 根據(jù)病因，甲狀腺結(jié)節(jié)可大致分為：增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、炎性甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫、甲狀腺癌。 2甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌關(guān)系？ 甲狀腺結(jié)節(jié)是一個(gè)臨床病癥，若結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定等，可能惡性結(jié)節(jié)，即甲狀腺癌。 在甲狀腺結(jié)節(jié)中，80%～90% 為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退行性疾病，不屬于腫瘤，也并無手術(shù)適應(yīng)證，只有 7%～15% 為惡性腫瘤需要接受手術(shù)。 3關(guān)于甲狀腺癌 目前甲狀腺癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，我國城市地區(qū)女性發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第 4 位。 甲狀腺癌分為：分化型甲狀腺癌（DTC）包括甲狀腺乳頭狀癌（PTC）和甲狀腺濾泡癌（FTC），甲狀腺髓樣癌（MTC）以及甲狀腺未分化癌（ATC），其中 PTC 最為常見，約占全部甲狀腺癌的 85%～90%。 4甲狀腺結(jié)節(jié)有哪些癥狀？ 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀，多由醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)。 若結(jié)節(jié)短期內(nèi)迅速增大，則有惡性的可能。 甲狀腺癌晚期患者有局部腫塊疼痛，常可壓迫氣管、食管，使氣管、食管移位。 出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難或交感神經(jīng)受壓引起霍納綜合征（Horner syndrome），若侵犯頸叢，可出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛等癥狀。 伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可觸診頸部淋巴結(jié)腫大。 其中髓樣癌由于腫瘤本身可產(chǎn)生降鈣素和 5-羥色胺，可引起腹瀉、心悸、面色潮紅等癥狀。 若由感染引起為亞急性甲狀腺炎，患者起病較急，主要表現(xiàn)為甲狀腺局部腫痛及發(fā)熱，以單一結(jié)節(jié)為主，結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，觸痛明顯，疼痛可向頜下、耳后放散。 5甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法 ①. 觸診甲狀腺和頸部淋巴結(jié) ②. 高分辨率頸部超聲檢查，推薦所有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者均進(jìn)行。超聲檢查主要看邊界、鈣化、血流。 良性結(jié)節(jié)一般邊界清楚，惡性結(jié)節(jié)由于對周圍組織有侵襲，邊界不清晰。 惡性一般都有鈣化，并且多為微小鈣化；但，有鈣化不一定都是惡性的。 血流分為內(nèi)部血流、外部血流。惡性的多有結(jié)內(nèi)血流紊亂。 甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象為： 微小鈣化、邊緣不規(guī)則、縱橫比>1（特異性較高）； 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)、暈圈缺如、甲狀腺外侵犯、伴有頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)微鈣化、囊性變、高回聲等。 ③. 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAB）可進(jìn)一步確定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。 直徑>1 cm 的結(jié)節(jié)，US 有惡性征象者，推薦進(jìn)行 US-FNAB；直徑 ≤ 1 cm，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。 6甲狀腺結(jié)節(jié)的治療 臨床上絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，一般情況下不需要特殊處理，只有惡性結(jié)節(jié)以及少數(shù)良性結(jié)節(jié)需要處理。 根據(jù)不同的結(jié)節(jié)分類推薦治療如下： ①. 增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 一般無需特殊治療；若是由缺碘引起，可以適當(dāng)增加碘攝入?；颊呖砂肽辍? 年隨訪一次 B 超及甲功，監(jiān)測結(jié)節(jié)的變化。 對于甲狀腺明顯腫大、有明顯壓迫癥狀或懷疑是惡性結(jié)節(jié)者，可考慮手術(shù)治療。 ②. 炎性甲狀腺結(jié)節(jié) 亞急性甲狀腺炎進(jìn)行抗炎止痛、對癥處理，藥物可選擇非災(zāi)體類消炎藥或糖皮質(zhì)激素。 橋本氏甲狀腺炎的治療主要是糾正甲功異常。 ③. 甲狀腺囊腫：穿刺抽液并注射硬化劑治療。 ④. 甲狀腺癌：以手術(shù)為主，輔以內(nèi)分泌治療等。 Tips 良性的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查高度可疑者，每隔 6～12 個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查一次，中低度可疑者 12～24 月復(fù)查。 需要注意的是，甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng) FNAB 檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復(fù) FNAB 檢查；如果重復(fù) FNAB 檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需要手術(shù)治療。 7 甲狀腺癌具體治療？ 分化型甲狀腺癌（DTC） 以外科治療為主，輔以術(shù)后內(nèi)分泌治療、放射性核素治療。 外科治療：T1、T2 的病變，建議行患側(cè)腺葉及峽部切除，T3 病變腫瘤建議行全甲狀腺切除。 131I 治療：利用復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)對DTC 患者進(jìn)行指導(dǎo) ；高危分層患者強(qiáng)烈推薦 131I 治療, 中危分層患者可考慮，低危分層患者，不推薦。 內(nèi)科治療：化療療效差，靶向治療為主 甲狀腺髓樣癌（MTC） 外科治療為主，建議行全甲狀腺切除并行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 個(gè)別情況下，偶然發(fā)現(xiàn)的微小病灶 MTC 腺葉切除后，也可考慮密切觀察。適應(yīng)證可參考 2016 版「甲狀腺微小乳頭癌診斷與治療中國專家共識」，具體如下： 非病理學(xué)高危亞型 腫瘤直徑 ≤ 5 mm; 腫瘤不靠近甲狀腺被摸且無周圍組織侵犯 無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù) 無甲狀腺家族史 無青少年或童年時(shí)期頸部放射暴露史 患者心理壓力不大、能積極配合 甲狀腺未分化癌（ATC） ATC 患者少數(shù)有手術(shù)機(jī)會(huì)，部分患者行放療、化療可能有一定效果，但總體來說預(yù)后很差、生存時(shí)間短。 8甲狀腺癌預(yù)后怎么樣？ 甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌（DTC）預(yù)后良好，死亡率較低，有較長的生存期。 ATC 的惡性程度極高，中位生存時(shí)間僅 7～10 個(gè)月。MTC 的預(yù)后居于兩者之間。

鼻息肉(nasalpolyps)：是水腫的鼻粘膜突入鼻腔而形成的贅生物，好發(fā)于篩竇、上頜竇、中鼻甲游離緣、中鼻道內(nèi)的鉤突、篩泡、半月裂等處。發(fā)病率占總?cè)丝?%～４%，可單發(fā)或多發(fā)。鼻息肉復(fù)發(fā)傾向強(qiáng)，術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)15%～40%。鼻腔、鼻竇黏膜極度水腫肥厚而形成的腫物。 鼻息肉的形成多是有鼻腔堵塞或過敏環(huán)境，常與鼻竇炎相伴。 臨床表現(xiàn) 漸進(jìn)性持續(xù)性鼻塞，單或雙側(cè)，嗅覺減退， 多涕、頭痛、閉塞性鼻音、睡眠時(shí)打鼾． “蛙鼻”、耳鳴、聽力下降 體征 鼻腔內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)表面光滑、灰白色或淡紅色半透明新生物（小者須收縮下鼻甲后方能發(fā)現(xiàn)），狀如新鮮荔枝肉，觸之柔軟，不易出血，可移動(dòng)，無觸痛。中鼻甲息肉樣變者與中鼻甲不可分離，略硬，色稍紅。 正常鼻腔 鼻息肉 后鼻孔息肉需作鼻咽鏡檢查，常在一側(cè)后鼻孔發(fā)現(xiàn)上述典型病變，多為單個(gè)。 蛙鼻 病因 1、中鼻道微環(huán)境學(xué)說中鼻道微環(huán)境隙狹窄，凸凹不平，吸入氣流在此易形成流;纖毛功能減弱、纖毛活動(dòng)障礙；中鼻道黏膜血流較鼻內(nèi)其他部位明顯減少。中鼻道天然防御功能減弱，局部易受有害因子損傷，為鼻息肉的形成創(chuàng)造了條件。 2、鼻變態(tài)反應(yīng)鼻息肉組織可查到較多肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和IqE生成細(xì)胞，且其液體內(nèi)gE水平増高，提示局部變應(yīng)性有一定作用。 3、嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥近90％的鼻息肉組織有較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，提示鼻息肉與該細(xì)胞增多有密切關(guān)系。 4、細(xì)菌超抗原學(xué)說金黃色葡萄球菌是鼻腔常見共生菌之一。金黃色葡萄球菌腸毒素可直接激活中鼻道鼻黏膜內(nèi)的大量Th2細(xì)胞、B細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞，使其合成釋放大量促炎細(xì)胞因子，加重中鼻道內(nèi)的局部炎癥反應(yīng)，促使息肉形成。 5、遺傳學(xué)因素鼻息肉的發(fā)病機(jī)制還不清楚，一些報(bào)道提示可能有遺傳性因素的潛在影響。鼻息肉通常具有家族性，提示鼻息肉的發(fā)病存在遺傳因素或環(huán)境因素的作用。 CT掃描 CT掃描可以顯示息肉的完整范圍，單獨(dú)進(jìn)行體格檢查可能無法完全理解。規(guī)劃手術(shù)治療也需要成像。在CT掃描中，鼻息肉通常具有10-18Hunsfield單位的衰減，其類似于粘液的衰減。鼻息肉可能有鈣化。 鑒別診斷 其他疾病可以模仿鼻息肉的外觀，如果在檢查中看到腫塊，應(yīng)該考慮。實(shí)例包括腦膨出，神經(jīng)膠質(zhì)瘤，倒置乳頭狀瘤和癌癥。建議對單側(cè)鼻息肉進(jìn)行早期活檢，以排除更嚴(yán)重的疾病，如癌癥，乳頭狀瘤或真菌性鼻竇炎。 治療 糖皮質(zhì)激素療法： 1、初發(fā)息肉較小或鼻甲息肉樣變較輕者：口服強(qiáng)的松30mg/日、共7天，然后用鼻可靈鼻腔噴霧，每次50~100ug，每日3~4次，可阻止息肉生長甚消失，控制復(fù)發(fā)。 2、堵塞總鼻道的大體積息肉：口服強(qiáng)的松30~60mg/日，連服2周。 3、術(shù)后：鼻腔噴入，每日兩次，連用1~2月。 手術(shù)：鼻內(nèi)鏡手術(shù)： 1、單純鼻息肉摘除術(shù)。用于根蒂清楚，以前無鼻息肉切除史者。在局麻下，以鼻息肉圈套器套住息肉根蒂部，收緊后自鼻內(nèi)向外用力拉出。 2、鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻竇開放、息肉摘除術(shù)。主要適用于篩竇粘膜已為息肉組織所代替，有多次鼻息肉切除史者。術(shù)中充分開放篩竇，將竇內(nèi)息肉完全摘除。 手術(shù)適應(yīng)癥： 來自中鼻甲或中鼻道、單側(cè)或雙側(cè)的鼻腔息肉，或后鼻孔息肉。已將鼻腔大部或完全堵塞，影響鼻生理功能者，應(yīng)先行手術(shù)治療。 手術(shù)禁忌癥： 心腦疾病或全身其它嚴(yán)重疾病，如哮喘發(fā)作期、出血性疾病或急性炎癥期等。 鼻內(nèi)鏡術(shù)后處理 術(shù)后早期表現(xiàn)： 術(shù)后當(dāng)天鼻腔少許滲血，頭部脹痛，眶周痛，由于鼻腔填塞導(dǎo)致張口呼吸。待取出鼻腔填塞物后，上述癥狀即可改善。通常鼻腔填塞物取出的時(shí)間為24--48小時(shí)。術(shù)后早期黏膜腫脹和滲出。在取出鼻腔填塞物后的2天，手術(shù)創(chuàng)面的滲血在鼻腔內(nèi)凝固、干硬，形成黑色的血痂。 注意:由于鼻腔環(huán)境不清潔，本身易污染，鼻腔粘膜脆弱，容易形成水泡、囊腫、血腫，或者涕痂、血痂附著影響粘膜正常修復(fù)，需要及時(shí)、定期清理、疏通，否則容易預(yù)后不良或復(fù)發(fā)