泰興市疾病預(yù)防控制中心皮膚病防治所

氨基酮戊酸光動(dòng)力療法（ALA-PDT）是一種藥械結(jié)合的治療方法。1990年國(guó)外學(xué)者首先將ALA-PDT用于治療皮膚基底細(xì)胞癌（BCC）［1］。1997年我國(guó)學(xué)者將ALA-PDT用于治療尿道尖銳濕疣（CA）和外生殖器CA［2-3］。2000年ALA-PDT被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)治療光線性角化?。ˋK）。隨后ALA-PDT在歐洲用于治療鮑恩病、淺表型和結(jié)節(jié)型BCC等［4］。2007年中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）正式批準(zhǔn)ALA-PDT治療CA。 一、作用機(jī)制 ALA是一種天然的親水性小分子化合物，是血紅素合成途徑的前體物。當(dāng)給予大量外源性ALA后，其被腫瘤細(xì)胞及增生旺盛細(xì)胞選擇性吸收，經(jīng)過一系列酶促反應(yīng)在線粒體內(nèi)生成大量光敏性物質(zhì)原卟啉IX（PpIX）。經(jīng)一定波長(zhǎng)光源照射后組織內(nèi)產(chǎn)生單態(tài)氧、氧自由基等氧活性物質(zhì)以殺傷病變細(xì)胞，從而達(dá)到治療目的。因此，光敏劑、光源、氧是光動(dòng)力治療的三大要素。 二、ALA配制和用量 我國(guó)批準(zhǔn)上市的ALA藥物是一種散劑，臨床給藥時(shí)可根據(jù)所需，分別用偏酸性的注射用水、基質(zhì)霜、熱敏凝膠配制成一定濃度的溶液、乳膏、凝膠三種不同劑型外敷給藥。若采用ALA溶液、凝膠外敷于特殊部位如腔道內(nèi)、外生殖器時(shí)可將其浸潤(rùn)于棉球或紗布上一次性給藥，必要時(shí)也可多次給藥。配制后的ALA穩(wěn)定性較差，故臨床應(yīng)用時(shí)需新鮮配制，保存時(shí)間不宜超過4 h。臨床給藥時(shí)，除藥物濃度外，ALA用量也是一項(xiàng)重要指標(biāo)［5］，如以20% ALA乳膏為例，118 mg外用鹽酸氨酮戊酸散溶解于0.2 ml注射用水后加入0.27 g基質(zhì)乳膏可用于直徑2 cm范圍的圓形病變，臨床根據(jù)病變實(shí)際面積按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行等比例換算。 三、光源選擇 用于ALA-PDT的光源主要有藍(lán)光（波長(zhǎng)410 nm左右）和紅光（波長(zhǎng)630 ～ 635 nm）。常用的光源發(fā)射器有半導(dǎo)體激光器、氦氖激光器、發(fā)光二極管（LED）光源等。腔道內(nèi)病變推薦采用帶有光纖的半導(dǎo)體激光、氦氖激光器或特制用于腔道的LED光源；對(duì)于體表多發(fā)、面積廣泛的病變推薦采用照射光斑大的LED光源。 四、照光參數(shù) 臨床應(yīng)用時(shí)，必須統(tǒng)一照光參數(shù)。能量密度、功率密度、照光時(shí)間是照光的三大參數(shù)，三者之間的換算公式如下：照光時(shí)間（s） = 能量密度（J/cm2）/功率密度（W/cm2）。照光時(shí)間和功率密度是臨床應(yīng)用時(shí)可供調(diào)節(jié)的兩個(gè)照光參數(shù)。照光時(shí)間越長(zhǎng)、功率密度越大，即能量密度越大，ALA-PDT療效越好，不良反應(yīng)也越重。 五、臨床應(yīng)用 ALA-PDT臨床應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)詢問病史，以下情況禁用：①對(duì)紅光、藍(lán)光過敏；②卟啉癥患者或已知對(duì)卟啉過敏；③已知對(duì)局部用ALA溶液、乳膏、凝膠中任何一種成分過敏。以下情況慎用：①正在服用光敏性藥物；②患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等有光敏癥狀的疾病。 近年，ALA-PDT的臨床應(yīng)用越來越廣泛，可治療皮膚腫瘤、感染性皮膚病、炎癥性皮膚疾病等，如CA、AK、BCC、鮑恩病、痤瘡等，分別敘述如下。 （一）CA：CA是目前我國(guó)ALA-PDT治療的適應(yīng)證，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［6］。 1. 腔道內(nèi)CA：主要包括尿道、陰道、子宮頸、肛管CA，ALA-PDT治療腔道內(nèi)CA。優(yōu)勢(shì)在于對(duì)病灶周圍組織損傷小，避免了其他傳統(tǒng)物理療法可能導(dǎo)致的腔道穿孔、瘢痕和狹窄等副作用，且能治療傳統(tǒng)方法不易達(dá)到的腔道深部病灶，對(duì)亞臨床病灶和HPV潛伏感染有效，故復(fù)發(fā)率低［2］?？勺鳛榍坏纼?nèi)CA的一線治療方法清除腔道內(nèi)病灶。 推薦方案：①采用腔鏡（尿道鏡、陰道鏡、肛門鏡等）結(jié)合醋酸白試驗(yàn)以明確診斷，對(duì)病灶進(jìn)行定位；②將10％ ～ 20％ ALA溶液或凝膠外敷于病灶表面及其周邊1 cm范圍內(nèi)。腔道口避光封包3 h［7］；③敷藥結(jié)束后采用紅光照射（100 ～ 150 J/cm2，60 ～ 100 mW/cm2），重點(diǎn)照射疣體部位；④治療后1周復(fù)診，病灶未完全消退則可重復(fù)治療；若3次治療后皮疹消退 < 50%［2］，建議換用其他治療方法。 治療要點(diǎn)：尿道CA：①治療前進(jìn)行宣教，避免因心理緊張出現(xiàn)排尿困難，對(duì)于老年女性患者還要特別注意治療后發(fā)生急性尿潴留；②敷藥前囑患者少飲水，排空尿液；③推薦630 ～ 635 nm半導(dǎo)體激光器和柱狀彌散光纖；④治療后多飲水，定期排尿，預(yù)防尿道粘連、感染。宮頸CA：①治療前需要清除宮頸表面黏液；②有條件的醫(yī)院照光時(shí)可用帶有宮頸帽的光纖。肛管CA：①ALA-PDT治療后注意保持大便通暢，預(yù)防肛裂和感染；②患者合并痔瘡時(shí)，治療后有可能會(huì)導(dǎo)致痔瘡加重、出血，必要時(shí)外科處理。 2. 外生殖器及肛周CA：ALA-PDT治療外生殖器CA的優(yōu)勢(shì)在于創(chuàng)傷性小，由于敷藥面積和照光面積大可達(dá)到“面清除”效果，可清除亞臨床病灶和HPV潛伏感染細(xì)胞，復(fù)發(fā)率低［8-9］。對(duì)于特殊部位（如男性陰莖冠狀溝、女性大小陰唇等）地毯狀的、或多發(fā)的疣體可直接予ALA-PDT治療清除疣體、亞臨床病灶和潛伏感染的細(xì)胞。對(duì)于直徑 > 0.5 cm或角化增厚型的疣體推薦先予其他物理方法快速清除肉眼可見疣體后再予ALA-PDT治療［10］。 推薦方案：①清潔病灶后，將10％ ～ 20% ALA溶液或乳膏外敷于病變表面及其周邊至少1 cm范圍內(nèi)，避光封包3 ～ 6 h；②其余治療方案同腔道內(nèi)CA。 （二）AK：AK治療的關(guān)鍵是早診斷、早治療，以預(yù)防惡變和轉(zhuǎn)移，由于AK好發(fā)于頭面部等暴露部位，去除皮損的同時(shí)還需要兼顧美容效果。ALA-PDT可作為AK的治療方法之一，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［4］。尤其適用于頭面部、多發(fā)性或大面積AK皮損的治療［11］。 推薦方案：①對(duì)于較肥厚的AK，治療前需要對(duì)皮損進(jìn)行預(yù)處理以破壞皮膚屏障并增加ALA的滲透和吸收，有利于更多ALA轉(zhuǎn)化成PpIX。推薦選擇以下方法進(jìn)行預(yù)處理：微針、點(diǎn)陣激光、膠布反復(fù)粘貼、刮勺刮除；②新鮮配制10％ ～ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮損及其周邊1 cm范圍，避光封包3 ～ 6 h；③采用紅光照射（100 ～ 150 J/cm2，60 ～ 120 mW/cm2）。對(duì)于區(qū)域性多發(fā)病變推薦LED光源照光；④每1 ~ 2周治療1次。如果1次治療后皮損未完全消退，可重復(fù)治療。共計(jì)治療次數(shù)不超過6次。 （三）BCC：ALA-PDT可作為淺表型BCC及侵襲不深（< 2 mm）的結(jié)節(jié)型BCC的臨床治療方法［11］，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［4］。其他類型BCC建議首先手術(shù)治療，特殊部位BCC、無法耐受手術(shù)或?qū)γ廊菀蟾叩腂CC患者也可嘗試使用ALA-PDT。 推薦方案：①治療前需清潔腫瘤表面的污垢、痂皮，然后對(duì)皮損進(jìn)行預(yù)處理，以破壞腫瘤表面增加ALA的滲透性。推薦預(yù)處理方法同AK；②新鮮配制10％ ～ 20% ALA乳膏或溶液敷于皮損及其周邊1 cm范圍，避光封包3 ～ 6 h；③采用紅光照射（100 ～ 200 J/cm2，60 ～ 150 mW/cm2）；④每1 ~ 2周治療1次。如果2次治療后2周皮損無改善，建議選擇其他有效治療方法。若皮損有改善但未完全消退，可重復(fù)治療。共計(jì)治療次數(shù)不超過6次。 （四）鮑恩病：ALA-PDT治療鮑恩病主要用于不能耐受手術(shù)、或因特殊部位手術(shù)切除后影響美觀和功能等原因不愿手術(shù)，并愿意承擔(dān)保守治療相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的患者［11］，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［4］。治療前需多點(diǎn)病理活檢明確診斷，排除侵襲性皮膚鱗狀細(xì)胞癌，并進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查排除轉(zhuǎn)移的可能，若為侵襲性鱗狀細(xì)胞癌或已發(fā)生轉(zhuǎn)移則建議手術(shù)治療。 推薦方案：同ALA-PDT治療BCC推薦方案。 （五）痤瘡：ALA-PDT適用于中重度痤瘡（Pillsbury分類為Ⅲ ～ Ⅳ度）的治療，尤其適用于其他治療方法效果不佳、不能耐受系統(tǒng)抗生素和維A酸類藥物者［12-13］，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)Ⅰ級(jí)［6］。 ALA-PDT治療痤瘡尚缺乏統(tǒng)一的治療參數(shù)，推薦采用以下方案［14］：①新鮮配制5％ ALA乳膏、溶液或凝膠，清潔皮膚后將其敷于皮損處，避光封包1 ～ 3 h；②推薦采用LED光源紅光對(duì)皮損處進(jìn)行整體照光（30 ～ 126 J/cm2，40 ～ 120 mW/cm2）；③如果治療后皮損未明顯改善，可重復(fù)治療。共計(jì)治療次數(shù)不超過4次。根據(jù)治療后反應(yīng)確定兩次之間的間隔時(shí)間，一般為1 ～ 2周，在前次治療反應(yīng)基本消退后進(jìn)行下次治療；④病灶明顯改善后可改為局部外用藥繼續(xù)鞏固治療。 痤瘡治療的注意事項(xiàng)：①治療前注意宣教，告知患者ALA-PDT治療痤瘡原理、治療過程、可能出現(xiàn)的主要不良反應(yīng)（如疼痛，治療后紅腫、滲出、結(jié)痂、色素沉著、脫屑、干燥等）；②ALA-PDT與其他治療方法一樣可能在治療后出現(xiàn)反應(yīng)性痤瘡，主要出現(xiàn)在首次治療后，隨著病情改善逐次減輕；③在治療中重度痤瘡時(shí)，推薦“首次短時(shí)間、低能量，之后逐漸遞增”的治療原則［13］，即首次敷藥時(shí)間1.5 h，能量密度36 ～ 50 J/cm2，根據(jù)治療后的療效及不良反應(yīng)調(diào)整治療參數(shù)。敷藥時(shí)間和能量密度逐漸遞增，推薦敷藥時(shí)間最長(zhǎng)不超過3 h，能量密度不高于126 J/cm2；④治療后加強(qiáng)保濕、防曬有利于減少不良反應(yīng)、促進(jìn)皮膚屏障修復(fù)；⑤雖然ALA-PDT對(duì)于Ⅱ度痤瘡的炎性皮疹也有療效，但是考慮到治療成本及不良反應(yīng)，目前并不推薦該療法用于治療Ⅱ度痤瘡。 （六）ALA-PDT潛在的臨床應(yīng)用：除上述提及的疾病外，已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道ALA-PDT治療鮑恩樣丘疹病、尋常疣、扁平疣、角化棘皮瘤、增殖性紅斑、早期淺表的鱗狀細(xì)胞癌、Paget病、頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎、化膿性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔蘚、硬化性苔蘚、皮膚光老化、光線性唇炎、真菌性皮膚病等也有一定療效［6］?？紤]到，ALA-PDT與手術(shù)相比一次治療不夠徹底，經(jīng)常需要多次治療，與外用藥物及其他傳統(tǒng)物理治療方法相比費(fèi)用較高，所以，以上疾病在傳統(tǒng)治療方法療效不佳或者實(shí)施困難的情況下，可嘗試ALA-PDT治療。 六、常見不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)措施 1. 治療中疼痛是ALA-PDT的主要不良反應(yīng)，可給予局部冷噴、風(fēng)扇降溫、間斷照光、局部注射利多卡因或外用利多卡因噴霧劑緩解疼痛，同時(shí)囑患者放松、不必緊張，必要時(shí)治療前可服用止痛藥，盡量避免因?yàn)樘弁炊苿?dòng)照光部位或減小所需的照光劑量。 2. 治療后可能出現(xiàn)紅腫、滲出、結(jié)痂、脫屑、干燥以及輕中度燒灼感。為緩解這些癥狀，治療后治療部位可予冰袋冰敷，潤(rùn)膚霜外涂。 3. 面部等曝光部位治療結(jié)束后若再次受到光照，可能出現(xiàn)光敏反應(yīng)，加重光動(dòng)力的不良反應(yīng)。治療結(jié)束后建議患者立即清潔治療部位，所有曝光皮膚均涂抹防曬霜，回家途中戴帽。48 h內(nèi)減少室外活動(dòng)，避免直接強(qiáng)光下暴曬，在室內(nèi)也需避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于各種室內(nèi)光源，如電視、電腦顯示屏、照明設(shè)備等。 七、療效評(píng)估 ALA-PDT治療前后應(yīng)定期評(píng)估，每次評(píng)估都需要拍攝照片作為客觀的評(píng)判依據(jù)，并與患者溝通療效，使其對(duì)療效有合理的期望、正確的判斷。部分疾病治療結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行隨訪，CA等HPV相關(guān)性疾病建議隨訪6個(gè)月，AK、BCC、鮑恩病等皮膚腫瘤至少隨訪1年。

【作者簡(jiǎn)介】劉渡舟(1917～)，遼寧營(yíng)口縣人。畢生致力于《傷寒論》的教學(xué)和研究，成績(jī)卓著。主要著作有《傷寒論通俗講座》、《傷寒論選讀》、《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣白話解》等j此外，還主編過壘國(guó)試用中醫(yī)教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》等?，F(xiàn)任北京中醫(yī)學(xué)院古典醫(yī)著教研室主任、中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)理事、中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)中醫(yī)理論整理研究委員會(huì)常務(wù)蠶員等職。 在舊社會(huì)，師帶徒的方法因人而異，大致有兩種形式： 第一種，老師采用淺顯的讀物，如《湯頭歌》、《藥性賦》、《瀕湖脈學(xué)》、《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》等教材，向?qū)W生進(jìn)行講授，并要求記誦。 據(jù)我了解，凡是用這種教材的老師們，兒乎都有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是偏重傳授自己的經(jīng)驗(yàn)為主，而對(duì)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等經(jīng)典著作的講授，則重視不夠。因此，他們培養(yǎng)出來的學(xué)生，往往是側(cè)重于臨瞇，而忽于理論方面的研究。 第二利-，與以上正好相反，老師在啟蒙教學(xué)階段，就以四部經(jīng)典著作開始。他們的主張，和《千金方·大醫(yī)習(xí)業(yè)第一》的精神遙相呼應(yīng)。所以，他們培養(yǎng)出來的學(xué)生，一般地講，理論水平較高，而且基礎(chǔ)也打得牢固，有發(fā)展的潛力，故被歷代醫(yī)家所擁護(hù)。 清代的醫(yī)學(xué)大師徐靈胎，在《慎疾芻言》一文中指出："一切道術(shù)，必有本源，未有目不略漢唐以前之書，徒記時(shí)尚之藥數(shù)種，而可為醫(yī)者。"他說的漢唐以前之書，指的是《內(nèi)》、《難》等經(jīng)典著作?？梢?，徐氏也主張先學(xué)經(jīng)典著作為學(xué)醫(yī)的根本。 我是怎樣學(xué)起中醫(yī)來的呢?因?yàn)槲殷w弱多病，經(jīng)常延醫(yī)服藥，而接近了中醫(yī)，并以此因緣加入了中醫(yī)隊(duì)伍。我的學(xué)醫(yī)老師，在營(yíng)口行醫(yī)為主，他收了三個(gè)徒弟，我的年紀(jì)為最小。當(dāng)時(shí)我學(xué)的中醫(yī)課程，現(xiàn)在回憶起來，大體上分為中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床治療兩個(gè)階段，共花費(fèi)了六年的時(shí)間。 在理論基礎(chǔ)階段，學(xué)了張、馬合著的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《本草三家注》以及《注解傷寒論》和《金匱心典》等著作。 由于我曾讀過幾年私墊，古文有點(diǎn)基礎(chǔ)，所阻，文字方面的困難不大。但對(duì)老師所講的醫(yī)理方面，就存在很大的難題。記得有一次老師講《素問·陰陽應(yīng)象大論》中的"東方生風(fēng)，風(fēng)生木。木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心……"的內(nèi)容時(shí)，盡管老師講得眉飛色舞，而我卻象騰云駕霧一樣了。對(duì)中醫(yī)理論基礎(chǔ)，我學(xué)了整整三年。雖然對(duì)一些問題還有些艨眥，但把一些經(jīng)典著作系統(tǒng)地學(xué)了一遍，這就對(duì)進(jìn)一步學(xué)習(xí)中醫(yī)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也算是很大的收獲。， 學(xué)列第四年，老師為我講授了《醫(yī)宗金鑒》中的臨床課程，如"雜病心法要訣"、"婦科心法要訣"和"幼科心法要訣"等。由于這些內(nèi)容是用歌訣格式編寫的，因之老師要求一邊學(xué)一邊背，直到背得滾瓜爛熟時(shí)為止。背書對(duì)我來說雖不陌生，但它很壓人，來不得半點(diǎn)虛假，必須每天早起晚睡付卅辛勤勞動(dòng)。 關(guān)于背書的問題，歷來也有爭(zhēng)論。。我的意見，傾向于應(yīng)該背點(diǎn)書的。"醫(yī)宗金鑒·凡例》中說："醫(yī)者書不熟則理不明，理不明則識(shí)不清，臨征游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。"豈指出"背。是為了書熟，書熟是為了理明，理明是為了識(shí)清，識(shí)清是為了臨床辨證。由此可見，《金鑒》所寫的大量歌訣體裁，是為了人們的背誦和記憶，這也就勿怪其然了。 然而，中醫(yī)的書浩如煙海，誰也不能～皆讀。困 此，就有地區(qū)之所尚，或因師傳之所異，而不能不有所選擇。例如，南方的醫(yī)家則多宗孟河派的費(fèi)、馬之學(xué)，而東北三省，則多把《醫(yī)宗金鑒》奉為圭柬。 《醫(yī)宗金鑒》這部書，原為清·乾隆太醫(yī)院右院半Ⅱ吳謙的未成之著，后被政府發(fā)展，認(rèn)為可以作國(guó)家的醫(yī)典，仍指令吳謙、劉裕鐸本昔'酌古以準(zhǔn)今，芟繁而摘要"的宗旨，存原書的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了認(rèn)真的修驍。大約又過了兩年，于公元一I=四二年方始告竣。 金書共為九t卷，計(jì)分十一個(gè)科目。它與唐代的"新修小草》，宋代的"和荊局方》可以互相媲美而并駕齊驅(qū)。 徐靈胎評(píng)價(jià)此=玨有"源木《靈》，《素》，推崇《傷寒淪》、《金匱要略》以為宗旨，后乃障采眾論，嚴(yán)其去取，不尚新奇，全無偏執(zhí)"的美譽(yù)，也就i兌明了這部書的成就是非凡的。它不僅在東北三省發(fā)生影響，而且遠(yuǎn)及全國(guó)和東南亞各地。 在老師的指示下，我買了一部"醫(yī)宗金鑒》。通過自己的學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其巾的《¨證傷寒論注≯搜集了諸家之氐，參以己意，說理明暢，使人讀之發(fā)生興趣。 于足，我如饑似渴地埋片于《傷寒論》的學(xué)習(xí)。從這開始，方由被動(dòng)的學(xué)習(xí)，變?yōu)橹鲃?dòng)的學(xué)習(xí)，麗向自學(xué)邁出了新的一步?，F(xiàn)在談淡自學(xué)的問題。自學(xué)娃每一位科學(xué)工作者的必由之路。因?yàn)槲覀儾荒芨蠋熞惠呌冢瑖u該走自己的奮斗之路。 但是，自學(xué)必須講求方法，必須有一個(gè)切實(shí)可行的計(jì)劃，必要時(shí)還得有人指點(diǎn)一二。 自學(xué)也需要條件，主要的要有時(shí)間保證，要爭(zhēng)分奪秒，愛惜光陰，要有必要的工具書和參考書，如果有上圖書館的條件，那就再理想不過了。 自學(xué)也有三忌。一忌?。褐缸詫W(xué)之人，心不專一，不能深入書中，只是浮光掠影地瀏覽一下，當(dāng)然這種學(xué)習(xí)是沒有什么結(jié)果可言；二忌亂：指自學(xué)之人，沒有一個(gè)完整的學(xué)習(xí)計(jì)劃和步驟，一會(huì)兒看這本書，一會(huì)兒又看另一本書，好象蜻蜓點(diǎn)水，這種雜亂無章，沒有系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，也必然學(xué)無所成；三忌畏難：指自學(xué)之人，在自學(xué)過程中，有的內(nèi)容看不進(jìn)去，發(fā)生了困難。殊不知，凡是自己看不懂的地方，也正是知識(shí)貧乏的具體反映。如果不以釘子的精神向難處深鉆以求解決，反而畏難自棄，必然柱費(fèi)一番心機(jī)，半途而廢。記得古人鞭策人們學(xué)習(xí)，說出許多的格言和警句，如什么"石杵磨繡針，功到自然成"啦，"精神一到，鐵石為開"呻j，"不經(jīng)一番寒徹骨，焉得梅花撲鼻香"啦，部說明了一個(gè)真理，那就是只有堅(jiān)持學(xué)習(xí)而不鼴難的人，才能取得最后的勝利。 術(shù)著這種精神，我刻苦自勵(lì)，寒暑不輟地學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)。我閱讀了很多的醫(yī)學(xué)名著，如金、元四家和清代的傷寒注家和溫病學(xué)家以及明、清其他有代表性的作品，使我眼界大開?學(xué)識(shí)隨之不斷提高。 在這里，我再談?wù)剬W(xué)與用的關(guān)系。學(xué)中醫(yī)理論，日的是指導(dǎo)臨床去解決防病和治病的問題。困此，在學(xué)習(xí)中就貫穿一個(gè)理論與實(shí)踐統(tǒng)一的問題。清人陳修同為什么主張白天看病、夜晚讀書呢?不過是強(qiáng)調(diào)學(xué)以致用、學(xué)用結(jié)合罷了。我很喜歡《三國(guó)演義》舌戰(zhàn)群儒時(shí)孔明對(duì)東吳謀士程德樞所講的一段話，他說："若夫小人之播，惟務(wù)雕蟲，專工翰墨；青春作賦，皓發(fā)窮經(jīng)；筆下雖有千言，胸中實(shí)無一策。……雖日賦萬言，亦何取哉?"孔明在這里嘲笑了那些讀書雖多，而不成其經(jīng)濟(jì)學(xué)問，盡管終日吟詠，而于事實(shí)無所補(bǔ)的人。學(xué)習(xí)中醫(yī)也最忌紙上淡兵。應(yīng)該看到，不論任何一家名著，也都有一分為二的問胚，也都有待于在實(shí)踐中檢驗(yàn)和在實(shí)踐中發(fā)展的問題。如果離開實(shí)踐，就很有可能造成盲目的崇拜，或者粗暴地加阻否定。對(duì)這種學(xué)風(fēng)，我們是堅(jiān)決反對(duì)的。 以《傷寒論》來說，它是一部公認(rèn)的經(jīng)典巨著，是中醫(yī)臨床的指南。但由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，臨床資料的大量總結(jié)，我們發(fā)現(xiàn)它在敘征方面有的則過于省略。例如，五個(gè)瀉心湯的"心下痞"是以無痛為主，但從臨床上來看，痛的與不痛的兩種情況皆有。這是事實(shí)，用不營(yíng)大驚小怪。 另外，心下痞，還可出現(xiàn)心下隆起一包，形如雞卯太小，按之則杏然面消，抬手則又隨之雨起。這個(gè)包起伏不定，中實(shí)無物，不過氣的凝聚或消散。所以，也管它叫"心下痞"，而不能另叫其他的病名。關(guān)于這個(gè)特殊的心下痞癥候，也沒能寫進(jìn)書中。 我認(rèn)為通過臨床實(shí)踐去驗(yàn)證理論的是非，是一個(gè)可行的辦法。為此，我想把《傷寒論》存在爭(zhēng)論的兩個(gè)問題提出來討論一下： 一個(gè)是六經(jīng)的實(shí)質(zhì)墻否與經(jīng)絡(luò)有關(guān)，一個(gè)是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，是去佳還是去芍。這兩個(gè)問題向來爭(zhēng)論不休，莫衷一是。究其原因，多是從理論上進(jìn)行了辯滄，而在臨床實(shí)踐上則很少有人加以說明。為此，應(yīng)把理論和實(shí)踐結(jié)合起來進(jìn)行討論，以求得到問題的解決。 (一)穴經(jīng)與經(jīng)紹是否有關(guān)有一年，我在天津漢拈農(nóng)場(chǎng)巡診至北泊的一戶農(nóng)民家中，恰巧這家一個(gè)十五歲的男孩發(fā)燒而且頭痛。試其體溫3g．6。c，切其脈浮，舌苔則薄白而潤(rùn)。乃直告其父：你的孩子患的是風(fēng)寒外感，吃一服發(fā)汗的藥就會(huì)好的。其父說村中無藥，耍中藥須到總場(chǎng)。惟時(shí)已午后，且交通不便，只有俟于明日。他又說："先生為何不用針灸治療，而何必用藥?"他不知道我對(duì)針灸并非所長(zhǎng)，姑應(yīng)其請(qǐng)，以慰其心。于是，為針大椎、風(fēng)池、風(fēng)府等穴，而實(shí)未料定能效，然令人驚奇的是針后患兒竟也了逢汗，熱退身涼而病愈。 我本不是針灸醫(yī)生，因?yàn)榈睫r(nóng)村，診箱內(nèi)備有一 套躍針，以為偶爾之需。至于我的配方選穴，是遵照《傷寒論》的"先刺風(fēng)池、風(fēng)府"和"當(dāng)刺大椎第一問"的精神進(jìn)行的。 通過針灸發(fā)汗解裘的市實(shí)告訴了我，太陽q經(jīng)絡(luò)的戔系是多么的密切!再重溫足太陽晴眥經(jīng)絡(luò)嘀下項(xiàng)，行于腰脊和"太陽、三陽也，其脈連風(fēng)府，故為諸陽主氣"的一句話，是悅得多么中肯。 循經(jīng)取穴的方法，經(jīng)在前而穴在后，所以有穴必百經(jīng)堵的存在。太陽主表的關(guān)鍵，在于它的經(jīng)絡(luò)行于背后而連于風(fēng)府，故為諸附主氣。以此推論，剛經(jīng)府相連以及膀胱為水府，津液藏焉，氣化則能出，故有"三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)"，氣津皆行于表的說法。由此可見，太陽，實(shí)際上是膀胱與經(jīng)絡(luò)的概括，并不是一個(gè)空洞的名稱。這就是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論。否!i!IJ，那就違背了中醫(yī)的理論，而實(shí)為中醫(yī)之所不取。 (二)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的爭(zhēng)議《傷寒論》第28條的桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為去桎是去芍之跌。從此，遵其說者火有人在，形成了去桂和去芍的兩種觀點(diǎn)而糾纏不清。我想通過以下兩個(gè)病例，證實(shí)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯確實(shí)無誤，使這個(gè)問題得到澄清。 1．陳修同在清·嘉慶戊辰年問，曾治吏部謝芝田先生令親的病。癥狀是頭項(xiàng)強(qiáng)痛，身體不適，心下發(fā)滿。『n3其小便則稱不利。曾吃過發(fā)汗解表藥，但并不出汗，反增加了煩熱。 切其脈洪數(shù)。陳疑此證頗似太陽、陽明兩經(jīng)合病。然諦思良久，始恍然而悟，知此病前在太陽無形之氣分，今在太陽育形之水分。治法，但使有形之太陽小便一利，使水邪去而氣達(dá)，則外證自解，而所有諸證亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，目硅一劑而瘥。 2．我校已故老中醫(yī)陳慎吾，生前曾治一祗熱不退的患者，經(jīng)他人多方治療，麗終鮮實(shí)效。切其脈弦，視其舌水，問其小便則稱不利。 陳老辨此證為水邪內(nèi)蓄、外祁陽氣、不得宣達(dá)的發(fā)熱證，與《傷寒論》28條的意義基本相同。乃疏桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，三劑小便暢利，發(fā)熱隨之而愈。 通過這兩個(gè)治例，完全可以證實(shí)六經(jīng)和經(jīng)絡(luò)臟腑有關(guān)，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯也是沒有錯(cuò)誤之可言。 趁此機(jī)會(huì)k我想順便淡談如何學(xué)習(xí)《傷寒論》的問題。 學(xué)習(xí)《傷寒論》應(yīng)先打好一定基礎(chǔ)，其中包括學(xué)好《內(nèi)經(jīng)》中的陰陽辨證思想和方法，以及學(xué)好臟腑經(jīng)絡(luò)的生理病理知識(shí)。同時(shí)把《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》和陳修園的《長(zhǎng)沙方歌括》學(xué)蔭吃透，并要背誦如流，牢記不忘。這是第一步。' 在這個(gè)基礎(chǔ)上，再看白文(指不帶注解的原文)。《傷寒論B原文，是以條文形式寫戰(zhàn)。據(jù)趙開美復(fù)劉的宋水《傷寒論》有398條之多?！秱摗芳热挥脳l文表達(dá)辨bE論冶的思想方法，因此，學(xué)習(xí)《傷寒論》就有一個(gè)理解條文和條文之間相互關(guān)系的意義而為基本要求。 應(yīng)該看到，《傷寒論》398條是一個(gè)完整的有機(jī)體，在條文之間，無論或顯或脖，或前或后，彼此之間部是有機(jī)的聯(lián)系著。 作者在寫法上，充分運(yùn)甩了虛實(shí)反正、含蓄吐納、參證互明，賓主假借的文法和布局，從而把辨證論治的方法表達(dá)無余。 由此可見，學(xué)習(xí)《傷寒論》先要領(lǐng)會(huì)條文和條文排列組合的意義，要在每一內(nèi)容中，看出作者組文布局的精神，要從條文之中悟出條文以外的爾兩，要與作者的思想相共鳴。這樣，才能體會(huì)出書中的真實(shí)意義。 白文最少看它四五遍，并對(duì)其中的六經(jīng)提綱和一百一十三方的適直證都熟背牢記方有妙用。在這一階段，可能感到枯燥無味，那也無關(guān)緊要，只要堅(jiān)恃下來就是勝利，這是第二步。 在熟讀白文的基礎(chǔ)上，然后就可以看注了?！秱摗返淖⒓也幌聰?shù)百之多，看哪一家為好呢?在認(rèn)識(shí)上也不一樣。我以先看成無己的《注解傷寒論》為好。因?yàn)槌勺⒌膬?yōu)點(diǎn)是在學(xué)術(shù)上不編不倚，以經(jīng)解論，最為詳明，說理比較中肯。成氏寫的還有《傷寒明理論》和"方解》兩種書，同《注解傷寒論>)鼎足而立，缺一不可。所以，在看成注之前，這兩種著作也應(yīng)認(rèn)真地看一看，才能對(duì)它選寫的五十個(gè)癥侯，在定體、分形、析j正、辨非等環(huán)節(jié)上育所認(rèn)識(shí)，以加強(qiáng)辨證論治的方法和運(yùn)用。 成氏三書讀完后，可以看看徐大椿的《傷寒論類方》、柯韻伯的《傷寒來蘇集》、尤在滏的《傷寒貫珠集》。 以上的三位注家，在傷寒學(xué)中影響很深。他們的注解，或以方歸類，或以證歸類，或以法歸類，角度不同，而殊途同歸，可以開拓思路，實(shí)有破迷解惑的作用。 柯注的優(yōu)點(diǎn)，從原則上講，他指出了《傷寒淪》不專為傷寒一病而沒，而六經(jīng)辨證實(shí)能統(tǒng)攝百病。．他的話卓識(shí)灼見，而能jj仲景的思想相共鳴。他的不足之地，誤把經(jīng)絡(luò)解為經(jīng)略J又別開生面將《傷寒論》的太陽膀胱經(jīng)當(dāng)作心陽來論，未免牽強(qiáng)附會(huì)，有失仲景之旨。 尤注的魄力似遜于柯，在文字方面也不及柯氏的筆墨縱橫淋漓盡致。然而，尤氏得馬元一先生的真?zhèn)?，?gòu)思精辟，言簡(jiǎn)而眩j對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血榮衛(wèi)之理與正邪變化之機(jī)，上逮《內(nèi)》、《難》，下歷百家，而極見功夫。他比柯氏更為扎實(shí)，惜乎人之不識(shí)也。 此外，如方有執(zhí)的《傷寒論條辯》、錢璜的《傷寒淵源集》，皆是知名之醬，亦可加以涉覽。 以上幾個(gè)專著讀后，可以再看一點(diǎn)綜合性的作'^，其中應(yīng)以日人月lI波元筒著的《傷寒論輯義》為理想。這是第三步。 通過卜述的三個(gè)步驟，而又能堅(jiān)持到底，對(duì)《傷寒論》這部經(jīng)典著作也就可阻蛻學(xué)的差不多了。 我講"傷寒論》已有二十多年的歷史了，但現(xiàn)在箭起課米，還有可學(xué)的東西，還可筮現(xiàn)自己在認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，可見這本書的深度和廣度是難以蠡測(cè)的。為此，對(duì)于讀這率書的人來說，研不可淺嘗輒止，亦不可略有所獲，便沾沾自喜而停頓不前。 歸納一下我以上所講的內(nèi)容：那就是學(xué)中醫(yī)先從學(xué)習(xí)經(jīng)典著作入手，不要怕難，要有一點(diǎn)精神；二是對(duì)于中醫(yī)學(xué)的原文和湯頭、藥性及歌訣，既要明其義而又要背其文。不背一點(diǎn)書，是沒有工夫可言的j三是變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，從被動(dòng)學(xué)習(xí)中解放出來，自學(xué)不是權(quán)宜之計(jì)，而是要一生奉行；四是要樹立學(xué)用結(jié)臺(tái)、學(xué)以致用的優(yōu)起學(xué)風(fēng)。這對(duì)中醫(yī)來說更為重要。

傳說華佗給一黃癆病人治病，苦無良藥，無法治愈。過了一段時(shí)間，華佗發(fā)現(xiàn)病人突然好了，急忙問他吃了什么藥？他說吃了一種綠茵茵的野草。華佗一看是青蒿，便到地里采集了一些，給其他黃癆病人試服，但試了幾次，均無效果。華佗又去問已痊愈的病人吃的是幾月的蒿子，他說三月里的。華佗醒悟到，春三月陽氣上升，百草發(fā)芽，也許三月蒿子有藥力。第二年春天，華佗又采集了許多三月間的青蒿，給黃癆病人們服用，果然吃一個(gè)好一個(gè)，但過了三月青蒿卻又沒有功效了。為摸清青蒿的藥性，第三年，華佗又把根、莖、葉進(jìn)行分類試驗(yàn)。臨床實(shí)踐證明，只有幼嫩的莖葉可以入藥治病，并取名“茵陳”。這就是“華佗三試青蒿草“的傳說。他還編歌供后人借鑒：“三月茵陳四月蒿，傳于后人切記牢。三月茵陳治黃癆，四月青蒿當(dāng)柴燒?！?