乳腺科

BI-RADS是一種評估乳腺病變程度的一種分類法，目的是使不同的醫(yī)生看到影像報告的時候有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)可循。BI-RADS分為0~6類，一般來說類別越高，代表乳腺病變惡性的可能性越大。

原創(chuàng) 若初健康 本文大綱 1、影響內(nèi)分泌治療選擇的因素有哪些？ 2、絕經(jīng)后患者，可以用他莫昔芬（三苯氧胺）嗎？ 3、絕經(jīng)前患者，可以用法樂通（托瑞米芬）嗎？ 4、什么情況下，需要更換內(nèi)分泌藥物？ 5、內(nèi)分泌治療與化療、放療的先后順序？ 6、進口藥跟國產(chǎn)藥療效有區(qū)別嗎？ 7、內(nèi)分泌治療期間，可以服用中藥調(diào)理嗎 在診療工作中，我經(jīng)常遇到病人詢問：為什么她要用這個藥，為什么另外一個病人用另外一種藥物？哪種藥物更好？不能耐受副反應(yīng)是否可以換藥？......等等諸如此類的“用藥”困惑數(shù)不勝數(shù)。 在這篇文章中，我對幾個典型的“用藥”問題做出了解答，希望可以給到大家一些幫助。 01影響內(nèi)分泌治療選擇的相關(guān)因素有哪些？ 醫(yī)生在初始制定內(nèi)分泌治療方案時主要考慮兩方面的因素，一是絕經(jīng)狀態(tài)，二是復(fù)發(fā)風(fēng)險。 絕經(jīng)狀態(tài) 絕經(jīng)前、后的內(nèi)分泌治療使用藥物，是決然不同的，這是原則性規(guī)定。 比如說，絕經(jīng)前患者（注：使用了卵巢功能抑制劑的絕經(jīng)前患者，視同于絕經(jīng)后）只能使用SERMs（選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑selective estrogen receptor modulators）這一類的藥物：也就是大家常用的他莫昔芬（三苯氧胺）和法樂通（托瑞米芬）。 SERMs類藥物的原理是一種雌激素替代劑，和你體內(nèi)的雌激素是一種競爭關(guān)系。 也就是說吃了它，體內(nèi)需要雌激素的細(xì)胞接受到的都是它，而不是真正的雌激素，那些需要雌激素才能生長的癌細(xì)胞就失去了養(yǎng)料來源，從而起到抑制癌細(xì)胞的作用。 在療效和毒副反應(yīng)上，他莫昔芬和法樂通這兩種藥物非常相近，但并不完全相等。 有部分醫(yī)生做過研究，認(rèn)為法樂通這一類藥物它對于肝臟的功能損害可能會小一點，子宮內(nèi)膜增厚其實兩者沒有明顯區(qū)別。 但要注意的是，在用藥管理方面，每個醫(yī)生的經(jīng)驗是不一樣的，所以這個結(jié)論并不具有一般性，大家聽從自己主診醫(yī)生的建議才是最重要的。 而絕經(jīng)后患者可以使用的內(nèi)分泌藥物種類就比較寬泛，目前更多推薦使用AI（芳香化酶抑制劑，aromataseinhibitor）：目前常用的有來曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。 它們藥理類似，副作用表現(xiàn)也類似。 絕經(jīng)后患者的卵巢已經(jīng)不工作了，但研究發(fā)現(xiàn)，她們體內(nèi)仍然會有少量雌激素產(chǎn)生，原因就在于： 在一種叫芳香化酶的物質(zhì)的幫助下，人體會把脂肪、雄激素等物質(zhì)轉(zhuǎn)化為雌激素，因此芳香化酶抑制劑就是幫你阻斷這個轉(zhuǎn)化路徑，從而使得體內(nèi)的雌激素水平，能降至一個非常低的水平，使那些需要雌激素才得以生存的癌細(xì)胞找不到營養(yǎng)供給來源。 復(fù)發(fā)風(fēng)險 從復(fù)發(fā)風(fēng)險角度，內(nèi)分泌治療的用藥標(biāo)準(zhǔn)，也就是說患者病情究竟到什么程度，需要使用何種用藥方案，作為臨床醫(yī)生，我們會有一個參考指南——乳腺癌NCCN（美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò),National Comprehensive Cancer Network)指南，來指導(dǎo)我們臨床醫(yī)生。 （2014版） 也就是說，醫(yī)生給出的用藥意見，一定是基于指南標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合你自身實際情況后對你來說的最佳方案。所以，藥沒有絕對的哪種比哪種更好，只是看是否是適合你。 02 絕經(jīng)后可以用他莫昔芬（三苯氧胺）嗎？ 我經(jīng)常也會接收到這樣的詢問： 醫(yī)生，我都已經(jīng)絕經(jīng)了，為什么還要給我吃他莫昔芬呢？ 關(guān)于這個問題，其實需要考慮三個方面。 第一，你是否已經(jīng)絕經(jīng)，絕經(jīng)狀態(tài)是你自己覺得還是醫(yī)生的判斷？絕經(jīng)也有標(biāo)準(zhǔn)的，不是你說不來月經(jīng)就是絕經(jīng)了。卵巢的完全停止工作不是說停就停的，它有一個過程，醫(yī)學(xué)上稱做“圍絕經(jīng)期”。 在這個時候，月經(jīng)的表現(xiàn)是非常不規(guī)律的，但并不意味著體內(nèi)雌激素就不產(chǎn)生了。如果你處于這個階段，通常我們需要持續(xù)1-2年驗血，進行激素檢測進行判斷。 而上面藥理角度也講過了，AI這類藥物對卵巢還在工作的絕經(jīng)前患者來說是毫無意義的，達(dá)不到真正的抑制效果，反而還有副作用，它會造成內(nèi)分泌紊亂，甚至我看到個別病人長胡子的也有。 所以，對于絕經(jīng)前的病人，我們不推薦使用芳香化酶抑制劑，除非她有高危因素，在這種因素存在的情況下，我們會建議把卵巢功能抑制掉，比如使用諾雷德、抑那通這類卵巢功能抑制劑，讓她處于絕經(jīng)后的激素水平，再聯(lián)合用芳香化酶抑制劑，才是比較安全的措施。 第二，復(fù)發(fā)風(fēng)險。有一部分絕經(jīng)后的患者，因為本身風(fēng)險并不是很高，主要也是綜合后面會提到的第三點，毒副反應(yīng)，覺得沒有必要用到芳香化酶抑制劑，有的醫(yī)生也會處方「他莫昔芬」給她們。 第三，毒副反應(yīng)。絕經(jīng)后的病人用芳香化酶抑制劑，最大的毒副反應(yīng)就是骨質(zhì)疏松，有極個別的病人也會出現(xiàn)承重骨的骨折。由于絕經(jīng)后患者本身年齡就偏大，骨質(zhì)容易疏松。 如果有患者骨質(zhì)上已經(jīng)出現(xiàn)明顯問題：比如原來就有易骨折或股骨頭壞死等。我們也會讓病人使用像他莫昔芬或法樂通這一類的藥，這類藥除了有抗乳腺癌的作用外，對絕經(jīng)后的患者還有可以保護骨質(zhì)，可以一定程度上預(yù)防骨質(zhì)疏松。 所以說，用藥選擇一定是個體化的，并不全盤一致。 03 絕經(jīng)前可以用法樂通（托瑞米芬）嗎？ 從剛才藥理角度已經(jīng)說了，法樂通（托瑞米芬）和三苯氧胺（他莫昔芬）其實是一個分子結(jié)構(gòu)類似的藥物。 至于，說明書上提到的，法樂通這類藥物只能用于絕經(jīng)后，這是因為： 當(dāng)初法樂通（托瑞米芬）進入中國市場時，國家藥監(jiān)部門只是審批它用于絕經(jīng)后患者，因為確實絕經(jīng)后患者也可以使用這類藥物。 現(xiàn)在法樂通（托瑞米芬）進入中國已經(jīng)20年了，它已經(jīng)被臨床廣泛的應(yīng)用絕經(jīng)前患者，不過是產(chǎn)品說明書更改適應(yīng)癥需要走一些流程罷了。 實際上，臨床上很多有了新適應(yīng)癥的藥物，還來不及申請適應(yīng)癥，我們醫(yī)生已經(jīng)在用了。所以，說法樂通（托瑞米芬）這類藥物在絕經(jīng)前、絕經(jīng)后都是完全可以用的。 但是，像芳香化酶這一類藥絕對不能在絕經(jīng)前用，除非你把卵巢抑制掉。這是硬性規(guī)定，在藥物選擇上每個人不一樣，絕經(jīng)狀態(tài)可以說是一個決定性因素。 04 內(nèi)分泌藥物什么情況下需要更換？ 由于內(nèi)分泌治療時間比較長，耐受性是臨床上一個比較重要的考慮點。 如果說內(nèi)分泌治療只是像化療一樣，短暫半年之內(nèi)可以完成，那有的時候我們就讓病人停一停就是了。但是內(nèi)分泌治療時長現(xiàn)在五年是基本，有一些高危的患者要十年，甚至于更長時間，因此我們會考慮毒副反應(yīng)對生活的影響，調(diào)整治療方案。 關(guān)于內(nèi)分泌藥物的副作用，大家把藥物的說明書打開，里面林林總總寫了很大篇幅。其實里面許多內(nèi)容概括起來就是，人體在失去了雌激素的狀態(tài)下，出現(xiàn)的種種不良反應(yīng)，也就是我們所說的更年期綜合癥，這是最常見的。 除了更年期綜合癥之外，每個人的反應(yīng)不盡相同。有人的反應(yīng)比化療還嚴(yán)重，極個別甚至比化療更無法耐受。不過好在內(nèi)分泌藥物還可以選擇，如果出現(xiàn)了我們臨床上稱為三度或者四度的不良反應(yīng)，我覺得就有必要去更換了。 但有一點需要說明的是，每個人對感受的描述和醫(yī)生的客觀判斷是不一樣的。比如骨關(guān)節(jié)疼痛，我之前遇到一個病人，她把癥狀說得超乎尋常，但當(dāng)我跟她說： “ 那好，我們改化療?！? “不不不，化療我是吃不消的！” 但事實上，之前六個療程的化療，這個病人都很認(rèn)認(rèn)真真地做完了，她能夠忍耐住化療的反應(yīng)，卻不能耐受肌肉、骨頭的疼痛，我相信這個病人是夸張了。 在這種情況下，為了準(zhǔn)確了解不良反應(yīng)的程度，我們一般會給出一些更加客觀的衡量指標(biāo)： 比如是否影響吃飯，晚上睡覺怎么樣，做家務(wù)的時候痛不痛，痛一時還是整天都痛等等。 當(dāng)然，其實很多內(nèi)分泌藥物的不良反應(yīng)其實有一個身體逐步接受和適應(yīng)的過程，比如手指關(guān)節(jié)的晨僵、肌肉骨骼酸痛、潮熱等，隨著用藥時間的推進，慢慢會改善。 當(dāng)然有些副作用表現(xiàn)，比如三苯氧胺（他莫昔芬）類導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜增厚，芳香化酶抑制劑類導(dǎo)致的骨質(zhì)流失問題，是因為藥物原理導(dǎo)致的，只要服藥，就會出現(xiàn)此類問題。 因此我們是認(rèn)為，只要子宮內(nèi)膜的增厚在一個相對可控范圍內(nèi)，這種藥物導(dǎo)致的良性增生性病變，一般概率上來說癌變概率極低，而且對生活并不構(gòu)成實質(zhì)性影響，因此不必太過焦慮。 而骨質(zhì)疏松問題，可以通過日常補鈣和雙磷酸鹽類藥物的使用獲得改善。 所以，大家在后期的隨訪中，可以和醫(yī)生溝通一下用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓醫(yī)生幫你判斷下副作用的情況，到底是屬于可控還是不可控，是否需要進行用藥方案調(diào)整，讓大家藥吃得安心，生活質(zhì)量也能很好的保障。 05 內(nèi)分泌治療與化療、放療的先后順序？ 通俗的說，內(nèi)分泌治療其實就是一種內(nèi)分泌調(diào)理，起效不如化療那么快，它的主要作用是抑制雌激素，抑制腫瘤細(xì)胞的生長，起到讓腫瘤生長緩慢或者是休眠的效果 相比于化療這種直接殺滅腫瘤細(xì)胞的作用來說，內(nèi)分泌治療比較溫和。所以當(dāng)一個患者化療、內(nèi)分泌治療都要用的情況下，我們都會首先選擇化療。 為什么化療和內(nèi)分泌治療，不同時用呢？ 這個問題其實非常專業(yè)，主要是由于以下兩個原因 01 雙管齊下療效低 曾經(jīng)有過一些單中心的非常小樣本的研究，認(rèn)為內(nèi)分泌治療讓腫瘤細(xì)胞停止生長，但不是真正意義上的死亡，通過長時間的抑制達(dá)到治療的效果，而化療直接殺死細(xì)胞。如果這兩個治療雙管齊下，可能會導(dǎo)致某些腫瘤細(xì)胞進入休眠狀態(tài)，不活躍了，反而化療不容易殺死他。 02 分步治療最妥當(dāng) 也有一種觀點認(rèn)為，通過化療先把非?；钴S的細(xì)胞殺掉，然后把相對不活躍的細(xì)胞交給內(nèi)分泌治療，讓它休眠。 當(dāng)然，以上僅僅是兩種觀點，要證實還需更多臨床驗證。 我們的中心也在做關(guān)于化療和內(nèi)分泌治療聯(lián)合應(yīng)用的研究，發(fā)現(xiàn)：如果化療和內(nèi)分泌治療聯(lián)合，并沒有真正意義上改變患者的療效。所以說，內(nèi)分泌治療的開始時間因人而異，但對于早期乳腺癌患者，指南上推薦非常明確，先化療，然后再內(nèi)分泌治療。 至于內(nèi)分泌治療和放療，目前也有爭議。常規(guī)來說，三苯氧胺肯定不與放療聯(lián)合應(yīng)用，因為有證據(jù)顯示它會增加放療引起的皮膚反應(yīng)，但芳香化酶抑制劑和卵巢抑制并沒有說不可以，所以，這兩種治療完全是可以與放療同時應(yīng)用的。 06 進口藥跟國產(chǎn)藥療效有區(qū)別嗎？ 其實很多藥物在療效上面其實差別并不是很大，包括進口藥和國產(chǎn)藥。那么很多病人來問我： 醫(yī)生，進口藥物療效是不是會更好一些，國產(chǎn)藥物的療效副作用會不會更大一些？ 事實上，我現(xiàn)在用下來，從病人的管理方面來說，我覺得國產(chǎn)藥和進口藥并沒有什么明顯的區(qū)別，雖然現(xiàn)在療效上也沒有人去做這方面的比較，但我相信是一致的。因為其實三苯氧胺（他莫昔芬）這個老藥，在國內(nèi)根本就沒有進口的，只有國產(chǎn)的。 當(dāng)藥物通過進口公司公布了它的分子式后，全世界其他的發(fā)達(dá)國家以及欠發(fā)達(dá)國家，制造藥物基本上是按照同一個工藝，所以不存在工藝的差別而導(dǎo)致療效有區(qū)分，那唯一的一點就是國產(chǎn)藥物可能雜質(zhì)會多一些，但這些雜質(zhì)并不會給患者帶來不良反應(yīng)，所以說不必因為這個是國產(chǎn)藥物而糾結(jié)。 07 內(nèi)分泌治療期間可以服用中藥調(diào)理嗎 目前市場上沒有一個中藥是專門針對乳腺癌的，你到哪里都找不到，因為沒人做過這方面臨床試驗，審批不下來。 當(dāng)然，在某些中藥領(lǐng)域，有些中藥專家可能發(fā)現(xiàn)了對乳腺癌有抑制作用的方子，如果這個方子對肝臟、腎臟代謝影響并不是很大的話，我覺得無所謂，用和不用都可以。 但是現(xiàn)在已經(jīng)越來越多地發(fā)現(xiàn)，有些中藥對肝臟、腎功能是有影響的。大家都知道，化療、內(nèi)分泌藥物也是通過肝臟、腎臟解毒，如果再加上中藥，是否會增加肝臟、腎臟負(fù)擔(dān)以及病人不良反應(yīng)，我們還帶著一個問號。 所以，為了確保萬無一失，我一般建議病人結(jié)束了西醫(yī)治療后去吃中藥，不要在西醫(yī)治療的同時用中藥來作為一種輔助治療。

轉(zhuǎn) 陶思豐 乳此關(guān)愛 從開這個公眾號開始，我就一直被要求說一說排殘奶的事排殘奶，本來不是一件事，可是在某些人的推動下，無中生有，成為了一件“重要的事”。我真的很不想說這個問題，因為一說到這個問題，我難保自己不罵人?。 對“殘奶”有顧慮的媽媽還是大有人在 泌乳是哺乳動物的本能，產(chǎn)后寶寶的吮吸就會有源源不斷的乳汁產(chǎn)生，大腦中樞接受吮吸反射的刺激，指揮乳腺分泌乳汁，同理，按摩和擠奶造成的乳汁排出就同樣能起到刺激乳腺泌乳的功效。那么，如何停止泌乳？停止寶寶的吮吸、擠奶和按摩，減少需求性刺激，大腦中樞就會停止泌乳指令，所以停止泌乳就是這么簡單。 那么，有沒有回奶這回事？從道理上講“回奶”這個字面意思是錯誤的，是停止泌乳，而不是回奶，奶水是回不去的，所以我更愿意說“停止哺乳”或者“斷奶”，一說回奶，就會有人在這字眼上做文章，感覺是需要什么特殊手段才能完成的事情。 怎么能夠順利的停止哺乳？一般來說，停止哺乳都是漸進式的，寶寶在之前已經(jīng)減少了乳汁的需求，媽媽的泌乳量逐漸減少，最終過度到完全停止，是件很順其自然的事情。 那么在斷奶時漲奶了怎么辦？有些媽媽斷奶斷得比較急，寶寶已經(jīng)停止了吮吸，可是乳汁還有一點分泌，短期可能會漲得比較難受，這個時候可以考慮輕柔的擠奶排出少量的乳汁，減少腫脹的感覺，其實如果不做任何處理，過三五天，腫脹的情況也能慢慢消退。 斷奶后會不會有乳汁留在乳腺內(nèi)？答案是肯定的，肯定有乳汁殘留在乳管以及腺泡內(nèi)。 能不能把殘留的乳汁排干凈？答案也是肯定的，不可能排干凈，這是由泌乳的原理決定的，有吮吸就會有泌乳，最后一次吮吸，泌乳指令就出去了，乳腺就會有乳汁產(chǎn)生，后續(xù)還會有泌乳素的釋放，刺激乳腺繼續(xù)少量的分泌。如果你想把這點乳汁排出去，用揉壓乳腺的方式擠奶，那么恭喜你，你會持續(xù)刺激乳腺泌乳，永遠(yuǎn)也排不干凈乳汁。 那么斷奶后留在乳腺里的乳汁會變成什么？所謂的“殘奶”到底有沒有害？需不需要排？斷奶后留在乳腺里的乳汁，會逐漸被組織吸收，有些無法完全吸收，就會變成奶酪樣物質(zhì)殘留在乳管里面，或者本來大范圍的積乳，就會形成積乳囊腫，我常說積乳或者“殘奶”最多變成老酸奶?，怎么會變成毒素，我覺得這不是變成致癌的毒素，而是變成了惦記人家兜里錢的某些人腦子里的毒瘤。 如此類似的謊言比比皆是 有些人會說，有時候“排殘奶”確實能排除渣渣樣、黃褐色的看上去不那么好的物質(zhì)，我就告訴你：只要是奶變的，就不會是什么毒素、致癌物。有些人無中生有虛構(gòu)、宣揚“殘奶”致癌理論，造成斷奶期媽媽的恐慌，紛紛乖乖交錢排殘奶。殊不知，為了排所謂的“殘奶”，在乳腺上揉啊揉，甚至再搭售一些含激素的乳液精油，讓乳腺接受不必要的物理和化學(xué)的刺激，才是誘發(fā)乳腺病變的重要因素。 人活在這世上，首要的是生存，要生存就要去賺錢，靠辛勤勞動可以賺錢，靠坑蒙拐騙也能撈錢，有了錢就是爺，管它這錢上帶的是自己的血汗還是他人的血汗。人心善惡，因果報應(yīng)，對很多人是一種束縛，但對某些人卻從來都不是，因為良心已經(jīng)被金錢蒙蔽~~ 也給那些聽信殘奶理論的媽媽們一個忠告：相信科學(xué)，少交點智商稅，因為“稅”的也許不光是錢，還會有健康。 好像沒罵人！