耳鼻咽喉科

一個很不錯的朋友最近得了咽炎，本無大礙， 經過正確的治療很快就會康復。但朋友缺少醫(yī)療相關知識，選擇的醫(yī)生又不能正確的對疾病提出診斷和治療，對朋友的身體造成損傷和心靈造成壓力，今天下夜班， 花上一二個小時，對本病的診斷和治療發(fā)表本人的看法，僅供各位患者朋友參考，也希望各位同仁提出指教各批評。咽炎的診斷與治療、保健 廣元市中心醫(yī)院賈全凡一 概述 急性咽炎：80%到90%為病毒引起，10到20%為細菌所致。多繼發(fā)于急性鼻炎、 急性鼻竇炎、急性扁桃體炎，受涼、疲勞、長期受化學氣體或粉塵的刺激、吸煙過度等，降低人體抗力，容易促其發(fā)病。成年人以咽部癥狀為主，病初咽部有干癢， 灼熱，漸有疼痛，吞咽時加重，唾液增多，咽側索受累則有明顯的耳痛。體弱成人或小兒，則全身癥狀顯著，有發(fā)燒怕冷，頭痛，食欲不振，四肢酸痛等。 慢性咽炎：急性咽炎大多能夠痊愈，少部分急性咽炎治 療不徹底而反復發(fā)作，轉為慢性，或是因為患各種鼻病，鼻竅阻塞，長期張口呼吸，以及物理、化學因素、頸部放射治療等經常刺激咽部所致。全身各種慢性疾病， 如貧血、便秘、下呼吸道慢性炎癥、心血管疾病等也可繼發(fā)本病。自覺咽部不適，干、癢、脹，分泌物多而灼痛，易惡心，有異物感，咯之不出，吞之不下，以上癥 狀在說話稍多，過食刺激性食物后、疲勞或天氣變化時加重。呼吸及吞煙均暢通無阻。二 疾病分類 病因學分類： a: 呼吸道型咽炎：多伴有鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎，喉炎，肺炎，張口呼吸，長期在、吸煙，有毒，刺激性環(huán)境中工作 b: 消化道型咽炎：如胃酸反流性所致的化學灼傷性咽炎，食管松馳癥，肝炎、便秘、消化不良所致吸收障礙、毒素排泄障、新陳代謝障礙礙性咽炎 c: 植物神經型咽炎：如咽異感癥，缺鐵性貧血所致的嗯異物感，植物神經功能紊亂，神經衰弱，心血管疾病可繼發(fā)本病。 病理學（組織學及病理學，含肉眼所見）分型 a 增生性咽炎：咽部慢性充血 ,咽后及舌根淋巴濾泡散在或融合成片狀增生 ,咽側索肥厚紅腫，腭扁桃體增生，肥厚等 b 萎縮，干燥性咽炎：多伴有萎縮性鼻炎，粘膜干燥,萎縮變薄,色蒼白發(fā)亮如蠟紙,并有膿痂附著。咽部感覺及反射減退,鼻咽部也有粘稠分泌物或膿痂附著,有時可在咽后壁見到頸椎椎體的輪廓。若早期萎縮改變不明顯,僅表現干燥者,稱干燥性咽炎 c 單純性咽炎：沒有明顯肉眼和鏡下病理改變，但病員自覺癥狀明顯三 臨床表現： a 咽痛、灼熱，咽癢,干咳 b 干燥或萎縮性咽炎，則咽干明顯，講話和咽唾液也感費勁，需頻頻飲水濕潤，甚至夜間也需要起床喝幾次水，但也只能暫時緩解癥狀，很快就又感咽干 c 咽部異物感，常作“吭喀”和吞咽動作，希望能將異物排除，而這些無效的清嗓動作只能加重原有的不適。于是病人懷疑自己咽部、喉嚨或食管里長了腫瘤，造成很重的精神負擔和壓抑感，刷牙時特別明顯，伴惡心，干嘔 d 咽部粘膜增厚，影響呼吸的通暢因而睡眠打鼾。炎性分泌物及細菌停留，可發(fā)生口臭，不僅影響別人，病人自己也十分苦惱。四 治療 1 沒有所謂的特效藥：完全是危言聳聽 2 致癌屬無稽之談：慢性咽炎本身與癌癥沒有直接關系，只要經過正確的治療，是可以好轉和痊愈的，但要注意避免發(fā)作 3 選擇正確的咽喉?？凭驮\：本人的臨床經驗主要包括以下院內診斷治療 1-1 詢問病史，仔細查體，作間接喉鏡檢查，必要時作電子鼻咽喉鏡檢查及排除相關全身疾病 1-2 病因學診斷及病理學診斷 1-3 綜合治療： a 病因學治療： 呼吸道型咽炎，積極治療急性咽炎及鼻腔、鼻竇、扁桃體的慢性炎癥，注意口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成飯后漱口的習慣，使病菌不易生長，保持室內空氣流通，注意勞逸結合，防止受冷，改善工作和生活環(huán)境，避免粉塵及有害氣體的刺激，經常接觸粉塵或化學氣體者，應戴口罩、面罩等防護措施， 消化道型咽炎：治療食管，胃腸道等消化道疾病。平時多飲淡鹽開水，吃易消化的食物，保持大便通暢，避免煙、酒、辛辣、過冷、過燙刺激食物攝入富含B族維生素的食物，如動物肝臟、瘦肉、魚類、新鮮水果、綠色蔬菜、奶類、豆類等 植物神經型咽炎：糾正原發(fā)疾病，醫(yī)生指導下調節(jié)植物神經功能，部分本類疾病預后不佳，要學會自己適應癥狀！ b 病理學治療 增生性咽炎：10~30％硝酸銀涂咽或用電凝固法。紅外線照射，冷凍治療，激光。微波治療等均可收到一定效果！我院微波治療療效較好！ 萎縮，干燥性咽炎：服維生素A、B2、C、E以促進粘膜上皮增生，局部可用復方硼砂溶液、呋喃西林、2%硼酸液、3%鹽水等漱口，3%碘甘油涂咽，或者含化碘喉片，復方冬凌草含片，薄荷喉片及六神丸等?？诜剃幧?、清熱潤肺中藥 單純性咽炎：返回病因學治療 c 慢性咽炎一般不需要使用抗生素治療，因為慢性咽炎并非細菌感染。充血及粒細胞升高時，可在醫(yī)生指導下使用廣譜抗生素治療或根據藥敏試驗選用相應的抗生素治療3－5天，急性癥狀消失后馬上停藥然而，在門診，許多確診為慢性咽炎的 病人堅決要求醫(yī)生給予抗生素治療，部分病人甚至自行到藥房購買抗生素服用。這樣濫用濫服抗生素有害而無益。因為濫用抗生素可能導致咽喉部正常菌群失調，引 起二重感染。另外，每一種抗生素都有全身副作用，濫用抗生素可對人體造成危害，同時，濫用抗生素還能引起細菌耐藥，對以后感染性疾病的治療不利。 4 最后強調一下，加強營養(yǎng)，增強體質鍛練，調整心理壓力是治療本病的一個重之又重環(huán)節(jié)！

賈全凡1 邢光海2 袁龍1 羅通勇1 徐開倫1 任賢靈 1 鄧曉奕1 岳勝清1（1. 廣元市中心醫(yī)院耳鼻喉科 四川 廣元 628000；2.廣元市元壩人民醫(yī)院耳鼻喉科 四川 廣元 628021）關 鍵 詞： 鼻內鏡術；手術入路；鼻竇炎；真菌感染；療效中圖分類號：R765.9；R765.22 文獻標識碼：C 文章編號：1007-1520（2010）02鼻內鏡下能較好的處理上頜竇非侵襲性真菌病變，我科運用鼻內鏡下改良雙徑路治療上頜竇真菌性病變取得了較好的療效，有一定臨床推廣價值，現報告如下1 資料與方法1.1 臨床資料本組72例，男30例，女42例，年齡18～65歲，平均39歲。左側38例，右34例；病程25天～4年。初診病例52例，術后復發(fā)病例20例， 20例中有14例（70%）曾經行中鼻道竇口手術，4例（20%）經下鼻道開窗術后復發(fā)，2例（10%）經尖牙窩傳統(tǒng)Caldwell-lue手術治療。臨床表現為涕中帶血或回吸性血涕52例，單純膿涕10例；鼻塞54例；排出物帶有臭味的豆渣樣污穢碎屑、團塊8例；頭痛面頰部脹感38例。合伴有糖尿病9例（9%），平時喜濫用抗生素36例（50%），曾全身長期使用糖皮質激素10例（14%），局部鼻腔使用糖皮質激素12例（16%），曾作鼻腔穿刺等治療6例。?？茩z查：中鼻甲、鉤突水腫、息肉樣變，中鼻道變窄，引流不暢34例；中鼻道息肉18例；鼻腔外側壁內移8例；伴鼻中隔偏曲10例；10例鼻腔黏膜結構正常。全部病例經CT掃描均顯示患側上頜竇實性密度增高，有不規(guī)則低密度組織影，其中50 例可見散在點狀鈣化斑1，12例見內側壁骨質吸收、溶解，8例外側壁內移3，24例中鼻道，上頜竇均密度增高、。1.2 手術方法首先用含0.1％腎上腺素的1％丁卡因浸液棉片行鼻腔黏膜表面麻醉３次，重點為中鼻道、下鼻道及鼻腔外側壁。再用1％利多卡因行蝶腭神經和眶下神經阻滯麻醉，并浸潤麻醉鉤突、中鼻甲，下鼻道外側壁常規(guī)穿刺點周圍粘膜。在wolf 0度和30度鼻內鏡引導下切除鉤突、篩泡及部分篩氣房及中鼻道鼻息肉；擴大上頜竇自然開口，并向后、向下或向前、向下盡量擴大開口，但不同時作前、后，上、下的擴大開口，防止術后擴大的自然開口瘢痕性狹窄；再作下鼻道常規(guī)穿刺點的穿刺，自穿刺口向下、向后、向前擴大開窗，暴露上頜內病變，雙進路下清除竇腔病變，并保留粘膜，術中注意清除一些粘膜下病變團塊。術后一個月內用氟康唑經下鼻道開窗口行上頜竇腔沖洗，每周一次。2 結果72例病員手術后無眶周血腫、視力下降、大出血并發(fā)癥，出院時臨床癥狀消失，鼻通氣良好、無鼻塞、膿血涕，無面頰部脹痛，頭痛消失，72例術后病理檢查證實為非侵襲性霉菌感染，其中曲霉菌52例(72％)，毛霉菌2例（1.5%）其它霉菌18例(26.5％)。經尖牙窩傳統(tǒng)手術治療后復發(fā)病例在術后仍有面部麻木，不適癥狀。術后隨訪12個月內經下鼻道開窗口鼻內鏡未查見有真菌病變，行電子鼻咽喉鏡和CT檢查無復發(fā)。3討論真菌喜生長于厭氧環(huán)境中，竇內的細菌感染，竇口粘膜因炎性水腫而阻塞竇口，鼻甲腫大、中隔偏曲妨礙竇口引流等均為真菌感染創(chuàng)造了條件3。且上頜竇內常有分泌物潴留，內壁及開口處具有粘膜皺褶隱窩，有利于真菌生長、定居4?；仡櫜±覀儼l(fā)現，濫用抗生素、糖尿病患者、不合理使用糖皮質激素在本病例中比例很大，尤其是濫用抗生素者比例達50%，是導致發(fā)生本病的重要原因。如何合理使用抗生素，避免醫(yī)源性感染，是我們以后耳鼻咽喉科醫(yī)療工作者注意的問題。對真菌性上頜竇炎傳統(tǒng)的治療方法常采用傳統(tǒng)柯-陸氏手術，雖然術野暴露清楚，病變切除徹底手術，但術后下鼻道造口易狹窄、閉鎖，而中鼻道仍然通風、引流不良，易復發(fā)。而且局部創(chuàng)傷也大, 術后面部腫脹、麻木、咀嚼無力，需很長時間才能恢復5。隨著鼻內鏡技術日臻成熟，為真菌性上頜竇炎的治療提供了新的方法6。但單純經中鼻道自然開口不易完全清楚地顯露竇腔內病變，有死角，術后引流欠佳，復發(fā)率較高；而下鼻道單純開窗雖然較易清除病變7，但術后中鼻道引流不能改善，術后易復發(fā)。本科采用中鼻道自然開口、下鼻道開窗雙徑路鼻內鏡下手術治療霉菌性上頜竇炎72例，手術創(chuàng)傷較小，便于清除病變，避免損害過多粘膜。能夠盡量保留鼻腔正常生理功能，術后恢復快，痛苦少，術后經開窗口沖洗方便，有利于去除病原體。雙開口也容易形成對流，消除厭氧環(huán)境，改善引流，術后療效滿意，無復發(fā)，無并以癥。我們認為經中鼻道自然開口、下鼻道開窗雙徑路口行鼻內鏡下手術治療真菌性上頜竇炎較好方法，可常規(guī)施行。參考文獻[1] 楊秀敏，王毓新，劉銘,等.100例真菌性鼻竇炎的病原菌分析[J] .耳鼻咽喉-頭頸外科，2000，7（1）：9-13.[2]張艷紅，楊新明.鼻腔鼻竇真菌感染46例報道[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000， 6(1)：48-49.[3]俞肖一，朱杰敏，崔金才等；霉菌性副鼻竇炎CT表現和病理分析；醫(yī)學影像學雜志；1999，01[4] 農輝圖，李菊裳，黃光武，等.耳真菌病的真菌學與治療方法研究[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13(10)：438-440[5]蔣柏橋，楊志鵬，金劍明。等. 鼻內鏡手術結合術后氟康唑沖洗治療非侵襲性真菌性鼻竇炎療效觀察；中華醫(yī)師學會第十次全國耳鼻咽喉-頭頸外科學術論文匯編（下）2007[6] 董建明；鼻內鏡手術治療真菌性鼻竇炎；中國耳鼻咽喉頭頸外科；2007 14（04）[7] 李曉艷，於子衛(wèi)，金斌；鼻內窺鏡手術治療非侵襲性鼻竇真菌病;臨床耳鼻咽喉科雜志；2002，16（8）:412-413.作者簡介：賈全凡（1974— ），男，四川廣元人，主治醫(yī)師，從事耳鼻咽喉臨床工作。通信作者：賈全凡，Email：gyjqf@163.com

外科醫(yī)生有三把刀，一把給病員手術，一把解剖自己的心，一把刀是解剖病員家屬，了解其期望和醫(yī)療目的！一把給病員手術實體手術：切除病灶，解除和緩解病員和家屬的身心痛苦一把刀是解剖病員家屬，了解其期望和醫(yī)療目的！病員就診目的：看病 求財（送禮、醫(yī)鬧、對方付費、要挾） 求安逸尋求解脫（本人想休息、家屬想解脫、推脫責任）一把解剖自己的心醫(yī)生接診目的：救死、扶傷、治病、救人、關系、教科研、職業(yè)需要、掙錢 ——————賈全凡題記入院時應該給病員交待的內容： 1、不相信我就不要找我看病，如果需要我可以介紹別的醫(yī)生，不要一來看病就認為我會宰你，這也懷疑，那也不信，這樣只會令我把給你看病的心思分出一部分來防你，我建議你住院的時候，千萬不要認為是我求你住院，我只是盡到我該盡的責任，聽不聽是你的權利。相信我沒有醫(yī)德的總是少數，每個醫(yī)生最大的心愿還是你們能健康的享受生活！所以請抱著一個信任的心，這是你對我的尊重，同樣，我也會尊重你，全力為你醫(yī)病。 2、住院后因為病情和手術安全的需要，我們會安排相關的檢查，這會浪費一定的時間和金錢，不要抱怨檢查多，更不要說以前的醫(yī)生在沒有這些檢查手段的時候照樣治好了多少人，以前因為誤診死了多少人你應該知道，不要埋怨做了這么多檢查都還沒查出是什么病、怎么還不做手術系列問題，有些病就算你把所有檢查都做了都不一定能查出來的，知不知道有個詞叫“疑難雜癥"？手術前我盡量了解你的全身情況及病情，把每一份考慮到的風險降到最低！ 3、我不會給你任何絕對保證，得個感冒都可能會死人的，禽流感就是感冒的一種。向你交代手術風險，你就必須自己承擔相應風險，我和你非親非故，我只能盡到我一個醫(yī)生的職責。不要認為進了醫(yī)院就是進了保險箱，也不要說一定要給你治好，很多人都是從醫(yī)院送到殯儀館的。 只有天橋上的“神醫(yī)”才敢拿祖?zhèn)髅胤浇o你包治百病 4、住院會花一定錢，本病平均住院費用是XXXX元，身體好恢復快沒有并發(fā)癥可能會少一些，但如果因為合并并發(fā)癥或者基礎病，你的費用會多很多，甚至不能手術或者轉院，也不要說以前你來看同樣的病只花了多少多少錢，以前的房子還200一平呢，現在是2萬！而據我所知，2003年后我們醫(yī)療的費用標準就沒有上漲過，到了醫(yī)院，億萬富翁和貧下中農一樣，醫(yī)院和市場有相同和不同，相同的是都要花錢，不同的是菜市場你花了多少錢就能買到多少菜的，而醫(yī)院有時是會人財兩空的。 5、不用通過你的關系來讓某某人來給我打招呼照顧一下，也不用一來就說你跟我們醫(yī)院的某某很熟，對于每個病人我都會提供最合適的治療方案。不管你的身份尊貴還是低微，都不需要向我表明。 入院后給病員及家屬交待的內容： 1、術前術后我們都會用到止血、抗感染等藥物，請不要老是擔心這個藥有什么副作用，那個藥有什么不良反應，“是藥三分毒”，使用抗生素會不會產生耐藥性，什么都怕只有不用藥，我們會考慮每一個藥的副作用，把它控制在你身體的承受范圍內。 2、如果你的病情比較輕，經常請假回家，那請你在上午查房時間保持在病床，你來晚了可能我去做手術、上門診去了，這樣會耽擱你的病情，住院就應該配合我的工作時間，不然每個病人都反過來要我去配合你們，那我們只好一個病員一個醫(yī)生。 3、周末和夜班只有1個值班醫(yī)生在，如果有事，請找值班護士，他通知值班醫(yī)生，如果覺得有必要，值班醫(yī)生會通知主管醫(yī)生及上級醫(yī)生的，不要因此大吵大鬧。 4、如果因為你的原因你想放棄治療，你需要簽個字才可以走，就可以出院了。 術前交待及談話： 原則 １，準確性：作為一個外科醫(yī)生，為一個手術準備時，我們要對本手術的適應癥，風險，手術的可能遇到的困難和注意事項都要有一個全面的了解和掌握，對病人及其家屬術前談話時我們就可以把所有的問題都一一列出，這樣我們很容易就讓他們相信你了，以后我事才有希望。 2，客觀性：這點同準確性有著相同之處，我們在這個談話時不能有所隱瞞，必需要實事求是的說出來，病員是有病情知情權的，可能 自己選擇治療方案及放棄治療，不然后果相信大家都清楚。 3，鼓勵性：對于一個病人來說，在術前的恐懼心理是完全正常的，他們對術中術后的擔心是應該的，我們對其交代時要予以鼓勵，讓其減少或消除這種害怕的心理，用言語來減少可能的并發(fā)癥的發(fā)生率。 4，誘導性：要說出這個手術的好處和重要性，詳述不做這個手術會帶來的嚴重后果，做到讓病人自己上臺，或者是讓家屬送病人上臺。 要點： 1、分情主要家屬和次要家屬：向家屬最關鍵的人談，如夫、妻、子，兒童病人只向監(jiān)護人談。面對危重病情及個人經濟情況的不同，不同家屬會有不同想法；同時不同家屬性格不同；因此要抓住“管事的”主要家屬來談病情。特別是應付有些較難對付的家屬較多的情況下，找一個主要的家屬出來，讓他去解決家屬不同意見帶來的干擾，這叫做“以夷制夷”。我認為最好不要向那些來關心的親戚、朋友、鄰居等對病人不管事又愛出主意的人多說。尤其是一些有“文化” 自以為對醫(yī)學很精通的人，特別注意少說。 2、不論你有沒有把握，交代病情時要果斷，少用含糊詞語，不能絲毫猶豫，以取得病家的信任，和家屬溝通，不能講太多，不能亂講話。 3、值得注意的是，不同的醫(yī)生要盡量保持一致口徑，因此最好由同一個人去溝通好，因為言多必失，要防止內容沖突。 交待內容： 1、人是一個復雜的整體，疾病更是千變萬化，多種多樣，只有手術的利大于風險時，我們才采取手術治療，本手術的原理是:......目的是：...... 2、治療疾病的手段有多種，手術無疑是有效、快捷、徹底的方法之一。然而，其畢竟是個創(chuàng)傷性的方法，并且有一定的并發(fā)癥及意外，這就象從你家走到醫(yī)院，有的人平安無事，有的人可能發(fā)生車禍意外。 3、下面由我向你們交待和解釋手術的過程、風險、注意事項，主你們認真聽，這些內容我們只向你們交待一次，請不要每個家屬都來問一遍病情，我們沒這么多時間，更的的時間會們會用于病人手術方案的擬定各實施。 4、不同手術及麻醉的具體內容: ....... 5、以上的風險都是可能出現的，但在絕大多數病員身上是不會出現的，否則我們也不可能開展這個手術，這種手術對我們來說，成功率95%，但如果這5％發(fā)生在你們身上，風險就是100％，所以對你們來說，出現意外的可能性就只有兩個：有、無 6、手術后切口處會形成瘢痕，就象玻璃碎了，粘得再怎么牢，都是有裂痕，瘢痕有明顯也有不明顯，是由本人的體質決定的，請理解。 7、以上就是我們向你們交待手術風險及注意事項的，現在我們給你們一定的考慮時間，如果理解上述內容，并愿意承擔手術帶來的風險，請簽字確認，如果簽字后還有什么疑問，在送往手術室的那一刻你們還可以反悔。出院交待： 1、復診的時候記住帶上上次住院的資料，不要什么資料都沒有一來就說上次住院是我主管的，我一年看幾百個病人，不要說記不清你的病情，就算在街上碰到你都未必能認出你來。 2、如果有什么不適請及時復查，不要想當然的認為這是正常的那很快會過去。出院時只能說明你的病情不需要住院觀察，并不是說明你全好了。 3、疾病可以復發(fā)，正常人可能得這個病，那么我治好了你，你還是可能得這個病的，請有盡量避免引起本病有病因。如果不能避免，請定期復查。 給同行醫(yī)生朋友的幾點建議： 1、請勿收紅包，這樣心理壓力會很大，擔心會很多，會擔心病情變化，病員找麻煩，會擔心同事朋友知道了，看不起你，也會擔心領導知道了，處理你。沒有紅包，我們再窮的日子也要過，簡單但很快樂！對于一些心理壓力和思想復雜的病員及家屬，紅包是要收的，但可以術后歸還或者打到病員住院帳上，但出院后病員的小感謝一般還是要收的，一是證明我治療無愧，二是病員不會給你太貴重的東西，多是一種力所能及的方式，僅僅是吃吃飯，送點土特產，但是是病員真心感謝的。 2、一般的情況下遠離記者，在當前的狀態(tài)下，當前的記者簡直是流氓，在不清楚事實的情況下制造輿論，把大眾引導至一個錯誤的方向。如果你實在不幸，請你想辦法傳遞一下信息：不管你是記者還是妓女，對我來說都是一樣，如果你敢亂寫，那我們法庭上見。然后想辦法脫身或者找關系吧?。?！ 3、病情的變化是不可預測的，請注意你與病員及家屬交待的措辭，醫(yī)生的大忌就是說什么：放心吧，沒有太大問題；應該沒有問題的；這個手術是小意思，不會出問題的；這是我們的專家，你就放心吧；沒事，包在我身上；沒事沒事,我們會幫你治好的；這個手術我們天天在做，放心吧，不會有事的...... 4、不要在背后說其他醫(yī)生的怪話，尤其是當著病員說，不要評價別人的醫(yī)德醫(yī)術，不要說人家開的藥方不好，不要說人家的治療方法不好。別人有別人的考慮，也許是你根本沒有考慮到的問題，甚至給你、他及你的醫(yī)院引上官司。 5、麻痹大意是醫(yī)療意外、差錯、事故的根源。如果一個病員在給你說有什么不同以往的癥狀時，請小心小心再小心。 6、不明白的時候絕不要和病人解釋病情！??！這樣會引火燒身，病員會找你說，當初你不是是說怎么怎么的，今天咋個變了的，是不是你治拐了......