北京市昌平區(qū)醫(yī)院

腎積水只是一種結(jié)果，而非原因。腎積水能間接反應(yīng)出腎功能損害的程度。要想了解腎積水，我們就得先大致了解一下集合系統(tǒng)（尿液輸出管道，如下圖）。我們可以把這套管道系統(tǒng)想象成一個這種形狀的氣球?，生活中經(jīng)驗告訴我們，一旦氣球被吹起來以后，過一段時間再把氣放掉，氣球就無法回到原始的狀態(tài)。同樣道理，一旦我們的腎積水形成之后，持續(xù)作用一段時間，我們再去解除梗阻，腎積水依然不會怎么緩解，已經(jīng)擴(kuò)張的那一部分腎盂、輸尿管空間依然存在，這部分空間正好是尿液的必經(jīng)之地，尿液只有把這部分空間填滿以后，產(chǎn)生的腎盂壓力達(dá)到閾值，才能刺激腎盂產(chǎn)生蠕動波，腎盂收縮，推擠尿液向輸尿管方向行進(jìn)，尿液方可流入膀胱。那腎積水是什么原因造成的呢？腎積水的原因很多，其中尿路梗阻為最常見因素、其次為尿路畸形、尿流動力學(xué)異常等。具體而言，尿路梗阻最常見發(fā)生的部位是尿路狹窄的部位，如輸尿管、尿道、腎盞頸部，其中輸尿管是尿路輸送系統(tǒng)中最窄的區(qū)段，輸尿管狹窄（請參照我的另外一篇好大夫文章--“輸尿管狹窄的處理方式”）或梗阻也是形成腎積水最常見的原因。這些管路腔內(nèi)梗阻，管壁增殖性病變、纖維化、扭曲、折角，管外壓迫均可引起尿路梗阻。我們需要通過相應(yīng)的檢查手段來協(xié)助判斷尿路梗阻形成的原因，比較有特異性的檢查有泌尿系增強(qiáng)CT掃描、CTU、MRU、影像尿動力學(xué)檢查、逆行造影、尿路腔內(nèi)鏡檢、尿找腫瘤細(xì)胞、尿找結(jié)核桿菌（抗酸桿菌）等。思維邏輯：先排除急性、惡性疾病，再考慮良性疾??；先考慮概率性較大疾病，再考慮少見病、罕見病。究其原因，盡早解除梗阻。在明確病因等待過程中，對于進(jìn)行性進(jìn)展的積水，需要采取激進(jìn)性簡單干預(yù)（如留置輸尿管支架、腎造瘺引流），目的是為了保腎贏得時間和機(jī)會。另外，是不是腎積水越多，腎臟損害就越嚴(yán)重？腎積水越少，腎臟損害就越輕呢？不一定，如果梗阻來自近端，恰巧這個患者又是腎內(nèi)型腎盂，梗阻又相對比較明顯，起病之初，腎損害是最快最嚴(yán)重的時候。最初我們的腎臟就像厚厚的大壩（如三峽大壩），能承載很大的壓力，發(fā)病之初，雖然我們影像學(xué)上看腎積水很輕，但這時候卻是腎臟承擔(dān)壓力最強(qiáng)的時候，理論上來說，腎臟承載壓力越大，腎實質(zhì)損害就越快。我們一側(cè)腎臟大約有100萬個腎單位，這時候我們損失一部分或很大一部分，在做腎功能檢測時是很難發(fā)現(xiàn)的。極限思維，即使我們切除一切腎臟（如腫瘤腎或腎移植），只要對側(cè)腎是好的，我們在做腎功能（總腎功能）檢測時，也可能是正常或輕度異常。所以，我們不能只看表象。以最常見原因--即輸尿管結(jié)石繼發(fā)腎積水為例，對于梗阻時間相對較長者（包括單次梗阻較長時間和多次梗阻累計較長時間），影像學(xué)（如B超或CT等）同樣報腎積水，取石之前與取石之后，都存在腎積水，二者存在很大差異。1）未取石之前的腎積水，是梗阻性的積水，梗阻未解除之前，腎乳頭依然會不斷產(chǎn)生尿液，往腎盂、輸尿管空間內(nèi)泵尿，壓力會進(jìn)行性升高，直到管球平衡（腎小管-腎小球），才停止濾過，患側(cè)腎臟就不會繼續(xù)產(chǎn)生尿液。這個過程腎臟會持續(xù)受損，出現(xiàn)萎縮性改變，腎臟體積會變大，腎積水會越來越多，腎皮質(zhì)也會越來越薄。類似氣球吹得越大，氣球的厚度約薄。2）取石之后腎積水，只要沒有輸尿管狹窄或輸尿管動力及解剖異常，只要擴(kuò)張的腎盂空腔被尿液灌滿，腎盂壓力達(dá)到閾值，就能把尿液射出去，這種非梗阻性的積水不會造成腎功能損害。但過渡擴(kuò)張的腎盂（重度積水），腎盂過渡擴(kuò)張后，收縮能力會大大下降，沒法及時將尿液推送出去，腎實質(zhì)也會承受一定的壓力，可能也會繼續(xù)走向萎縮。周二下午、周四上午、周六上午節(jié)假日或外出會議時除外，請參照醫(yī)院微信小程序官網(wǎng)信息。

腎上腺原發(fā)腫物90%左右都是良性，惡性腫瘤相對較少。 其中原發(fā)于腎上腺的腫瘤： 1）直徑小于1cm，多發(fā)，伴血壓升高、低鉀者，原發(fā)性醛固酮增多癥較多見。 2）直徑在3cm左右，腎上腺腺瘤多見。 3）直徑在5cm以上，首先需考慮嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺皮質(zhì)腺癌。 腎上腺的腺瘤又分為功能性和無功能性，功能性顧名思義就是分泌過多的激素，產(chǎn)生相應(yīng)的功能。如產(chǎn)生過多的皮質(zhì)醇，可出現(xiàn)皮質(zhì)醇增多癥，患者可出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素增多的一系列表現(xiàn)，滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡、紫紋、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等等；產(chǎn)生過多的醛固酮，可以出現(xiàn)高血壓、低血鉀；產(chǎn)生過多的兒茶酚胺（多巴胺、去甲腎、腎上腺素）會出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓，多見于嗜鉻細(xì)胞瘤。無功能性很好理解，就是雖然影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，但腎上腺的激素檢測均在生理范疇，腫瘤不產(chǎn)生過多的激素。 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤惡性多見，如肺癌、乳腺癌、肝癌等轉(zhuǎn)移至腎上腺。這種情況不能只處理腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，更重要的是積極治療原發(fā)腫瘤。 當(dāng)然，手術(shù)是腎上腺原發(fā)及轉(zhuǎn)移瘤最常見的治療方式， 其它藥物難以逆轉(zhuǎn)，除非是上游腫瘤（下丘腦-垂體，如垂體腫瘤），下游（腎上腺）多為雙側(cè)腫瘤或雙側(cè)增生，需要內(nèi)分泌治療或手術(shù)治療上游。 總之，別看腎上腺這小小的器官，它具備很多的內(nèi)分泌功能，參與構(gòu)成下丘腦-垂體-腎上腺激素軸，維持機(jī)體眾多生理功能，同時，又參與構(gòu)成交感-腎上腺髓質(zhì)軸，是人體非常重要的應(yīng)急系統(tǒng)。 當(dāng)瘤體較大或兒茶酚胺超過正常高限，同時伴有高血壓時，我們需要當(dāng)心嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，這種腫瘤會產(chǎn)生大量的兒茶酚胺，會引起血壓劇烈的變化，血壓可以瞬間升到200mmHg以上，長期大量的兒茶酚胺會刺激血管收縮，血容量相對不足，當(dāng)手術(shù)阻斷血管時，又會突然出現(xiàn)血壓驟降，如果術(shù)前沒有給予a-R-blocker和擴(kuò)容，手術(shù)過程可能相對危險。 我們所有的腎上腺腫瘤都是按嗜鉻細(xì)胞瘤的方向去準(zhǔn)備，底線原則，能獲得更高的安全性。 除此之外，較大的腎上腺腺瘤，特別是功能性腺瘤，會產(chǎn)生過多的激素，代償過渡可能引起對側(cè)腎上腺萎縮，切除腫瘤之后，機(jī)體會出現(xiàn)暫時性激素匱乏現(xiàn)象，不足以滿足機(jī)體生理需要，可以出現(xiàn)腎上腺危象（高熱、瞻望、惡心、嘔吐等表現(xiàn)），當(dāng)然，腎上腺危象也見于雙側(cè)腎上腺切除者，這兩種情況，術(shù)后都需要常規(guī)補(bǔ)充外源性激素，前者為暫時性替代，后者為長期替代。

治療前患者左側(cè)輸尿管中段狹窄，不能除外有無輸尿管腫瘤，患者和家屬都很擔(dān)心。治療中術(shù)前我們給患者做了術(shù)前3次尿找腫瘤細(xì)胞+術(shù)中腎盂尿找腫瘤細(xì)胞+術(shù)后2次尿找腫瘤細(xì)胞均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞+術(shù)中冰凍切片均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，2022.2.28我們給患者做了腹腔鏡輸尿管成形術(shù)。治療后治療后7天術(shù)后患者恢復(fù)很好，腎積水較術(shù)前緩解，患者痊愈出院，患者家屬給送了錦旗和感謝信。