宣恩縣人民醫(yī)院

摘要:報(bào)道一例罕見的頭部瘢痕鱗狀細(xì)胞癌伴顱骨缺損合并硬腦膜及腦細(xì)胞侵犯,介紹其診治經(jīng)過(guò)，分析疾病形成原因，總結(jié)預(yù)防及治療經(jīng)驗(yàn)。 病例介紹:患者,男,25歲,因“右頭面部燒傷后瘢痕攣縮畸形20余年；潰爛,惡臭2月”入院?；颊?歲時(shí)右側(cè)頭面部被火焰深度燒傷,經(jīng)治療創(chuàng)面瘢痕愈合。后創(chuàng)面反復(fù)破潰,2009年2月再次破潰后自行用中草藥外敷創(chuàng)面出現(xiàn)惡臭并呈菜花樣增生，體檢：T36.50C，BP120/80mmHg，神清，心肺腹（-），右頭面部廣泛疤痕攣縮，右口角、鼻翼、眼裂右上牽扯，右顳頂部見一約8.0cm×8.5cm菜花狀腫物，表面附有膿苔，伴腥甜臭味（圖1）耳后、頸部未捫及腫大淋巴結(jié)。入院后行頭顱ＣＴ平掃示右側(cè)額頂部感染性病變、額頂骨破壞，累及右側(cè)額頂頁(yè)。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)。術(shù)前取潰瘍組織鏡下見鱗狀上皮基底膜欠完整，細(xì)胞異型性明顯，可見核分裂，間質(zhì)內(nèi)較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。全胸片，心電圖，血生化未見異常。診斷：右側(cè)額頂部瘢痕鱗狀細(xì)胞癌并顱骨缺損并感染。治療方法 入院當(dāng)天對(duì)癥給予抗生素抗感染，采用體積分?jǐn)?shù)3%過(guò)氧化氫及等滲鹽水沖創(chuàng)面，1/5000高錳酸鉀液紗布浸泡，一日4-5次。入院一周后在全身麻醉下，切開距腫物創(chuàng)緣3cm的正常皮膚（面積約9.0cm×10.0cm），見顱骨缺損面積約4.0cm×3.0cm，并有硬腦膜及腦組織侵犯。按照腫瘤切除的手術(shù)方法擴(kuò)創(chuàng)清除病灶，創(chuàng)面止血后3%過(guò)氧化氫棉片覆蓋約5分鐘后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。于左前臂取帶橈動(dòng)脈蒂皮瓣（面積約8.0cm×10.0cm）越過(guò)頭頂覆蓋創(chuàng)面并縫合固定（圖2、3），供瓣區(qū)于右大腿內(nèi)側(cè)取中厚皮覆蓋面積為2%TBSA。術(shù)后繼續(xù)以頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染7天。術(shù)后14天斷蒂換藥，皮瓣成活良好，無(wú)發(fā)黑壞死（圖4）；皮片成活80%，經(jīng)換藥痊愈。術(shù)后腫物病檢提示燒傷瘢痕組織中-重度不典型增生。住院治療二月痊愈出院。討論：劉偉等報(bào)道近幾年瘢痕鱗狀細(xì)胞癌的病例臨床較少見，癌變潛伏期為31年，患病年齡多為50歲左右，創(chuàng)面局部免疫功能低下可能是導(dǎo)致癌變的原因之一，在致癌因素作用下癌細(xì)胞明顯增生，并發(fā)生突變形成鱗癌（1）。本病例特點(diǎn)：1.年齡小,就診時(shí)只有25歲。2.潛伏期相對(duì)較短，距燒傷時(shí)間不到22年。3.位置特殊,在頭面部。4.病情重,瘢痕組織不僅僅已發(fā)生癌變且侵犯顱骨及腦組織。治療體會(huì)：1.創(chuàng)面形成后治療不及時(shí),長(zhǎng)期遷延不愈,反復(fù)感染等因素持續(xù)存在是導(dǎo)致癌變的主要原因。2.對(duì)于深度燒傷創(chuàng)面采取手術(shù)等方式盡早促進(jìn)創(chuàng)面愈合穩(wěn)定,對(duì)于不穩(wěn)定的燒傷創(chuàng)面及時(shí)切除后植皮或行皮瓣修復(fù),這是有效預(yù)防燒傷創(chuàng)面癌變的關(guān)鍵措施.3.手術(shù)應(yīng)盡可能多的切除受侵犯組織，術(shù)后早進(jìn)行放療亦有必要，鱗狀細(xì)胞癌對(duì)放療較敏感。雖然瘢痕癌變的機(jī)率低，多因治療不及時(shí)、不徹底所致。特別是貧困地區(qū)時(shí)有可見。所以提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平；普及燒傷知識(shí)；重視燒傷創(chuàng)面的處理特別是后期不穩(wěn)定創(chuàng)面的治療，及時(shí)手術(shù)封閉創(chuàng)面是有效降低燒傷創(chuàng)面癌變的根本方法。參考文獻(xiàn)（1）劉偉,柴家科,曹紅衛(wèi)等.瘢痕鱗狀細(xì)胞癌一例.中華燒傷外科雜志,2008,24(3):226.

中心靜脈置管在臨床中已被廣泛用于輸液，給藥，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，中心靜脈測(cè)壓和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。作為一種有創(chuàng)操作，中心靜脈置管可發(fā)生各種并發(fā)癥。而中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染是常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥⑴，危重?zé)齻颊哂捎隗w表，體腔防御屏障的破壞，全身免疫功能的下降，廣泛壞死組織的存在和外界，自身菌群的侵襲，感染更易發(fā)生，也更不容易控制。靜脈感染居醫(yī)源性感染的首位。靜脈導(dǎo)管不僅引發(fā)靜脈炎，還是全身性感染的重要來(lái)源。燒傷靜脈感染，表面紅腫，疼痛等靜脈征象常不明顯，特別是深部靜脈插管者。故對(duì)于危重?zé)齻颊咧行撵o脈置管的操作與護(hù)理就顯得尤其重要，筆者就本人參加搶救的16例危重?zé)齻颊哒勔稽c(diǎn)個(gè)人體會(huì)，以供同行參考 一般資料16例患者中，男11例，女5例，年齡2歲—54歲，平均燒傷面積62%，III度為20%－61%，入院時(shí)間30分鐘－4小時(shí)不等。 方法所用中心靜脈導(dǎo)管全為河南新鄉(xiāng)鴕人公司生產(chǎn)的單腔管，主要采用右鎖骨下靜脈及股靜脈穿刺，經(jīng)創(chuàng)面穿刺12例，全部嚴(yán)格按照無(wú)菌原則操作， 結(jié)果所有病例全部進(jìn)行了創(chuàng)口分泌物及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，其中表皮葡萄球菌感染率最高9例占56%，其次金黃色葡萄球菌5例占31%，銅綠假單胞菌2例占13%；其中創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)5例，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)10例。經(jīng)治療無(wú)一例因感染死亡。 體會(huì)中心靜脈置管由于其具有管腔粗、輸液流速快，導(dǎo)管保留時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等特點(diǎn)，在燒傷外科廣泛應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、輸血、補(bǔ)液、給藥及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，對(duì)危重?zé)齻颊咝菘似诘膿尵取⒏腥酒诘臓I(yíng)養(yǎng)支持起著舉足輕重的作用，但中心靜脈導(dǎo)管感染作為置管術(shù)后的一種并發(fā)癥隨著置管技術(shù)在我國(guó)的推廣其占院內(nèi)感染比率迅速增高；據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)⑵，美國(guó)每年有5~10萬(wàn)例患者發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染，占醫(yī)院感染的13%。導(dǎo)管感染不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而由此導(dǎo)致的菌血癥、毒血癥等加重了患者的病情，增加患者痛苦，給治療帶來(lái)了困難，就其如何有效的操作與護(hù)理，筆者個(gè)人體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1. 導(dǎo)管選擇。應(yīng)選擇組織相容性好、柔軟、管頭圓而光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，并要求回血通暢，以減少對(duì)血管內(nèi)壁的損傷及感染的發(fā)生。因單腔管具有價(jià)格低、操作方便、并發(fā)癥少、堵管概率低⑶，故首選單腔管.但單腔管并不能取代雙腔管，在病人用藥復(fù)雜需要特別配伍時(shí)，如降壓藥、升壓藥等需要微量泵維持是時(shí)以及手術(shù)麻醉用藥時(shí)必需使用雙腔管。2. 嚴(yán)格無(wú)菌操作。留置導(dǎo)管是一種有創(chuàng)的侵入性操作，大多數(shù)危重?zé)齻颊咧霉芏夹杞?jīng)過(guò)創(chuàng)面，因此在置管、換管、輸液、配液中嚴(yán)格無(wú)菌操作尤為重要。操作人員需經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，掌握熟練操作技巧，操作要輕柔。穿刺前認(rèn)真檢查裝置是否完好，皮膚消毒范圍要大，直徑應(yīng)＞8ｃｍ.操作者應(yīng)戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，鋪消毒治療巾，有條件者穿無(wú)菌衣，并注意減少人員流動(dòng)。減少操作環(huán)節(jié)，縮短穿刺時(shí)間。穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管固定牢靠，避免導(dǎo)管與穿刺口形成活動(dòng)通道，導(dǎo)致皮膚細(xì)菌沿導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)。3. 穿刺部位選擇。原則上應(yīng)選擇易于固定、便于操作護(hù)理、感染概率低的靜脈為穿刺點(diǎn)，筆者的經(jīng)驗(yàn)是選擇左右股靜脈和左右鎖骨下靜脈較合適。導(dǎo)管一經(jīng)固定，不能隨意拉出或插進(jìn)。如發(fā)現(xiàn)輸液不暢，可用注射器輕吸，如無(wú)回血，再將導(dǎo)管拔出少許或轉(zhuǎn)動(dòng)位置。如仍無(wú)回血，則多系導(dǎo)管阻塞，應(yīng)將其拔出。不可沖洗和勉強(qiáng)繼續(xù)使用。拔管時(shí)，用空針邊吸邊拔。4. 導(dǎo)管留置時(shí)間的掌握：靜脈是重要的醫(yī)源性感染途徑，居醫(yī)源性感染的首位。燒傷靜脈感染，表面紅腫、疼痛等靜脈炎征象常不明顯，特別是深靜脈插管者，有時(shí)是在尸檢中才發(fā)現(xiàn)。據(jù)中國(guó)人民解放軍第三0四醫(yī)院研究（4）靜脈內(nèi)置管時(shí)間與導(dǎo)管膿毒癥關(guān)系密切，置管時(shí)間存留長(zhǎng)于72小時(shí)發(fā)生導(dǎo)管膿毒癥的危險(xiǎn)是等于或少于72小時(shí)的5.76倍，故在危重?zé)齻颊邌翁幮兄行撵o脈置管時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格限制于72小時(shí)內(nèi)，必要時(shí)可調(diào)換置管部位。5. 導(dǎo)管的護(hù)理：①導(dǎo)管口皮膚的消毒。插管后應(yīng)每日用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及縫針處，以減少由表皮細(xì)菌引起的感染，降低置管感染率。碘伏能持續(xù)滅菌，其消毒效果優(yōu)于75%酒精，可有效心止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。②導(dǎo)管口敷料的選擇。插管部位應(yīng)選擇透氣性能好的棉質(zhì)敷料或紗布覆蓋，不提倡用透明敷料。據(jù)研究（5）表明透明敷料比棉質(zhì)敷料更易導(dǎo)致感染；當(dāng)敷料潮濕、松動(dòng)、變形時(shí)應(yīng)立即更換；在更換無(wú)菌敷料前應(yīng)使消毒后的傷口自然晾干，或用無(wú)菌紗布拭干，紗布敷料應(yīng)2天更換一次。③導(dǎo)管接頭的護(hù)理。導(dǎo)管末端連接肝素帽或可來(lái)福接頭，為避免導(dǎo)管接頭污染，輸液前用碘酒、75%酒精消毒導(dǎo)管接頭后連接輸液接頭，并用無(wú)菌紗布包裹固定。輸液裝置每24小時(shí)更換一次，每次輸液結(jié)束封管后應(yīng)用無(wú)菌紗布包裹，妥善固定。④輸注液體或血制品。配制室嚴(yán)格消毒，配液嚴(yán)格無(wú)菌操作，并現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)禁放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。⑤封管。每次輸液結(jié)束時(shí)用生理鹽水或肝素稀釋液作正壓封管，以確保導(dǎo)管通暢，減少纖維蛋白的沉積，降低細(xì)菌的移位生長(zhǎng)（6）（1） 董葉麗，陳坤 外科術(shù)后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素的調(diào)查分析 中華護(hù)理雜志 2007，6（6）：565－567（2） 夏梅 吳蔚 徐靜 心胸外科中心靜脈導(dǎo)管感染患者的相關(guān)因素分析及預(yù)防對(duì)策 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志 2007，5（5）上10－12（3） 申屠敏姣 章水娟 156例神經(jīng)外科靜脈留置導(dǎo)管并發(fā)癥的描述性研究 中華護(hù)理雜志 2007， 7（7）：584－586（4） 盛志勇， 郭振榮主編 ，危重?zé)齻委熍c康復(fù)學(xué)?？茖W(xué)出版社出版，2000.132－133 （5） 高玉芳，鮑霞，如何預(yù)防院內(nèi)感染，國(guó)外醫(yī)學(xué)，護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999，18（3） 103－104 （6） 施雁，靜脈穿刺置管術(shù)在臨床應(yīng)及護(hù)理，護(hù)理學(xué)雜志，1997，12（4）：238

［摘要］ 目的：探討肱橈肌肌皮瓣在肘后關(guān)節(jié)骨外露中的應(yīng)用。方法：根據(jù)局部解剖學(xué)利用肱橈肌的血供特點(diǎn)及可轉(zhuǎn)移性修復(fù)肘后軟組織缺損并進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：筆者臨床治療因創(chuàng)傷所致肘后軟組織缺損骨關(guān)節(jié)外露共４例取得良好效果，術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，關(guān)節(jié)功能部分或全部恢復(fù)。結(jié)論：肱橈肌肌皮瓣修復(fù)肘后軟組織缺損骨外露有其優(yōu)越性、可行性、實(shí)用性。但也有其局限性。［關(guān)鍵詞］肱橈肌 肌皮瓣 肘后骨外露選擇以肌肉營(yíng)養(yǎng)血管為蒂的皮瓣包含肌肉、皮下組織及皮膚，肌肉組織血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，用于感染創(chuàng)面或嚴(yán)重組織缺損充填與動(dòng)力重建（1）。筆者利用肱橈肌肌皮瓣修復(fù)肘后骨外露4例取得了較好效果，就此體會(huì)與同行共討。臨床應(yīng)用解剖基礎(chǔ) 肱橈肌位置淺表，主要血供來(lái)自橈側(cè)副動(dòng)脈和橈側(cè)返動(dòng)脈，神經(jīng)來(lái)自橈神經(jīng)。該肌對(duì)屈肘和旋前功能僅起輔助作用，臨床可用于修復(fù)肘后創(chuàng)面；并可作為動(dòng)力肌轉(zhuǎn)位替代癱瘓的肱二頭肌。橈側(cè)返動(dòng)脈始于橈動(dòng)脈，經(jīng)橈神經(jīng)向外上升，與橈側(cè)副動(dòng)脈吻合，沿途分支支配肱橈肌中上段。橈側(cè)副動(dòng)脈為肱深動(dòng)脈終支，其前支與橈神經(jīng)一起穿臂外側(cè)肌間隔，行于肱肌與肱橈肌之間，分支營(yíng)養(yǎng)肱橈肌上段，神經(jīng)來(lái)自橈神經(jīng)分支，由肌的上段進(jìn)入。肌肉的血供可分5種類型（2）：1.單血管蒂型：進(jìn)入肌肉的營(yíng)養(yǎng)血管只有一組，以此為血管蒂可以形成理想的肌（皮）瓣，如腓腸肌、闊筋膜張肌。2.主要血管加次要血管蒂型：肌肉由一條主要及一些次要血管供應(yīng)。結(jié)扎次要血管，以主要血管為蒂可以形成肌（皮）瓣，但皮瓣遠(yuǎn)端血供不可靠，如股薄肌。3.雙血管蒂型：肌肉由兩條幾乎等同的血管供應(yīng)，以這兩個(gè)血管為蒂可分別形成兩個(gè)肌（皮）瓣，如臀大肌、腹直肌。4. 主要血管加節(jié)段性血管蒂型：肌肉由一條主要血管及另一些方向與來(lái)源截然不同的血管供應(yīng)，可根據(jù)需要形成不同方向肌（皮）瓣，如胸大肌、背闊肌。肌皮瓣介紹： 肌皮瓣由肌肉及淺層皮下組織和皮膚構(gòu)成的一類復(fù)合組織瓣，其血供是深部血管先供養(yǎng)肌肉，再經(jīng)皮膚穿支供養(yǎng)皮膚的立體血液供養(yǎng)形式。一般臨床分以下四種類型:1.肌肉皮膚蒂肌皮瓣。2.肌肉皮下組織蒂肌皮瓣。3.肌肉蒂肌皮瓣。4.血管神經(jīng)蒂島狀肌皮瓣（3）肱橈肌肌皮瓣的設(shè)計(jì)與切?。阂噪艠锛榭v軸，肘外側(cè)肱骨外髁遠(yuǎn)側(cè)3cm處為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣。按設(shè)計(jì)先作遠(yuǎn)側(cè)切口（最遠(yuǎn)可達(dá)前臂中下1/3處），直至深筋膜下，識(shí)別清楚肱橈肌后將其切斷，在肌肉深面向近端逆行，結(jié)扎、切斷進(jìn)入肌肉的小血管支，注意保護(hù)好橈神經(jīng)及橈側(cè)返動(dòng)脈。肌皮瓣切取后向后外側(cè)移位修復(fù)肘后創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面用中厚皮或刃厚皮修復(fù)。結(jié)果：移位皮瓣全部成活，其中2例出現(xiàn)淤斑和皮瓣邊緣壞死，經(jīng)換藥、改善微循環(huán)等處理后愈合。術(shù)后皮瓣外形良好，隨防半年－1年，肘關(guān)節(jié)功能3例全部恢復(fù)，1例部分恢復(fù)。體會(huì)：大關(guān)節(jié)直接因燒傷損害者較少見（電燒傷例外）。（4）筆者所處地位于湖北省西南方向大山深處，常年氣候偏冷。其獨(dú)特的取暖方式（農(nóng)村多用火坑或地葫蘆）導(dǎo)致大關(guān)節(jié)直接燒傷的時(shí)有發(fā)生，特別是癲癇和醉酒患者多是Ⅲ-Ⅳ度燒傷，筆者對(duì)于Ⅲ度燒傷盡早行切痂+中厚皮移植；對(duì)于Ⅳ度燒傷涉及肘關(guān)節(jié)骨外露者則盡早采用肱橈肌肌皮瓣予以修復(fù)，取得了良好效果。肱橈肌皮瓣修復(fù)肘部軟組織缺損筆者體會(huì)須考慮到如下幾方面:1.皮瓣設(shè)計(jì)須合理,便于轉(zhuǎn)移而不致蒂扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。2.皮瓣大小應(yīng)與缺損創(chuàng)面相適應(yīng),骨外露創(chuàng)面過(guò)大的以移植游離皮瓣為宜。3.切取皮瓣應(yīng)精細(xì)輕柔，層次分明。切勿損傷肌層下的橈神經(jīng)主干；勿使皮膚與肌層分離,否則會(huì)引起皮膚缺血壞死或感覺功能障礙。骨外露的修復(fù)方法有多種。顯微外科吻合血管法移植肌皮瓣，但該項(xiàng)技術(shù)對(duì)設(shè)備、操作者的個(gè)人能力，臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，皮瓣成活較難，風(fēng)險(xiǎn)高，臨床不易推廣，難于在基層醫(yī)院應(yīng)用；外露骨創(chuàng)面鉆孔待其肉芽創(chuàng)面形成后行刃厚皮移植，該方法目前在各基層醫(yī)院應(yīng)用較多，但其缺點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)，容易發(fā)生骨壞死、導(dǎo)致骨髓炎，術(shù)后關(guān)節(jié)功能喪失，且易發(fā)生疤痕增生、攣縮；鄰位肌皮瓣位移術(shù)因其操作簡(jiǎn)單，易成活、能最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、愈合周期相對(duì)短，且治療中患者無(wú)體位不適或較嚴(yán)重的活動(dòng)障礙,目前愈來(lái)愈受到手術(shù)醫(yī)師的親睞,患者亦較容易接受。1.黃曉元。皮瓣移植在我國(guó)燒傷外科中的應(yīng)用。中華燒傷雜志，2008，24（5）：352－354.2．侯春林。帶血管組織瓣移位手術(shù)圖解。第三版，上海科學(xué)技術(shù)出版社2006年1月:3-53．曾憲孔。王新華。整形美容手術(shù)圖譜。第一版。北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社2002：524.盛志勇。楊宗城。燒傷治療學(xué)。第三版。人民衛(wèi)生出版社2006年1月：347