潁上縣人民醫(yī)院

一次性包皮環(huán)切縫合器與"商環(huán)”包皮環(huán)切術(shù)及傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)的療效比較【摘要】目的：探討應(yīng)用一次性包皮環(huán)切縫合器與"商環(huán)”包皮環(huán)切術(shù)及傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)式的臨床療效比較。方法：對(duì)包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)患者，分別采用一次性包皮環(huán)切縫合器環(huán)切術(shù)、"商環(huán)”包皮環(huán)切術(shù)及傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)，并對(duì)其術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面進(jìn)行比較。結(jié)果：一次性包皮環(huán)切縫合器環(huán)切術(shù)除價(jià)格相對(duì)較高外，其他方面都優(yōu)于"商環(huán)”包皮環(huán)切術(shù)及傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)。結(jié)論：一次性包皮環(huán)切縫合器環(huán)切術(shù)簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、美觀、自動(dòng)縫合，值得推廣。2014年5月至2015年5月期間，我科對(duì)包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)患者分別采用一次性包皮環(huán)切縫合器環(huán)切術(shù)（縫合器組），"商環(huán)”包皮環(huán)切術(shù)（商環(huán)組），傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)（傳統(tǒng)組），并對(duì)三種術(shù)式進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后比較發(fā)現(xiàn)，一次性包皮環(huán)切縫合器環(huán)切術(shù)（縫合器組）操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、安全、美觀、自動(dòng)縫合，現(xiàn)報(bào)到如下。1、資料與方法1.1 一般資料：本組病例129例，其中包莖48例，包皮過(guò)長(zhǎng)81例。年齡9—46歲，平均年齡21歲。按“信封法”隨機(jī)分為兩組：縫合器組43例，其中包莖12例，包皮過(guò)長(zhǎng)31例；商環(huán)組43例，其中包莖11例，包皮過(guò)長(zhǎng)32例；傳統(tǒng)組43例，其中包莖15例，包皮過(guò)長(zhǎng)28例。1.2 手術(shù)方法1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，以排除部分手術(shù)禁忌癥（如內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾?。?。術(shù)前常規(guī)備皮。對(duì)于縫合器組，用專門(mén)測(cè)量工具，選擇相應(yīng)大小的一次性包皮環(huán)切縫合器，由鐘形龜頭座、釘倉(cāng)環(huán)、縫合環(huán)、環(huán)形切割刀、調(diào)節(jié)旋鈕、保險(xiǎn)扣、擊發(fā)手把等組成。根據(jù)陰莖大小，共有5種型號(hào)。1.2.2 手術(shù)方法：患者仰臥位，用1%碘伏消毒手術(shù)野，鋪巾，用0.75%利多卡因做陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉生效后即可手術(shù)。包莖或包皮外口狹窄患者于包皮背側(cè)切開(kāi)，擴(kuò)大包皮外口，若包皮與陰莖龜頭粘連者，先行粘連分離，清洗包皮垢，暴露龜頭冠狀溝并消毒（1）縫合器組①用止血鉗在內(nèi)外板移行處夾住包皮腹側(cè)（系帶處），再分別用四把止血鉗鉗夾其他部位以便提起包皮。注意內(nèi)板適當(dāng)拉緊，保持系帶處偏松，以確保系帶不會(huì)切除過(guò)多。②選擇合適的縫合器型號(hào)，旋出調(diào)節(jié)旋鈕，取出鐘形龜頭座。將包皮提起，將鐘形龜頭座放入包皮內(nèi)，鐘座罩在龜頭上。抵住腹側(cè)皮膚防止提起，在系帶處將龜頭推入鐘罩內(nèi)。③將鐘形龜頭座縱軸于陰莖縱軸傾斜成一定角度，以保持鐘沿與冠狀溝方向一致，確保預(yù)切割部位定位準(zhǔn)確。④用扎帶將包皮固定在拉桿上，包皮太厚或過(guò)多，必須在扎帶以外切除多余包皮。⑤將拉桿插入環(huán)切縫合器中心孔，旋上并收緊調(diào)節(jié)旋鈕至拉桿尾端面，與調(diào)節(jié)旋鈕后相平或稍微突出。⑥去除保險(xiǎn)扣，雙手用力按下手把，擊發(fā)環(huán)切縫合器，包皮被切割并同時(shí)縫合。⑦30s后松開(kāi)手把，旋出調(diào)節(jié)旋鈕，輕柔取出器械和切下的包皮，少許未完全切斷者，可用剪刀修剪，罕見(jiàn)點(diǎn)狀活動(dòng)性出血，予以縫扎，外用干紗條及彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，暴露龜頭。（2）商環(huán)組采用合適型號(hào)商環(huán)行包皮環(huán)切術(shù)，①上內(nèi)環(huán)并牽拉包皮上翻，使內(nèi)環(huán)完全套入，暴露冠狀溝，對(duì)于包莖或難以翻轉(zhuǎn)包皮的受術(shù)者，需行背側(cè)包皮切開(kāi)，切開(kāi)后需用血管鉗鉗夾切口近端，以防翻轉(zhuǎn)時(shí)撕裂內(nèi)板。②上外環(huán)，適度調(diào)整保留包皮內(nèi)外板勻稱，完整保留系帶，扣緊外環(huán)固定扣。③切除包皮。用組織剪沿內(nèi)外環(huán)聯(lián)合處剪除多余包皮。④于包皮邊緣2、5、8、11點(diǎn)處分別做減張切口，防止環(huán)狀痂縮窄。⑤碘伏搽拭傷口，以無(wú)菌紗布包扎，4小時(shí)后去除。⑶傳統(tǒng)組采用常規(guī)手術(shù)方法操作，可吸收線縫合切緣。1.2.3術(shù)后處理：成人給予口服乙烯雌酚防陰莖勃起，以免繼發(fā)性出血。（1）縫合器組：口服抗生素三天或不用抗生素，一周后可淋浴，浴后用0.5%碘伏行切口消毒。此后每天用碘伏行術(shù)口消毒兩次以上，一月內(nèi)不要過(guò)激行動(dòng)?？p合釘在術(shù)后一周開(kāi)始脫落，絕大部分一月內(nèi)脫完。罕見(jiàn)未脫落者可由醫(yī)師剪斷拆除。（2）商環(huán)組：口服抗生素3-5天，術(shù)后7~10天去環(huán)。此期間注意保持陰莖清潔，每天清洗，最好小便后用碘伏棉球擦洗。盡量減少勃起次數(shù)：服用藥物控制、睡前少飲水。⑶傳統(tǒng)組：術(shù)后口服抗生素3-5天，術(shù)后2天換藥，一周后每天用0.5%碘伏消毒一次，可吸收線術(shù)后20天開(kāi)始脫落，約1.5月漸脫完。2、結(jié)果 本組病例中傳統(tǒng)組1例感染，經(jīng)換藥后延期愈合2例；商環(huán)組22例切口感染，其中有6例切口環(huán)狀裂開(kāi)，經(jīng)清創(chuàng)縫合后愈合，16例換藥后延期愈合；縫合器組1例縫合釘一月未完全脫落，給予拆除，其余1期愈合 。對(duì)三種術(shù)式的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后相關(guān)因素進(jìn)行比較，結(jié)果見(jiàn)表。3、討論包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)是男性外生殖器常見(jiàn)畸形。包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)時(shí)，內(nèi)板皮脂腺分泌物和上皮脫屑組成的包皮垢或包皮結(jié)石容易集聚，并發(fā)生細(xì)菌感染，造成包皮龜頭炎，包皮垢的慢性刺激，包皮龜頭炎的反復(fù)發(fā)作，常是引起陰莖癌的重要因素，早期施行包皮環(huán)切術(shù)，對(duì)預(yù)防陰莖癌有一定的意義。因此發(fā)展和推廣包皮環(huán)切術(shù)已經(jīng)成為一個(gè)重要的和公認(rèn)的全球健康干預(yù)策略。同時(shí)可使龜頭局部的敏感性下降，對(duì)早泄癥狀緩解是簡(jiǎn)單有效的治療方法，目前越來(lái)越多患者就診要求行包皮環(huán)切術(shù)，患者對(duì)手術(shù)要求也隨之提高了，不僅要求減少手術(shù)并發(fā)癥，而且要求術(shù)后陰莖外形美觀。包皮環(huán)切術(shù)是一種古老的手術(shù)，但手術(shù)方式在不斷改進(jìn)，目前以上三種方式較常見(jiàn)，分析如下：（1）傳統(tǒng)組適應(yīng)癥廣，縫合器不適用于包皮有急性炎癥者，因其包皮內(nèi)外板受急性炎癥刺激，包皮組織水腫，術(shù)后縫合釘脫落，從而導(dǎo)致術(shù)后出血。商環(huán)同樣不適用包皮有急性炎癥者，術(shù)后切口滲出多，增高切口裂開(kāi)率。（2）傳統(tǒng)組價(jià)格相對(duì)便宜，商環(huán)組價(jià)格居中，縫合器相對(duì)較貴，因經(jīng)濟(jì)水平提高，患者能夠接受。（3）縫合器組因切除及縫合一次成功，手術(shù)時(shí)間優(yōu)勢(shì)明顯，痛苦小，且術(shù)后無(wú)需忍受拆環(huán)及拆線痛苦，患者樂(lè)于接受；手術(shù)時(shí)間商環(huán)組也短，但術(shù)后拆環(huán)時(shí)非常痛苦，雖嘗試外用局麻藥膏，但效果有限，且影響了手術(shù)便捷性；手術(shù)時(shí)間傳統(tǒng)組較長(zhǎng)，且患者痛苦。（4）傳統(tǒng)組術(shù)中出血明顯，需電凝止血；縫合器基本無(wú)出血，術(shù)后有縫合釘保護(hù)切口，無(wú)一例出現(xiàn)切口裂開(kāi)；商環(huán)組術(shù)中出血亦少，但拆環(huán)后陰莖勃起導(dǎo)致切口裂開(kāi)及出血率很高。（5）傳統(tǒng)組術(shù)后患者疼痛，腫脹明顯，特別是系帶處及兒童；縫合器組疼痛主要在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)且疼痛輕微；商環(huán)組疼痛在術(shù)后12小時(shí)及拆環(huán)過(guò)程中非常明顯。包皮環(huán)切三種術(shù)式術(shù)前和術(shù)中情況對(duì)照適應(yīng)癥費(fèi)用手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血縫合器組大部分包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)相對(duì)較高3-5min基本無(wú)傳統(tǒng)組全部包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)低30-40min較多商環(huán)組大部分包莖、包皮過(guò)長(zhǎng)居中3-8min少包皮環(huán)切三種術(shù)式術(shù)后情況對(duì)照血腫疼痛腫脹護(hù)理脫線、脫釘時(shí)間外觀傳統(tǒng)組易出現(xiàn)持續(xù)3天左右明顯需多次返院換藥術(shù)后20d-45d一般縫合器組少見(jiàn)術(shù)后12h內(nèi)部分內(nèi)板輕度腫脹在家換藥護(hù)理30d內(nèi)脫落完畢美觀商環(huán)組少見(jiàn)術(shù)后12h及拆環(huán)前后明顯拆環(huán)前方便，拆環(huán)后非常麻煩7天人工拆環(huán)一般

（安徽省潁上縣人民醫(yī)院骨科 13855853769 236200 11296522@qq.com)發(fā)表于《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志》2011年5月第26期 P103【摘要】 目的 探討外側(cè)切開(kāi)撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的臨床療效。 方法 我院骨科于2003年開(kāi)始采用改良外側(cè)切口撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療跟骨粉碎性骨折，至今有162例患者接受該手術(shù)方式治療。 結(jié)果 160例跟骨患者功能恢復(fù)良好，取得滿意效果；2例患者自行早期負(fù)重，引起復(fù)位后跟骨高度丟失，導(dǎo)致鋼板變形，鋼板斷裂。 結(jié)論 改良外側(cè)切口撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法有適應(yīng)癥廣、可早期行功能鍛煉、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)治療跟骨粉碎性骨折效果可取得良好效果?！娟P(guān)鍵詞】 外側(cè)切口 撬拔復(fù)位 內(nèi)固定 跟骨粉碎性骨折跟骨骨折占全身骨折的2%，為足跗骨骨折中最常見(jiàn)者，約占全部跗骨骨折的60%。其中粉碎性骨折使跟骨高度丟失嚴(yán)重，足弓塌陷，距下關(guān)節(jié)面破壞，治療較困難，致殘率較高。跟骨粉碎性骨折多是由高出墜落傷，跟骨受到強(qiáng)烈撞擊所致。我院骨科于2003年9月至2010年3月采用改良外側(cè)切口撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療跟骨粉碎性骨折162例，效果良好，報(bào)告如下。1 臨床資料與方法1.1病例資料 男107例，女55例，年齡19～65歲，平均36歲，右側(cè)92例，左側(cè)62例，左右兩側(cè)8例。其中高處墜落傷102例，跳躍傷25例，車禍傷35例。X線示Bohler角為-5 o～l0 o。，平均3.9o。，跟骨寬度較健側(cè)增寬約0.9-2.8cm，平均1.5cm。依據(jù)Sanders分型，其中Ⅰ型患者35例，Ⅱ型患者33例，Ⅲ型患者94例，8例合并腰椎骨折。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇根據(jù)局部腫脹情況而定，腫脹較輕者大多在傷后1周左右手術(shù)，而腫脹較重者則應(yīng)待2周左右腫脹消退后手術(shù)。1.2手術(shù)方法 硬膜外（或腰麻）麻醉及止血帶下進(jìn)行，取跟骨外側(cè)“L”形切口，上起自跟腱及外踝中點(diǎn)垂直向下至跟骨后下部弧形沿跟部外側(cè)黑白交界線向前至跟骰關(guān)節(jié)處，直接切至跟骨表面，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及腓骨長(zhǎng)短肌腱，貼骨面銳性剝離骨膜，直至顯露整個(gè)跟骨外側(cè)面及塌陷的上關(guān)節(jié)面剝離時(shí)禁用電刀，皮瓣應(yīng)避免鉗夾，牽拉及擠壓，防止壞死。揭開(kāi)跟骨外側(cè)隆起的骨片，撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)正常的Bohler角和GESAN角及相互咬合的跟距關(guān)節(jié)。一般情況下無(wú)需植骨，嚴(yán)重粉碎性壓縮性骨折取自體髂骨、異體骨或人工骨填充植骨。本組病例手術(shù)最短30分鐘，最長(zhǎng)60分鐘，術(shù)后置負(fù)壓引流，適當(dāng)加壓包扎，抬高患肢，活血抗凝藥物應(yīng)用。術(shù)后3d開(kāi)始無(wú)痛性主被動(dòng)功能鍛煉，2—3周拆線。2-3月后視X線片扶雙拐逐漸負(fù)重活動(dòng)。1.3 結(jié)果 病例隨訪中有2例患者術(shù)后不能完全執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，自行早期負(fù)重活動(dòng)，造成復(fù)位后跟骨高度丟失，導(dǎo)致鋼板變形、斷裂；另有2例出現(xiàn)皮瓣拐角處壞死，鋼板外露，經(jīng)換藥一段時(shí)間肉芽生長(zhǎng)平整，皮膚爬行覆蓋而痊愈；其余患者恢復(fù)效果滿意。2 討論跟骨為海綿狀松質(zhì)骨，骨折可導(dǎo)致其長(zhǎng)度縮短、高度降低、距下關(guān)節(jié)面不平整、關(guān)節(jié)面塌陷及Bohler角變小、消失乃至反角等改變，這些會(huì)直接影響到踝關(guān)節(jié)功能[1]。良好的復(fù)位是治療粉碎性跟骨骨折的一個(gè)重要原則，跟骨骨折治療的目的是要盡可能恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)，以期達(dá)到良好復(fù)位，力求關(guān)節(jié)面平整[2]。采用改良外側(cè)切口撬拔復(fù)位鋼板內(nèi)固定方法治療跟骨粉碎性骨折，一般情況下無(wú)需植骨，嚴(yán)重粉碎性壓縮性骨折取自體髂骨、異體骨或人工骨填充植骨。跟骨粉碎性骨折時(shí)伴有內(nèi)外側(cè)壁多同時(shí)碎裂，跟骨明顯變寬，高度明顯變小，跟骨結(jié)節(jié)因跟腱和跖筋膜的牽拉而向前上移位，使跟骨軸線變短,造成跟骰關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。嚴(yán)重的粉碎性骨折復(fù)位后易再次塌陷，手術(shù)復(fù)位后要避免過(guò)早負(fù)重活動(dòng)，具體時(shí)間應(yīng)視X線片表現(xiàn)而定。通過(guò)多例患者術(shù)后恢復(fù)情況，總結(jié)該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①有利于早期功能煅練；②避免因長(zhǎng)期使用石膏外固定致骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生；③適用癥廣，術(shù)后并發(fā)癥少；④有效的減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)功能障礙及廢用性骨質(zhì)疏松的發(fā)生。在手術(shù)過(guò)程中及實(shí)施手術(shù)后應(yīng)注意一些問(wèn)題：①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究側(cè)位及軸位x光片，清楚骨折類型后，再選擇進(jìn)針位置、方向和深度[4]；②手術(shù)全程在止血帶下操作；③注意患處皮膚張力，注意無(wú)菌操作，避免感染；④術(shù)中應(yīng)避免皮膚筋膜再損傷，皮膚切口不做皮下游離，以免影響皮緣血供；皮膚切口縫合要深，間距要密，邊距要寬[5]；⑤緊貼跟骨外側(cè)骨面用手術(shù)刀銳性剝離骨膜[6]，禁用電刀燒灼；⑥術(shù)后置負(fù)壓引流，適當(dāng)加壓包扎，防止血腫形成感染[7,8]，輔以活血抗凝藥物應(yīng)用。參考文獻(xiàn) [1] 譚紅略，王生介，趙金坤，等. 切開(kāi)撬撥復(fù)位結(jié)合磷酸鈣陶瓷植骨治療SandersⅡ型跟骨骨折. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008年10月第23卷第10期，828-830. [2] 李俊岐，姜世平，張連英. 撬撥復(fù)位加跟骨解剖板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨粉 碎性骨折24例. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006年第22卷第lO期，1124.[3] 王翔宇. 切復(fù)內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折. 醫(yī)藥論壇雜志，2007年7月第28卷第l3期，82. [4] 李秉根. Central Plains, Medical Journal． Vol 28， No．6 June 2001，46-47. [5] 徐興明. 撬撥復(fù)位加跟骨解剖板內(nèi)固定術(shù)治療跟骨粉碎性骨折44例. CHINA FOREIGN MEDICAL TREATMENT 中醫(yī)外療，2008 NO，33，37-38. [6] 彭阿欽 譯.原著 Joseph Schatzker Marvin Tile.骨折手術(shù)治療原理.第3版.人民衛(wèi)生出版社.2005.478. [7] 陳鄭增，鈄大雄，孫方貴，等. 小切口短重建鋼板治療跟骨骨折. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008年1月第23卷第1期，62-63. [8] 盧華定，蔡道章，金文濤，王昆. AO跟骨鋼板在跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008年1月第23卷第1期，64-65.

一般情況：患者，男，86歲，于2023年5月2日因“尿頻尿急尿痛伴肉眼血尿20余天。”入院?；颊咴V20余天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴肉眼血尿，為終末肉眼血尿，可見(jiàn)少量血凝塊，在外院治療后緩解，未進(jìn)一步檢查，20天來(lái)患者上訴癥狀反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步診治，就診我院，門(mén)診泌尿系彩超檢查見(jiàn)右輸尿管開(kāi)口占位，右腎積水。門(mén)診擬“膀胱占位、右腎積水”收住。入院體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，φ3.0mm，對(duì)光反射靈敏，口唇紅潤(rùn)無(wú)紫紺，口角不歪，伸舌居中，頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無(wú)充盈，肝－頸靜脈反流征(-)，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，輸尿管行徑壓痛（-），膀胱區(qū)無(wú)壓痛，腸鳴音正常。肛門(mén)及直腸未見(jiàn)異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，雙下肢未見(jiàn)水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。輔助檢查：2023-04-29雙腎輸尿管彩色多普勒超聲雙腎大小、形態(tài)正常，輪廓清晰，左腎皮質(zhì)回聲呈均質(zhì)低回聲，皮髓質(zhì)分界清晰，右腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，右腎集合系統(tǒng)分離約33mm。CDFI：右腎內(nèi)血供顯示欠佳，左腎內(nèi)血供顯示尚可。右側(cè)輸尿管擴(kuò)張，內(nèi)徑約11mm。左側(cè)輸尿管顯示段未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。膀胱充盈不佳，右側(cè)輸尿管末端開(kāi)口處顯示范圍約2712mm低回聲，CDFI：其內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。右腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)右側(cè)輸尿管末端低回聲（考慮膀胱占位可能）伴右腎中度積水建議進(jìn)一步檢查。2023-05-03CTU：平掃見(jiàn)右腎及右側(cè)輸尿管擴(kuò)張積液，右側(cè)輸尿管下段-膀胱見(jiàn)團(tuán)片狀高密度影，增強(qiáng)見(jiàn)中度強(qiáng)化；CTU示左腎盂顯影良好，左側(cè)輸尿管節(jié)段性顯影，右腎及右側(cè)輸尿管未見(jiàn)顯影，膀胱充盈尚可、內(nèi)見(jiàn)充盈缺損；前列腺體積增大。1、膀胱占位，并右腎積水，請(qǐng)結(jié)合臨床；2、前列腺增大。胸部CT平掃：肺窗顯示兩肺紋理增多，走行欠規(guī)整，兩肺可見(jiàn)斑片狀及條索狀密度增高影，邊界不清，右肺上葉及兩肺下葉見(jiàn)結(jié)節(jié)狀密度增高影，較大者長(zhǎng)徑約5mm，右肺下葉見(jiàn)鈣化灶，縱隔未見(jiàn)明顯移位，氣管及各葉支氣管通暢；兩側(cè)胸膜增厚。1、兩肺炎癥，請(qǐng)結(jié)合臨床；2、右肺上葉及兩肺下葉微、小結(jié)節(jié)，隨診；3、右肺下葉鈣化灶；4、兩側(cè)胸膜增厚；入院診斷：膀胱占位，右腎積水鑒別診斷：腎、輸尿管腫瘤腎、輸尿管腫瘤的血尿特點(diǎn)也為全程無(wú)痛性肉眼血尿，與膀胱癌類似，可單獨(dú)發(fā)生或與膀胱癌同時(shí)發(fā)生。上泌尿道腫瘤引起的血尿可出現(xiàn)條形或蚯蚓狀血塊，明確診斷需要依據(jù)B超、CT、泌尿系統(tǒng)造影等檢查結(jié)果。泌尿系結(jié)核泌尿系統(tǒng)結(jié)核除了血尿外，主要癥狀為慢性膀胱刺激癥狀，伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀，通過(guò)尿液找抗酸桿菌、靜脈泌尿系統(tǒng)造影(IVP)、膀胱鏡檢查等與膀胱癌鑒別。前列腺增生前列腺增生主要癥狀為進(jìn)行性排尿困難及尿頻，有時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿。在老年人中，膀胱癌可以和前列腺增生同時(shí)存在，需要行尿脫落細(xì)胞學(xué)、B超、CT、膀胱鏡等檢查以鑒別。泌尿系結(jié)石尿石癥血尿多為鏡下血尿，上泌尿道結(jié)石可出現(xiàn)腎、輸尿管絞痛，膀胱結(jié)石可出現(xiàn)排尿中斷現(xiàn)象，通過(guò)泌尿道平片(KUB平片)、B超、膀胱鏡等檢查鑒別。由于膀胱結(jié)石對(duì)局部黏膜的刺激，可導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。因此，長(zhǎng)期膀胱結(jié)石出現(xiàn)血尿時(shí)，應(yīng)想到膀胱癌的可能，必要時(shí)行膀胱鏡檢查及活檢。腺性膀胱炎腺性膀胱炎有明顯的膀胱刺激癥狀，需要膀胱鏡檢及活檢，單純膀胱鏡檢有時(shí)會(huì)誤診。前列腺癌血尿?yàn)槟[瘤浸潤(rùn)膀胱時(shí)的表現(xiàn)，經(jīng)直腸指診、B超檢查、CT檢查、活體組織檢查等明確。診斷依據(jù)：1.因“尿頻尿急尿痛伴肉眼血尿20余天。”入院。2.體格檢查：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:145/80mmHg，W：58Kg。一般情況尚可，神志清晰，精神可，全身皮膚無(wú)出血點(diǎn)，粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛(-)，無(wú)腎區(qū)叩擊痛，輸尿管行徑壓痛（-），膀胱區(qū)無(wú)壓痛，腸鳴音正常。肛門(mén)及直腸未見(jiàn)異常。外生殖器發(fā)育良好。脊柱及四肢無(wú)畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，四肢肌力正常，肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常，雙下肢未見(jiàn)水腫，雙側(cè)巴氏征(-)。3.輔助檢查：CTU示1、膀胱占位，并右腎積水，2、前列腺增大。診治過(guò)程：患者入院后完善相關(guān)檢查，排除相關(guān)手術(shù)禁忌癥后于2023-05-05日全麻下行經(jīng)尿道膀胱鏡檢查+膀胱腫瘤診斷性電切術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱三角區(qū)及右輸尿管口外側(cè)多發(fā)菜花狀新生物，右側(cè)輸尿管口未探及。術(shù)中順利，術(shù)后病理提示膀胱浸潤(rùn)性高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，進(jìn)一步于2023-05-18日全麻下行腹腔鏡下根治性膀胱切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，術(shù)中右側(cè)輸尿管切緣送快速病理示右輸尿管切緣陰性，術(shù)中順利，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、中心吸氧、補(bǔ)液、對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗生素使用合理。術(shù)后病理提示：（膀胱）浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路乳頭狀尿路上皮癌，侵及深肌層，未見(jiàn)明確脈管及神經(jīng)侵犯；腫塊大小3.52.51.5cm。雙側(cè)輸尿管切緣（-），雙側(cè)輸尿管切緣（-），下端尿道切緣（-），盆腔淋巴結(jié)（0/6）。前列腺結(jié)節(jié)性增生，雙側(cè)精囊腺未見(jiàn)累及。病理診斷膀胱尿路上皮癌T2bN0M0。患者恢復(fù)良好，2023-5-27切口拆線，雙側(cè)輸尿管皮膚造口通暢，尿色清；2023-5-28出院，囑術(shù)后3月復(fù)查泌尿系CT及胸部CT，定期更換輸尿管支架管。診治難點(diǎn)及預(yù)后：膀胱尿路上皮癌占膀胱癌的90%以上，是最常見(jiàn)的膀胱癌。根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的有效治療手段。根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后病理分期，決定下步治療及隨訪方案。根治性膀胱切除術(shù)屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，圍手術(shù)期并發(fā)癥可28%-64%，圍手術(shù)期死亡率2.5%-2.7%，主要死亡原因有心血管并發(fā)癥、敗血癥、肺栓塞、肝衰竭及出血[1-2]。大宗病例報(bào)道顯示，接受根治性膀胱切除術(shù)后患者的5年總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為66%和68%，10年總體生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為43%和60%。腫瘤的浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是重要的預(yù)后指標(biāo)。器官局限性腫瘤的患者5年和10年的總體生存率達(dá)68%-74%49%-54%，腫瘤特異生存率達(dá)79%和73%。非器官局限性腫瘤的患者5年和10年的總體生存率達(dá)30%-37%和22%-23%，腫瘤特異生存率達(dá)37%和33%。淋巴結(jié)陰性患者5年和10年的總體生存率達(dá)57%-69%和41%-49%，腫瘤特異生存率達(dá)67%和62%。淋巴結(jié)陽(yáng)性患者5年和10年的總體生存率達(dá)25%-35%和21%-34%，腫瘤特異生存率達(dá)31%和28%[3]。根治性膀胱切除術(shù)的基本手術(shù)指征是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部可切除的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2-T4a，N0-x，M0），極高危組和部分高危組的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。膀胱鏡檢查見(jiàn)患者膀胱癌侵犯右側(cè)輸尿管口，導(dǎo)致右側(cè)上尿路積水，提示預(yù)后差，但由于膀胱癌合并上尿路多中心病灶的概率偏低（1.8%），且CTU未見(jiàn)明顯上尿路病灶，考慮患者高齡，預(yù)期壽命短，術(shù)中右側(cè)輸尿管下段切除做快速冰凍病理，切緣陰性，遂行根治性膀胱切除+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供依據(jù)。尿流改道有多種方式，與手術(shù)后的多種并發(fā)癥密切相關(guān)，尿流改道的方式要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴隨疾病、心肺功能、術(shù)前腎功能、預(yù)期壽命、盆腔手術(shù)及放療史等，并結(jié)合患者的認(rèn)知功能及社會(huì)支持情況、個(gè)人意愿及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)慎重選擇?；颊吒啐g86歲，體型瘦弱，預(yù)期壽命短，不易采用復(fù)雜尿流改道方式。輸尿管皮膚造口術(shù)并發(fā)癥要低于回結(jié)腸通道術(shù)，可以降低患者的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是要注意術(shù)后造口狹窄及逆行泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]?？偨Y(jié)以下心得體會(huì)：1.注意術(shù)中出血在處理兩側(cè)膀胱側(cè)后韌帶時(shí)一定要分次切斷，并貫穿結(jié)扎，以防滑脫而出血。在游離前列腺兩側(cè)韌帶及恥骨前列腺韌帶時(shí)易致靜脈叢出血，應(yīng)做到邊結(jié)扎、邊切斷。如遇出血、結(jié)扎止血困難時(shí)可用電凝止血。若仍不能控制出血時(shí)，可選用紗布填塞止血，并加速輸血，以防出血性休克。然后，迅速切斷后尿道、切除膀胱，以利暴露，予以止血，并可經(jīng)尿道放入氣囊導(dǎo)尿管，充氣后牽引以壓迫止血。2.分離膀胱時(shí)切勿穿破膀胱，以免膀胱內(nèi)尿液及癌細(xì)胞污染手術(shù)野，導(dǎo)致盆腔感染及癌細(xì)胞的種植轉(zhuǎn)移。3.在游離前列腺、精囊與直腸時(shí)應(yīng)在狄氏筋膜之前游離，切勿進(jìn)入該筋膜之后，以免損傷直腸。如有直腸損傷，則當(dāng)即徹底沖洗創(chuàng)口，用2-0可吸收線做橫行全層及漿肌層兩層縫合修補(bǔ)。已作腸道準(zhǔn)備者，不需作結(jié)腸造口，但應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后抗生素應(yīng)用，以防感染發(fā)生，并延遲進(jìn)食時(shí)間。最好將橡皮管引流從會(huì)陰部引出，以利引流。4.膀胱全切后行尿流改道時(shí)，兩輸尿管內(nèi)應(yīng)放置支架管，以防輸尿管造口狹窄，導(dǎo)致腎積水甚至無(wú)尿。5.術(shù)前充分評(píng)估，充足的術(shù)前準(zhǔn)備，調(diào)整身體狀態(tài)，處理基礎(chǔ)疾病。6.術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，營(yíng)養(yǎng)支持充足，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，降低血栓及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[5]?？傊?，我的初步體會(huì)是，根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，充分術(shù)前評(píng)估與溝通，選擇合理的手術(shù)方式，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后合理補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持及嚴(yán)密觀察，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整，做出有針對(duì)性的治療方案是治療成功的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)[1]吳毅，肖英明，李曾，等.根治性膀胱切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥分析[J].四川醫(yī)學(xué)，?2017，2（02）：109-112[2]李彥邦，董艷麗，李龍，等.腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)對(duì)膀胱癌患者凝血功能及血清指標(biāo)的影響[J].黑龍江科學(xué)，2021,12（06）：50-51[3]徐冠華，王曉輝.腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床效果分析[J].河南外科學(xué)雜志，2021,3（05）：157-159[4]耿聞凱，張軍杰，張明.腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)對(duì)膀胱癌患者預(yù)后的影響[J].哈爾濱醫(yī)藥，2020,4（08）：23-24[5]趙濤，羅鵬偉，王英，盧芳，等.早期活動(dòng)等級(jí)對(duì)腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)患者的影響[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2022，5（09）：147-149