消化科

引言：H.pylori感染遍及全世界近半數(shù)人口,一些發(fā)展中國家高達(dá)80%~90%,我國H.pylori的總感染率為56.22%,西藏地區(qū)感染率則達(dá)84.62%。目前已明確H.pylori感染與胃炎、消化性潰瘍、胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等疾病的發(fā)生有關(guān),并被確定為胃癌的Ⅰ類生物學(xué)致癌因素,國內(nèi)外已出臺多部關(guān)于H.pylori感染診治的指南/共識并多次更新,為臨床工作提供了很好的依據(jù)。近年有報(bào)道顯示,H.pylori感染可使肥胖、胃食管反流病及兒童過敏性疾病患者獲益,根除治療過程中有可能引發(fā)抗生素耐藥增加和腸道菌群紊亂。2015-07《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識報(bào)告》(以下簡稱京都共識)首次提出“H.pylori胃炎屬于傳染性疾病,應(yīng)該給予根除治療,除非有抗衡因素”的觀點(diǎn),再次引起全球?qū).pylori根除治療問題的關(guān)注。隨后又有多個(gè)國家和組織出臺和更新H.pylori感染處理的相關(guān)指南/共識,并引發(fā)多種爭議。本文將圍繞H.pylori根除治療觀念的更新和相關(guān)爭論問題展開討論,期望能有助于臨床醫(yī)生合理處理H.pylori感染.1H.pylori感染處理指南/共識的出現(xiàn)及更新1994年美國國立研究院首次發(fā)布了H.pylori感染處理共識以后,歐洲、中國、日本等不同國家或地區(qū)也出臺了關(guān)于H.pylori感染處理的相關(guān)指南/共識意見(表1),圍繞H.pylori感染的檢測、診斷及治療等方面展開并不斷更新,不同指南/共識意見的側(cè)重點(diǎn)不盡相同(表2)。1.1根除H.pylori指征1994年美國國立研究院共識起到了先導(dǎo)地位,提出了根除H.pylori的第1個(gè)適應(yīng)證:H.pylori陽性的胃潰瘍。1997年歐洲Maastricht共識會議初步列出了根除H.pylori的適應(yīng)證,并提出根除H.pylori的經(jīng)典三聯(lián)療法,成為全球抗H.pylori的指引者。MaastrichtⅡ共識論述了H.pylori與反流性食管炎的關(guān)系,并將其列為根除H.pylori的適應(yīng)證。MaastrichtⅢ共識及MaastrichtⅣ共識均強(qiáng)調(diào)根除H.pylori是預(yù)防胃癌的重要措施?！熬┒脊沧R”提出H.pylori感染與慢性胃炎、功能性消化不良的關(guān)系引起關(guān)注。2016年MaastrichtⅤ共識采納H.pylori消化不良的概念,同意將其定義為一種器質(zhì)性消化不良,以區(qū)別于功能性消化不良,強(qiáng)調(diào)了H.pylori與胃炎、功能性消化不良及胃癌的重要關(guān)系。就國內(nèi)共識而言,是緊跟著國際共識制定的,但仍有自己的觀點(diǎn)及根據(jù)國情的修改。最新出臺的我國第五次幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告(以下簡稱“第五次共識”)中的根除適應(yīng)證包括消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌家族史、早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全切除、計(jì)劃長期使用非甾體抗炎藥物、長期服用質(zhì)子泵抑制劑、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮糜爛及消化不良癥狀者、不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、其他H.pylori相關(guān)性疾病及證實(shí)有H.pylori感染者。1.2H.pylori感染檢測方法最初Warren通過組織學(xué)觀察的方法發(fā)現(xiàn)H.pylori,最早的歐洲共識就將H.pylori的檢測方法分為侵入性和非侵入性.近年來因H.pylori耐藥率的升高,抗生素的選擇成為難題,采用細(xì)菌培養(yǎng)或分子生物學(xué)方法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)得到關(guān)注。但因細(xì)菌培養(yǎng)診斷H.pylori有一定的技術(shù)要求,且敏感性低(特異性高),不推薦單純用于H.pylori感染的診斷。分子生物學(xué)方法可對耐藥基因及毒力基因進(jìn)行檢測,但因其技術(shù)要求及費(fèi)用較高,目前主要用于研究,臨床上僅對反復(fù)治療失敗的耐藥患者推薦使用?！熬┒脊沧R”和MaastrichtⅤ共識提出血清胃蛋白酶原檢測,相關(guān)研究顯示其是評定胃黏膜狀態(tài)(萎縮或非萎縮)最有效的非侵入性實(shí)驗(yàn),但該檢測方法在我國是否實(shí)用值得關(guān)注。實(shí)際應(yīng)用時(shí)需要關(guān)注哪些檢驗(yàn)方法的結(jié)果提示現(xiàn)癥感染,治療后復(fù)查選用哪些方法以及復(fù)查的時(shí)間等問題。1.3H.pylori感染的根除治療策略根除治療的方案也隨著相關(guān)共識的不斷更新而更新。MaastrichtⅠ-Ⅳ共識和我國第一、二、三次共識均將質(zhì)子泵抑制劑(PPI)三聯(lián)方案作為首選,療程推薦為7-10d。從MaastrichtⅢ共識和我國“第三次共識”開始重視甲硝唑及克林霉素耐藥性問題,但推薦方案上建議根據(jù)當(dāng)?shù)乜股啬退幥闆r盡量避免選用耐藥率高的抗生素,并推薦四聯(lián)療法是補(bǔ)救治療、再治療或二線治療的首選。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)三聯(lián)或四聯(lián)療法中左氧氟沙星可替代克拉霉素,其根除率可達(dá)72%~96%,故MaastrichtⅢ共識及MaastrichtⅣ共識均推薦以左氧氟沙星為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法為二線治療。隨著H.pylori耐藥率的上升,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率已低于80%,即使延長療程至14d,其根除率僅能提高約5%.在這樣的背景下,鉍劑四聯(lián)方案受到重視,MaastrichtⅣ提出對于克拉霉素耐藥率>15%~20%的地區(qū),首選鉍劑四聯(lián)方案；在克拉霉素低耐藥區(qū),標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)及鉍劑四聯(lián)療法均可作為一線方案。一些研究已將鉍劑四聯(lián)方案由1個(gè)逐漸拓展為7個(gè),2012年我國的“第四次共識”結(jié)合我國H.pylori高感染率、高耐藥率、鉍劑可獲得性的國情并權(quán)衡成本效益比后推薦鉍劑四聯(lián)療法是根除H.pylori的主要方案,并放棄7d方案,推薦療程為10d或14d。相應(yīng)方案得到了后續(xù)發(fā)表的MaastrichtⅤ共識及加拿大多倫多成人H.pylori治療共識(簡稱“多倫多共識”)的認(rèn)可和推薦。新出臺的我國“第五次共識”依然推薦鉍劑四聯(lián)14d的方案,并將抗生素的組合方案增加為7個(gè)。2爭論焦點(diǎn)“京都會議”是全球首個(gè)關(guān)于胃炎的共識,為國際(疾病)分類系統(tǒng)和進(jìn)一步的研究提供了基礎(chǔ),圍繞H.pylori胃炎提出診治建議。將H.pylori胃炎定義為一種感染性疾病,將H.pylori感染后的消化不良?xì)w為一種獨(dú)特疾病實(shí)體,以區(qū)別于功能性消化不良,并推薦根除H.pylori是治療此類消化不良的一線策略。這些觀點(diǎn)亦得到MaastrichtⅤ共識和功能性胃腸病(羅馬Ⅳ)的贊同。由此也引起醫(yī)學(xué)界的沸騰和廣泛爭議,主要爭論焦點(diǎn)表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。2.1H.pylori是組成胃腸道微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的一部分嗎?2016年1篇關(guān)于人類遷移的文章中提到,在約5300年前的銅器時(shí)代的木乃伊的胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)H.pylori基因,這提示H.pylori與人類至少共存了5300年,有人提出H.pylori會不會是維持人類胃腸微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的重要組成部分?根除H.pylori治療是否會出現(xiàn)胃腸道菌群失調(diào)的表現(xiàn)?目前絕大多數(shù)研究結(jié)果提示H.pylori感染是慢性胃炎、消化道潰瘍、胃癌的重要原因,H.pylori是胃腸道致病菌的一部分,并非構(gòu)成微生態(tài)穩(wěn)態(tài)的一部分。2.2我們需要顧及根除H.pylori的負(fù)面影響嗎?盡管H.pylori是胃腸道致病菌的一部分,是不是完全將H.pylori根除就好呢?需要明確的是,H.pylori感染后不會立即對人體產(chǎn)生致死性危害和嚴(yán)重后果,所導(dǎo)致的慢性胃炎、消化道潰瘍和胃癌等疾病是長期存在并慢性與其他因素共同作用的結(jié)果。京都共識中提出H.pylori根除存在“抗衡因素”,有研究發(fā)現(xiàn),在發(fā)達(dá)國家H.pylori感染與肥胖、兒童過敏性疾病(包括哮喘、過敏性鼻炎、過敏性皮疹)、濕疹、塵螨感染等具有負(fù)相關(guān)性。而有研究則顯示在馬來西亞半島東北部H.pylori感染率和兒童哮喘發(fā)生率均較低.除了我們熟知的與H.pylori感染明確相關(guān)的消化道疾病及缺鐵性貧血、TIP、繼發(fā)性維生素B12吸收不良等胃腸外疾病外,目前一些研究提示H.pylori感染還與冠心病、中風(fēng)、老年癡呆癥、帕金森病、糖尿病及結(jié)直腸癌相關(guān)。另外,在根除H.pylori治療過程中,抗生素的應(yīng)用可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)、肝腎損傷等藥物不良反應(yīng),有研究發(fā)現(xiàn)對于老年、兒童及免疫功能受損者產(chǎn)生腸道菌群紊亂及耐藥菌的增加,這些負(fù)面影響也正在受到關(guān)注。2.3我國根除H.pylori的“抗衡因素”是什么?2015-10中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會H.pylori學(xué)組于上海召開京都共識研討會(簡稱上海會議),對京都共識中重點(diǎn)的10個(gè)陳述內(nèi)容進(jìn)行了書面表決,我國學(xué)者與京都共識的某些觀點(diǎn)存在不同(表3).此外,京都共識所提到的“抗衡因素”在此次會議上也引起了我國學(xué)者的關(guān)注,我國根除H.pylori的“抗衡因素”有哪些特點(diǎn)呢?2.3.1高齡問題我國H.pylori總感染率56.22%,其中成人平均感染率59%,有人認(rèn)為隨著人類老齡化的發(fā)展,高齡H.pylori陽性患者也將成為重要的H.pylori傳染源,出于對易感人群的保護(hù),應(yīng)該行H.pylori根除。我國第五次共識對特殊人群(老人)H.pylori感染的處理意見認(rèn)為,老年人根除H.pylori治療藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高,因此對老年人根除H.pylori治療應(yīng)首先進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)綜合評估,然后進(jìn)行個(gè)體化治療。其推薦強(qiáng)度為強(qiáng),共識水平為100%。一方面,出于對胃癌一級預(yù)防的目的,這類人群的獲益相對較少,沒有必要預(yù)防；另一方面,即使出現(xiàn)消化不良癥狀,對癥處理后多數(shù)可緩解,未必需要根除治療。而且根除治療帶來的藥物不良反應(yīng)、長期腸道菌群紊亂等治療風(fēng)險(xiǎn)增加。2016年對東亞老年人作的一項(xiàng)問卷調(diào)查顯示日本、中國和韓國的老年(>70歲)H.pylori感染者根除意愿有不同下降，故認(rèn)為高齡感染人群不需治療。既然無需治療,那么就不要進(jìn)行檢測,以免引起醫(yī)源性應(yīng)激、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。由于目前對高齡的定義尚未達(dá)成共識,世界衛(wèi)生組織將高齡定義為>65歲,但將根除H.pylori的高齡是定義為65、70還是80歲合適還需進(jìn)一步的研究。2.3.2根除后的再感染率高研究數(shù)據(jù)顯示國外H.pylori陽性者根除治療后再感染率只有0.5%~4.0%,我國年再感染率約為1.5%~4.0%,與國外相當(dāng)。理論上H.pylori感染率高的地區(qū),其再感染率也會較高,我國H.pylori再感染率可能與我國H.pylori感染率分布不均有關(guān)。降低再感染率的關(guān)鍵在于提高首次根除率、保護(hù)易感人群和避免再次接觸。2.3.3伴隨疾病若患者伴隨危及生命的、需立即或限期處理的疾病或與根除H.pylori治療相沖突的疾病,治療時(shí)需從疾病的輕重緩急的角度出發(fā)。MaastrichtⅤ共識提出根除H.pylori可能會損害正常的胃腸微生物群,導(dǎo)致短期臨床后果,為避免長期臨床后果,胃腸微生態(tài)不成熟(嬰幼兒)或不穩(wěn)定(老年人、免疫缺陷患者等)者需謹(jǐn)慎。2.3.4衛(wèi)生資源優(yōu)先分配問題H.pylori感染是胃炎、消化道潰瘍、胃黏膜相關(guān)性淋巴瘤和胃癌等的重要原因,世界衛(wèi)生組織將H.pylori列為胃癌的Ⅰ類致癌因子,日本和韓國學(xué)者提出了全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略。且我國鉍劑四聯(lián)10d或14d方案抗H.pylori治療僅需500元左右,與抗乙型肝炎病毒的昂貴費(fèi)用及5-10年甚至終身的療程相比,抗H.pylori不僅簡單易行,而且具有較高的成本-獲益比。有人說胃癌的發(fā)生是H.pylori、環(huán)境及宿主等多因素作用的結(jié)果,H.pylori只是其中一個(gè)因素,但是,若可以花費(fèi)大量的衛(wèi)生資源宣傳控?zé)熞灶A(yù)防肺癌、抗乙型肝炎病毒預(yù)防肝癌、抗人乳頭狀瘤病毒預(yù)防宮頸癌,為何不可以花費(fèi)500元預(yù)防胃癌?如何合理分配衛(wèi)生資源是值得關(guān)注的問題。2.4“檢測和治療”策略還是“篩查和治療”策略?這兩種策略的側(cè)重點(diǎn)不同,“檢測和治療策略”是針對消化不良患者而言的,“篩查和治療策略”是針對根除H.pylori預(yù)防胃癌而言的。而且,我國對這兩種策略的使用情況與其他國家尚不完全一致。早在1997年MaastrichtⅠ共識就提出對<45歲且無報(bào)警癥狀的消化不良患者,應(yīng)進(jìn)行H.pylori的檢測,陽性患者應(yīng)予根除治療。MaastrichtⅡ?qū)⑵浔硎鰹椤皺z測和治療方法”。MaastrichtⅢ正式將其表述為“檢測和治療策略”。隨后MaastrichtⅣ共識、京都共識、第二次亞太地區(qū)H.pylori感染共識均推薦新發(fā)或未調(diào)查的消化不良患者實(shí)施“檢測和治療”策略,并強(qiáng)調(diào)其在上消化道腫瘤低發(fā)、內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高的地區(qū)有較高的成本-效益比,但結(jié)合我國上消化道腫瘤高發(fā)、內(nèi)鏡費(fèi)用低的國情,我國第一次至第四次H.pylori感染共識尚未推薦該策略，且相關(guān)研究顯示在H.pylori感染率<20%的地區(qū),“檢測和治療”策略可能會失去上述優(yōu)勢,MaastrichtⅤ共識亦削弱了對該策略的強(qiáng)調(diào)程度,提出該策略對于有報(bào)警癥狀及高齡患者不適用,對于消化不良患者,內(nèi)鏡應(yīng)被考慮,尤其在H.pylori感染率較低人群。H.pylori感染是胃癌主要病因的觀點(diǎn)已被接受，隨著人民生活水平的提高和健康意識的增強(qiáng),許多單位的健康體檢中都包括H.pylori檢測,也有些無癥狀者會到醫(yī)院主動要求檢測H.pylori。此外,對于與H.pylori感染患者密切接觸的無癥狀者,不少醫(yī)務(wù)人員會推薦H.pylori檢測。《發(fā)展中國家H.pylori感染臨床指南》提出“治療所有H.pylori陽性者,但如無意治療,就不要進(jìn)行檢測”。我國“第四次共識”也推薦這一原則,強(qiáng)調(diào)應(yīng)該根據(jù)根除適應(yīng)證進(jìn)行H.pylori檢測,不應(yīng)任意地?cái)U(kuò)大檢測對象.“京都共識”出臺后,我國學(xué)者對“第四次共識”中的適應(yīng)證進(jìn)行了修訂,增加“證實(shí)有H.pylori感染”作為適應(yīng)證。日本和韓國采取全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略。美國學(xué)者認(rèn)為,美國的H.pylori感染率低,采取全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略在美國不符合成本-效益原則?！癕aastrichtⅤ共識”鼓勵(lì)讓公眾知曉預(yù)防胃癌的活動,同時(shí)也指出在胃癌高風(fēng)險(xiǎn)社區(qū)推薦H.pylori“篩查和治療策略”。盡管我國的H.pylori感染率和胃癌發(fā)病率均較高,目前尚未采取全民“篩查和治療”H.pylori預(yù)防胃癌的策略。H.pylori檢測人群的確定既與胃癌預(yù)防和H.pylori相關(guān)疾病的治療有關(guān),也與我國醫(yī)療資源的合理使用有關(guān),是我國醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療政策制定者需要進(jìn)一步關(guān)注的問題?，F(xiàn)在我國權(quán)威觀點(diǎn)是:(1)胃癌高發(fā)區(qū):主動篩查;(2)其他地區(qū):“被動治療”;(3)到醫(yī)院就診的患者應(yīng)該重視檢測:伺機(jī)篩查;(4)規(guī)范化治療。2.5篩查和根除H.pylori的合適時(shí)機(jī)何時(shí)?目前相關(guān)共識意見均認(rèn)為出于預(yù)防胃癌的目的,篩查和根除H.pylori的最佳時(shí)機(jī)為胃黏膜發(fā)生萎縮及腸化生之前，但實(shí)際應(yīng)用于臨床,具體到個(gè)人,到底應(yīng)該何時(shí)篩查和根除H.pylori為宜成為臨床醫(yī)生的疑問。流行病學(xué)調(diào)查顯示H.pylori感染主要通過家庭內(nèi)傳播,大多發(fā)生在12歲之前,且H.pylori感染人群20歲以后就有發(fā)生萎縮或腸化生的可能,日本提出將搜尋H.pylori胃炎的年齡定位12~20歲,我國尚缺乏相關(guān)研究數(shù)據(jù)。胃癌的發(fā)生還與環(huán)境、宿主等因素相關(guān),比如飲食習(xí)慣的不同,導(dǎo)致胃腸微生態(tài)有所不同,那么不同種族、國家的H.pylori感染者向胃癌發(fā)展的過程也不盡相同。不同國家或地區(qū)需進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查、隨訪以了解當(dāng)?shù)豀.pylori感染至胃癌的發(fā)展過程,從而制定出有效可行的防止措施。綜合考慮,兒童行根除H.pylori的依從性差、對藥物的不良反應(yīng)耐受性低、再感染率比成人高、發(fā)生嚴(yán)重疾病幾率低且有一定“自發(fā)清除”率(10%)等不利因素,我國“第五次共識”對特殊人群(兒童)H.pylori感染的處理意見是,不推薦對14歲以下兒童常規(guī)行H.pylori檢測;推薦對消化性潰瘍兒童行H.pylori檢測和治療;因消化不良行內(nèi)鏡檢查兒童建議行H.pylori檢測與治療。2.6H.pylori的耐藥率為何不斷上升?根除H.pylori的治療方案不斷更新,其重點(diǎn)主要為抗生素的選擇及療程問題,在抗生素的選擇上主要考慮當(dāng)?shù)豀.pylori的耐藥率問題,標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率已低于甚至遠(yuǎn)低于80%,最新國內(nèi)外相關(guān)共識意見均推薦鉍劑四聯(lián)療法以避免耐藥率高的抗生素重復(fù)或重疊使用,從而提高H.pylori根除率,控制H.pylori耐藥率。我國H.pylori的耐藥率問題也不容樂觀。不規(guī)范H.pylori根除治療也是其耐藥率高的原因之一，盡管國內(nèi)外已出臺多部關(guān)于H.pylori感染診治的指南與共識,但這些指南/共識的實(shí)際應(yīng)用情況尚不清楚。就實(shí)際工作而言,指南或共識的內(nèi)容再好,不能被很好地應(yīng)用,也起不到指導(dǎo)臨床工作的作用。指南的應(yīng)用性被指南研究與評價(jià)工具Ⅱ列入影響指南質(zhì)量的重要因素之一,這不僅是指南和共識應(yīng)用者需要關(guān)注的問題,也是指南和共識的制定者需要關(guān)注的問題，因此,有必要重視指南和共識在我國醫(yī)務(wù)工作者中的推廣應(yīng)用,提高H.pylori感染根除率。2.7益生菌在根除H.pylori治療中的作用有多大?關(guān)于根除H.pylori過程中益生菌的輔助作用仍存在爭議,多項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示益生菌可降低抗H.pylori的總體不良反應(yīng)(包括嘔吐、抗生素相關(guān)性腹瀉、便秘、上腹痛、納差、腹脹),尤其是乳酸桿菌、鮑式酵母菌及勞式芽孢桿菌。不同共識報(bào)告也有不同意見,多倫多共識不推薦在抗H.pylori過程中出于減少不良事件及提高根除率的目的而常規(guī)加用益生菌。MaastrichtⅤ共識則認(rèn)為抗H.pylori過程中益生菌可減少不良反應(yīng)的發(fā)生,從而提高患者的依從性及耐受性以提高根除率,但這是間接途徑,益生菌是否可直接提高H.pylori根除率以及具體機(jī)制尚需進(jìn)一步的研究。2.8新藥研發(fā)在根除H.pylori治療中的作用如何?由日本研發(fā)的新一類鉀離子競爭性酸阻滯劑沃諾拉贊(VonoprazanTAK-438)已在本國開展了數(shù)個(gè)Ⅲ期臨床試驗(yàn),證實(shí)了沃諾拉贊三聯(lián)(沃諾拉贊+甲硝唑+克拉霉素/阿莫西林)在消化道酸相關(guān)性疾病及H.pylori根除方面的療效及良好的耐受性及安全性。近期多項(xiàng)研究將TAK-438應(yīng)用于H.pylori的一線及二線根除方案中,顯示其療效優(yōu)于PPI,根除率均>80%,甚至達(dá)95%以上,不良事件的發(fā)生與PPI無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與傳統(tǒng)的PPI相比,TAK-438在應(yīng)用首日就可完全發(fā)揮作用,TAK-438可能允許更短療程。這給臨床上H.pylori的根除帶來希望,但距離實(shí)際應(yīng)用于臨床還需大量研究工作。除此之外,一些老藥的新用也是值得關(guān)注的,有研究顯示在抗生素劑量不變的情況下,在一定范圍內(nèi)增加PPI劑量可提高H.pylori的根除率。2017年多倫多共識提出甲硝唑一線治療失敗后可優(yōu)化(增量至1.6g/d)作為三線方案,并推薦含利福布丁的方案作為四線療法。甲硝唑優(yōu)化療法在我國第五次共識中亦被推薦,但利福布丁方案在其他共識中均未推薦,尚需進(jìn)一步研究證據(jù)支持。2.9H.pylori疫苗是否可行?毋庸置疑,有效的預(yù)防總是優(yōu)于早期發(fā)現(xiàn),我國一項(xiàng)關(guān)于H.pylori疫苗的隨機(jī)雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期試驗(yàn)顯示:在隨訪的3年中,口服重組H.pylori疫苗組的H.pylori感染率均較安慰劑組低,且安全性較好。在MaastrichtⅤ共識和“第五次共識”中均推薦H.pylori疫苗是預(yù)防感染的最佳措施.但若像乙型肝炎疫苗、卡介苗一樣普及,還需大量的研究證實(shí)其有效性、安全性及成本-獲益比等。3結(jié)論H.pylori感染率雖呈下降趨勢,但目前全球仍有近半數(shù)人群感染。H.pylori感染是一種傳染性疾病,合理看待H.pylori感染后果至關(guān)重要,對自然人群中H.pylori感染是否需要進(jìn)行干預(yù),需要綜合權(quán)衡利弊。對于有根除治療指征的患者,需要給予規(guī)范治療,提高首次根除率,減少耐藥性發(fā)生。在醫(yī)務(wù)工作者中推廣和應(yīng)用H.pylori感染處理相關(guān)指南/共識,有助于H.pylori感染的合理治療。來源：楚艷,陳鳳媛.幽門螺桿菌根除治療:觀念更新與爭論焦點(diǎn).世界華人消化雜志2017;25(27):2416-2426.

今天是頭伏第二天，從今天起到7月13，是冬病夏治的最好時(shí)機(jī)：不吃寒涼食物、拒絶一切冰鎮(zhèn)飲品；每晚熱水泡腳，經(jīng)絡(luò)按摩、盡量按時(shí)睡覺，不熬夜！珍惜這短短30天！請堅(jiān)持在伏天喝熱水。暑熱天氣，吃進(jìn)冰鎮(zhèn)的冷飲，啤酒，冰棍等寒涼食品，會損傷身體的陽氣，導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生

引言有媒體報(bào)道，美國前總統(tǒng)奧巴馬因喉嚨疼痛曾在醫(yī)院接受身體檢查。醫(yī)生說，他的癥狀與胃酸倒流引起的軟組織發(fā)炎一致。喉嚨痛怎么和胃食管反流病有關(guān)？哪些人易得此病？該怎么治療？胃食管反流病是指胃內(nèi)的胃酸和/或膽汁從胃內(nèi)反流到食管，甚至到達(dá)口腔，損傷食管、咽喉、口腔部位粘膜。其發(fā)生的原因有食管下括約肌松弛、食管體部運(yùn)動異常等；也有食管外諸多機(jī)械因素，如食管裂孔疝等。主要表現(xiàn)為：反酸、燒心、胸骨后疼痛。也可有食管外癥狀，如：哮喘、慢性咳嗽、聲嘶、慢性咽喉炎、齲齒等。老年人、肥胖者容易中招老年人特別容易發(fā)生胃食管反流病，原因有：1. 食管括約肌功能退化，較為松弛。2. 老年人組織松弛，橫膈上食管裂孔擴(kuò)大，易發(fā)生食管裂孔疝。就是胃的部分通過食管裂孔進(jìn)入胸腔。3. 老年人有些不好的生活習(xí)慣也易導(dǎo)致患胃食管反流病，比如有些老年人喜歡在睡眠前喝兩杯牛奶，以幫助睡眠，喝完了以后就躺下睡覺；還有些老年人經(jīng)常半夜起來喝水、吃藥，然后就躺下。這些習(xí)慣容易引起胃食管反流病。人體胃的排空時(shí)間，一般在2～3個(gè)小時(shí)，所以建議臨睡前3小時(shí)不要吃東西，最好也不要喝水。4. 另外，排便困難的老年人，用力排便使胃內(nèi)壓力增高，容易發(fā)生胃食管反流，因此如果能緩解排便困難，也能減少胃食管反流病的發(fā)生。 5. 肥胖者（尤其是腹部肥胖）、長期處于神經(jīng)高度緊張、抑郁、焦慮等狀態(tài)者，易得胃食管反流病。6. 高脂、高糖飲食，吸煙、飲酒、進(jìn)食辛辣刺激食物，易導(dǎo)致反流癥狀。7. 喜歡穿緊身褲會增加腹腔壓力，會加重反流癥狀。胃食管反流病傷害的不止是食管胃食管反流病除了有食管內(nèi)的表現(xiàn)，如：典型反流綜合征、反流性胸痛綜合征、反流性食管炎、反流性食管狹窄、Barrett's食管、食管腺癌等外，還有食管外表現(xiàn)，如反流性咳嗽綜合征、反流性喉炎綜合征、反流性哮喘綜合征、反流性牙蝕綜合征、咽炎、鼻竇炎、特發(fā)性肺纖維化、復(fù)發(fā)性中耳炎等。胃酸從胃內(nèi)反流入食管到達(dá)口腔，因誤吸進(jìn)入氣管，引發(fā)咳嗽、哮喘、特發(fā)性肺炎；誤入鼻竇、中耳，引發(fā)相應(yīng)部位炎癥；胃酸刺激咽喉部，引發(fā)慢性咽、喉炎；胃酸可腐蝕牙齒。但有些患者并無反酸，這是因?yàn)槲杆嶂环戳鞯绞彻?，無到達(dá)口腔，這除了損傷食管外，也可以通過迷走神經(jīng)反射誘發(fā)氣道阻力增高、痙攣，從而發(fā)生咳嗽、哮喘。有些患者只是堿性反流（膽汁、十二指腸液反流），這時(shí)并無反酸，但也可出現(xiàn)上述表現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)如果患者燒心、反酸，癥狀發(fā)作非常頻繁，每周大于2~3次，應(yīng)去消化科就診，要經(jīng)醫(yī)生確診，并在醫(yī)生指導(dǎo)下治療。在食管癌高發(fā)地區(qū)的民眾，要高度警惕食管癌。如有胃食管反流癥狀，應(yīng)盡早去醫(yī)院診治，作胃鏡檢查。胃食管反流病由于癥狀多種多樣，很容易被誤診。患者的癥狀表現(xiàn)不一樣，被誤診的疾病也就不一樣。以胸痛為首發(fā)癥狀的患者特別容易被誤診，有的急性胸痛的患者，易被誤診為冠心病、心絞痛，很多患者先去急診或心血管科就診，然后再轉(zhuǎn)到消化內(nèi)科的。一些長期咳嗽的患者，病因可能是胃食管反流病，但是一直被當(dāng)作一般的呼吸道疾病在呼吸科治療。有些哮喘病人，尤其白天癥狀不明顯，夜間反復(fù)發(fā)作者，更要警惕胃食管反流病。但患者也不必對胃食管反流病過于敏感，不能得了咳嗽不去呼吸科反而到消化科就診，患者還是應(yīng)該先到呼吸科診治，畢竟因胃食管反流病引起的咳嗽只占5%~20%。但呼吸科醫(yī)生應(yīng)有胃食管反流病的意識，如果患者咳嗽找不到其他的原因時(shí)，應(yīng)考慮是不是胃食管反流病，作進(jìn)一步檢查，或者轉(zhuǎn)到消化科。很多咽炎也是由胃食管反流病引起耳鼻喉科的醫(yī)生，為咽炎患者做喉鏡檢查時(shí)如果發(fā)現(xiàn)聲帶上面的病變很輕，而聲帶下方炎癥特別重時(shí)，就應(yīng)考慮是不是有胃食管反流病，然后把患者推薦給消化科。但這并不意味著咽炎患者都應(yīng)該到消化科就診，因?yàn)檫@種情況不會超過1/3，咽炎患者首先還是應(yīng)該到耳鼻喉科就診。當(dāng)胸骨后疼痛排除了心、肺疾患后；當(dāng)哮喘、慢性咳嗽等反復(fù)發(fā)作，平喘等常規(guī)治療無效時(shí)；當(dāng)慢性咽炎局部用藥無效時(shí)，應(yīng)考慮胃食管反流病可能。藥物治療、維持治療很重要胃食管反流病最主要的治療方法是控制胃酸。這是為了使反流上來的胃內(nèi)容物酸性不要太強(qiáng)，減少它的腐蝕性，減少它對食管的刺激，以此來達(dá)到治療目的。 目前控制胃酸的藥物主要是H2受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑。另外，鋁碳酸鎂、碳酸鈣甘氨酸等藥物可中和胃酸，作用短暫，只臨時(shí)控制癥狀，但其還有保護(hù)食管、胃粘膜的作用。 一旦確診為胃食管反流病，就應(yīng)規(guī)范治療，8周一療程，然后根據(jù)情況進(jìn)行維持治療。因?yàn)槟壳吧袩o改善食管下括約肌張力的藥物（食管下括約肌松弛是胃食管反流的主要原因），也無改善食管裂孔疝的藥物，因此，胃食管反流病目前難以根治。停藥后半年的食管炎與癥狀復(fù)發(fā)率分別為80%、90%，故經(jīng)初始治療后，為控制癥狀、預(yù)防并發(fā)癥，通常需要采取維持治療。維持治療，包括：原劑量或減量維持、間歇治療、按需治療。■原劑量維持使用原劑量質(zhì)子泵抑制劑，每日1次，長期維持?！鰷p量維持使用最小劑量質(zhì)子泵抑制劑，每日1次，長期維持?！鲩g歇治療劑量不變，但延長用藥周期，如隔日1次或3日1次，長期維持。■按需治療平時(shí)不服藥，出現(xiàn)反酸等癥狀時(shí)才服藥。使用哪種方法進(jìn)行維持治療，需要根據(jù)患者的病情而定。盡量使用最小劑量的質(zhì)子泵抑制劑以維持治療，使癥狀持久緩解，以預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。在維持治療過程中，若癥狀出現(xiàn)反復(fù)，應(yīng)增至足量質(zhì)子泵抑制劑予以控制。但長期使用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑有一定副作用，尤其近期研究發(fā)現(xiàn)每日、持續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑超過1年會增加胃癌發(fā)病率，增高5倍；而H2受體阻斷劑長期使用又會發(fā)生耐藥。本人建議★如果患者偶爾發(fā)作，每周只1～2次反酸燒心，更適宜按需治療?！镔|(zhì)子泵抑制劑與H2受體阻斷劑交替使用，以減少兩者長期使用的副作用，又可以避免H2受體阻斷劑的耐藥。尤其夜間胃酸反流者H2受體阻斷劑更有優(yōu)勢。★如果患者需長期大劑量質(zhì)子泵抑制劑才能控制癥狀，則建議患者做外科手術(shù)或內(nèi)鏡下手術(shù)治療。