內科

慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)是一種因各種原因導致的腎臟結構、功能損傷≥3個月的進展性疾病。近期，中國疾病預防控制中心周脈耕主任、南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院侯凡凡院士等專家們在JAMAInternalMedicine發(fā)表的一項研究顯示，2018年~2019年我國有8200萬慢性腎臟病成人患者。CKD、腎功能受損、蛋白尿的患病率分別為8.2%、2.2%和6.7%。然而，CKD早期表現(xiàn)往往相當隱匿，多數(shù)患者起病時無明顯癥狀，不容易引起重視，知曉率僅10%。大部分患者在發(fā)現(xiàn)時已經進入終末期腎病，失去了早期治療的機會。CKD早期癥狀隱匿，但仍會露出一些蛛絲馬跡供我們發(fā)現(xiàn)疾病。首先，應關注早期信號。雖然大多數(shù)CKD患者早期沒有明顯癥狀，但是還會有部分患者出現(xiàn)一些癥狀，包括尿中泡沫(細小的泡沫且不消散)、尿色改變(渾濁、濃茶色甚至醬油色)、尿量改變(尿量＞2500ml/天，或＜400ml)，高血壓，水腫(眼瞼、雙下肢及足踝)。其他癥狀包括不明原因的食欲減退、惡心嘔吐、腰酸、貧血、疲勞、呼氣帶尿味、皮膚瘙癢等，這時應去醫(yī)院做腎功能檢查。定期體檢是在健康人群中發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病的首要方法，每年檢查一次尿常規(guī)和腎功能。定期體檢的項目主要包括尿常規(guī)、血肌酐和腎臟彩超等。易患慢性腎臟病的高危人群包括高血壓病及糖尿病患者、代謝性疾?。ㄈ绶逝?、高尿酸血癥、血脂異常）患者、有腎臟病家族史、自身免疫性疾病患者、年齡超過65歲等。這些人群應當密切關注血壓、血糖、血脂、血尿酸等指標，至少每半年監(jiān)測一次尿常規(guī)及腎功能，以便早期發(fā)現(xiàn)腎損害。1、尿液檢查：尿常規(guī)、尿沉渣有形成份分析、24小時尿蛋白定量等。2、血液檢查：血常規(guī)、血肌酐、尿酸、尿素氮、腎小球濾過率、電解質等。3、影像學檢查：雙腎B超等。4、其他檢查：量血壓、測血糖等。

要點總結1、羥苯磺酸鈣和維生素C不能降低血肌酐！??！只是影響了血肌酐的檢測方法，看上去“低”了，但不能反應真實的血肌酐，反而耽誤病情?。?！ 2、因為羥苯磺酸鈣和維生素C有還原性，能消耗掉酶法檢驗中的化學物質，因此會造成“血肌酐檢測值”下降，但得出的是假結果。 “神藥”不神血肌酐是目前評估腎功能最常用的一個指標，隨著慢性腎臟病的進展，血肌酐會慢慢升高，并最終需要透析維持生命，這也是大多數(shù)腎臟病的結局。因此血肌酐的升降牽動醫(yī)患雙方的神經，對于患者而言，如果有一種藥，能夠保護腎功能，把升高的血肌酐降下來，善莫大焉。 但我卻知道，無論是采用西藥還是中藥，想實現(xiàn)這個目標非常困難，至少目前沒有哪個藥敢這么自夸。可確實有人用藥把升高的血肌酐降下來了，幅度還挺大，甚至能降低一半。于是，圍繞著這些個「神奇」的降肌酐藥，「課題、項目、獎項」隨之而來，可能會誕生一批「名醫(yī)、名院、名方」。 講到這兒，很多患者會問：劉大夫，您說的這個到底是什么藥??？就是“羥苯磺酸鈣和維生素C”。羥苯磺酸鈣的商品名包括多貝斯、安多明、利倍思、導升明、昊暢等。 羥苯磺酸鈣羥苯磺酸鈣為一種血管保護劑，其主要作用于幾個方面：1. 降低血液及血漿粘稠度，降低血小板高聚集性，從而防止血栓形成；2. 調節(jié)微血管壁來改善通透性和阻力；3. 提高紅細胞柔韌性；4. 間接增加淋巴的引流而減輕水腫；5. 抑制血管活性物質對微血管的高通透作用，改善基底膜膠原的生物合成。從這些作用機制出發(fā)，羥苯磺酸鈣臨床上主要用于微血管病變以及慢性靜脈功能不全的治療[1]，比如說糖尿病視網膜病變、靜脈曲張、痔瘡等等。 【沒錯，它就是一個多面手，痔瘡也可以】 如果是上述原因引起的腎臟病變，比如同樣屬于微血管病變的糖尿病腎病，也是可以用羥苯磺酸鈣進行治療的[2]。 但是很多人被不良醫(yī)院忽悠“吃羥苯磺酸鈣來降肌酐”，以為治療有效了。有個老先生說：“吃了這個藥，我肌酐從500mmol/L降到300mmol/L了，不用透析啦！“因為服用羥苯磺酸鈣患者的“肌酐檢測值”確實降低了。其實，這一“降低”是個假象，最大的可能是羥苯磺酸鈣干擾了肌酐的檢測方法，造成了結果負偏[3]。 臨床實驗室測定肌酐的方法主要有堿性苦味酸法和酶法，目前國內約2/3的實驗室采用酶法測定肌酐。羥苯磺酸鈣對于肌氨酸氧化酶法肌酐檢測的負干擾普遍存在于國內、外主流酶法肌酐檢測系統(tǒng)，且結果負偏離可高達60%多，尤其對于腎功能較差的患者更為顯著[4]。其機理是羥苯磺酸鈣的結構與酶法肌酐試劑中的色原很相似，也可以與反應產生的過氧化氫發(fā)生作用，從而導致了結果的假性降低。 那么，如果患者服用羥苯磺酸鈣，用酶法化驗血肌酐，其中的偏差能達到多少呢？研究發(fā)現(xiàn)一旦達到一定血藥濃度，最高能降低60%的血肌酐值[5]。也就是說，假設一個人血肌酐本來應該是300umol/l，有可能吃羥苯磺酸鈣后復查能下降到120umol/l。羥苯磺酸鈣一般是2粒，一天2-3次這樣的吃法，按照這個服用方法，24小時內羥苯磺酸鈣血藥濃度都可以達到干擾血肌酐檢驗的程度[6-7]，因此，只要是患者吃著藥期間，不管一天當中什么時候測，都是會有影響。 維生素C維生素C對苦味酸法測量Cr產生正干擾,對酶法則產生負干擾維生素C在不同濃度下，對肌氨酸氧化酶法檢驗的血肌酐值會有一定的干擾，使得化驗出來的值比真實值要低。而如果是使用苦味酸法，則對化驗結果則是正向干擾，也就是化驗值明顯比真實值要高[8]。維生素C對血肌酐檢驗的干擾，多報道在使用注射型維生素C中，但考慮到如果患者大劑量口服維生素C，也可能造成一定的干擾。在實驗中質量濃度0.3g/L的維生素C即可對肌酐測定值造成明顯干擾,質量濃度0.9g/L的維生素C可產生臨床不可接受的誤差[9]。 事實上，這些藥物不僅對酶法肌酐檢測產生干擾，對同樣基于Trinder反應的尿酸、甘油三酯、總膽固醇、游離脂肪酸、糖化白蛋白等的測定都會產生干擾[10]。糖尿病患者很多會并發(fā)血脂異常、高尿酸血癥，羥苯磺酸鈣的使用同樣也會導致對這些重要代謝指標的低估。尤其要注意的是，糖化白蛋白目前用于評估短期血糖控制情況，該藥物對糖化白蛋白的負干擾，會造成糖尿病患者血糖控制情況的錯誤評估！所以大家一定要引起重視。 個人建議1. 兩個藥物雖然常用，但兩者都不是必須持續(xù)使用不能斷的藥，如果患者需要化驗血肌酐，穩(wěn)妥起見，建議停藥3~5天后采血檢測肌酐、血脂等指標，可以將干擾降到最低，客觀反映腎功能、血脂等代謝的情況；（要說明的是：短期停藥不會明顯影響療效?。? 2. 若不停藥，一定要在清晨服藥前采血，這樣干擾程度要小很多； 3. 就診時告知你的醫(yī)生，正在服用羥苯磺酸鈣。 參考文獻： [1] 唐金萍,張映萍,謝梅芬.羥苯磺酸鈣聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病視網膜病變黃斑水腫的臨床療效[J].臨床合理用藥雜志,2020,13(25):86-88. [2] 趙曉琴.羥苯磺酸鈣聯(lián)合來氟米特治療糖尿病腎病的療效觀察[J].實用糖尿病雜志,2020,16(05):24-25. [3] Muros M, López T, León C, et al. Analyticalinterferences from calcium dobesilate in five serum assays. Clinical Chemistry,1993, 39(2). [4] Guo X, Hou L, Cheng X, et al. StrongNegative Interference by Calcium Dobesilate in Sarcosine Oxidase Assays forSerum Creatinine Involving the Trinder Reaction. Medicine (Baltimore) 2015;94:e905. [5] 余久如, 潘桂紅, 鞠萍. 羥苯磺酸鈣對肌氨酸氧化酶法檢測肌酐的干擾 [J] . 中華檢驗醫(yī)學雜志,2013,36( 02 ): 161-164. [6] 梁亞楠. 羥苯磺酸鈣對血肌酐檢測方法及腎功能影響的比較分析[D].天津醫(yī)科大學,2016. [7] 宋亞男. 羥苯磺酸鈣對腎功能評估的影響[D].南京醫(yī)科大學,2019. [8] 史玲玲,安淑霞,董林.維生素C對苦味酸法及肌氨酸氧化酶法測定肌酐結果的干擾分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2018,24(14):2141-2143. [9] 江俊錚,謝夢禹,張衛(wèi),張露,蘭隆琴,譚積善,陳曼.維生素C對肌氨酸氧化酶法檢測血清肌酐干擾的定量分析[J].中華實用診斷與治療雜志,2012,26(01):64-66. [10] 侯立安,國秀芝,邱玲,等. 羥苯磺酸鈣對酶法游離脂肪酸檢測的負干擾. 檢驗醫(yī)學, 31(11):936-940.

2020年2月，忙于工作的李大哥，發(fā)現(xiàn)自己的腿腫了，尿里很多泡沫，于是前往北京三甲醫(yī)院就診，診斷為特發(fā)性膜性腎病。其抗PLA2R抗體635.9RU/ml，24小時尿蛋白定量最高為12g，先后采用氯沙坦鉀、利妥昔單抗、他克莫司等治療1年后，病情未得到控制，雙下肢水腫反而越來越嚴重，有時連鞋都穿不進去了。2021年1月他來到北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院就診時，除表現(xiàn)為大量蛋白尿、低蛋白血癥外，主要以下肢重度水腫最明顯。腎病科劉志強醫(yī)師考慮他為難治性特發(fā)性膜性腎病，通過望聞問切，辨證為腎陽虛水停證，給予真武湯加減溫陽利水，很快便水腫明顯消退。李大哥感嘆“人終于不腫了，也有精神了！”經過2年多治療，患者水腫再也沒有出現(xiàn)，24h尿蛋白定量由6.3g下降至0.6g、血白蛋白由27.7g上升至47.6g，讓我們見到了中醫(yī)藥治療難治性特發(fā)性膜性腎病的療效之好。目前患者已經重新回到了工作崗位，回到了患病前的生活狀態(tài)！膜性腎?。∕N）是一組以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積、伴基底膜彌漫增厚為病理特征的疾病。患者表現(xiàn)為突然出現(xiàn)大量泡沫尿，顏面和雙下肢高度水腫，甚至全身水腫，繼而伴有嚴重低蛋白血癥、高血壓、脂代謝紊亂，甚至會導致少尿、腎功能受損、血肌酐升高等。近年來我國北方MN的發(fā)病率顯著升高，占到腎小球疾病的病理類型的23.4%。目前多采用激素、免疫抑制劑、利妥昔單抗等治療，但也存在一定的副作用，故多用于中高風險和極高風險的患者。臨床研究顯示，單純運用中醫(yī)藥治療特發(fā)性膜性腎病，完全緩解率約為60%，即使難治性膜性腎病，中醫(yī)藥治療依然顯示出良好療效和很低的副作用。多國的研究數(shù)據(jù)顯示：亞洲特發(fā)性膜性腎病患者通常預后較好，與其他人群相比進展至終末期腎病相對較少，可能與中醫(yī)藥普遍應用有關聯(lián)。中醫(yī)藥在膜性腎病治療方面具有獨特優(yōu)勢，不但提高蛋白尿長期緩解率，還能改善低蛋白血癥，保護腎功能。劉志強醫(yī)師在繼承全國名老中醫(yī)張炳厚教授、首都中青年名中醫(yī)趙文景教授學術思想的基礎上，認為膜性腎病病位在腎絡，以“虛、濕、瘀、風”為核心病機，以“益氣補腎活血，祛風化濕通絡”為治療大法，可有效減少IMN患者尿蛋白排泄、升高其血漿白蛋白，達到臨床緩解，減少復發(fā)。一、攝取優(yōu)質蛋白：膜性腎病患者，特別是慢性腎衰竭的病人，為減輕腎臟負擔，需要吃優(yōu)質的動物蛋白食品，如：每日1袋鮮牛奶、1個雞蛋等。二、低鹽飲食。患者每日飲食不高于2g鹽，嚴重水腫者需吃不含鹽的食物。三、注意控制含水量。對于少尿浮腫者，要嚴格控制水的攝入量。由于喝進去的水不能排出，水潴留在人體內加重水腫，還容易加重高血壓