老年病科

腦寧中毒致呼吸心跳驟停一例王輝關(guān)鍵詞腦寧呼吸心跳驟停血液灌流抽搐1病例介紹患者女23歲，因自服腦寧100片至少2小時，于2008年4月9日至我院急診就診。查體：呼吸：4－5次/分，血壓：測不出，脈搏：30次/分左右。平車推入診室，昏迷，雙瞳孔直徑6毫米，顏面部、甲床青紫，呼吸呈嘆氣樣，心音低鈍。判斷為呼吸、心跳驟停，立即氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，心電監(jiān)護(hù)提示為室性逸搏心律30次/分左右，并很快心跳停止。立即給予胸外心臟按壓繼之給予心肺復(fù)蘇機(jī)心肺復(fù)蘇。復(fù)蘇期間分次給予腎上腺素3毫克，阿托品2毫克，尼可剎米0.75克，曾有室顫出現(xiàn)1次經(jīng)360焦耳電除顫一次未能轉(zhuǎn)復(fù)。復(fù)蘇25分鐘成功恢復(fù)竇性心律，自主呼吸逐步出現(xiàn)5－6次/分，繼續(xù)呼吸機(jī)控制呼吸。復(fù)蘇后查體：血壓：105/60mmHg，脈搏：140次/分，深昏迷，間斷抽搐，雙瞳孔直徑5毫米，對光反應(yīng)弱。雙肺呼吸音清晰，心音有力，心率140次/分。復(fù)蘇后15分鐘經(jīng)洗胃管溫水2萬毫升洗胃，并保留胃管接胃腸減壓器。并導(dǎo)尿保留尿管通暢?；颊咦韵次负?0分鐘左右鼻腔、胃管開始有少量暗紅色血液出現(xiàn)。尿液4小時后開始逐漸由透明轉(zhuǎn)為茶色?；灒貉簷z材中檢出氨基比林及咖啡因成分，未檢出安定成分；血糖：9.7mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞30*109/L，血紅蛋白142g/L，血小板66*109/L，凝血酶時間：25s，活化部分凝血酶原時間：40.6s，纖維蛋白原：1.27；血?dú)夥治觯篜H：6.537，PO2：239.8mmHg，PCO2：42.3mmHg，BE：測不出。血生化示：ALT：437.8U/L，AST：814U/L，總膽紅素：3.7ummol/L，總蛋白40.9g/L，白蛋白27.8g/L，血鉀：3.3mmol/L，血鈉：141.7mmol/L，血氯：113.3mmol/L，血尿素氮：8.9mmol/L，血肌酐：217umol/L，血尿酸：754mmol/L。尿常規(guī)：PRO：+2，BLO：+2，GLU：+2，RBC：4－5/高倍鏡視野。診斷：腦寧中毒。呼吸心跳驟停。治療：于入院后給予抗炎、補(bǔ)液、吸氧等支持治療，并于入院后3小時行血液灌流。治療期間患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.1C。胃腸減壓先后引出暗紅色血液近1千毫升。血紅蛋白進(jìn)行性下降最低至113g/L,血小板最低至48*109/L，因患者血型為稀有血型（RH陰性）給予血小板1治療單位靜脈輸入，未給予懸浮紅細(xì)胞輸入。血壓進(jìn)行性下降最低達(dá)60/30mmHg，心率180次/分。給予多巴胺10ug/kg.min靜滴升壓。來比林、甲強(qiáng)龍、冬眠靈、非那根配合物理治療降溫，西地蘭、異搏定靜滴控制心室率，凝血酶、冰鹽水去甲腎上腺素胃管內(nèi)分次注入治療消化道出血，靜脈補(bǔ)充膠體液、晶體液糾正酸堿紊亂。于入院后12小時左右尿量逐漸減少，第二天尿量僅為200毫升，血尿素氮最高升至18.9mmol/L，血肌酐最高升至500umol/L，給予大劑量速尿沖擊后無效。家屬拒絕血液透析治療。腦電圖檢查示：左側(cè)各導(dǎo)聯(lián)幾乎沒有腦電活動，右側(cè)各導(dǎo)聯(lián)可見大量低幅θ節(jié)律及活動，其間夾雜著少量低幅α波，調(diào)節(jié)不佳，考慮腦死亡，家屬放棄救治于入院后50小時（服藥后52小時）心跳停止宣告死亡。2討論腦寧的主要成分是氨基比林、咖啡因及甘油磷酸鈣，中毒表現(xiàn)多種多樣，病情復(fù)雜危重，應(yīng)盡早明確診斷，除明確藥物接觸史外，宜盡早行血液毒物分析確定診斷。氨基比林中毒主要表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，使中樞神經(jīng)先興奮后抑制，并嚴(yán)重抑制骨髓造血功能，引起血中白細(xì)胞大量破壞，損害肝、腎功能?？捎袗盒摹I吐、腹痛、消化道出血、驚厥、抽搐、昏迷等中毒癥狀，最終引起呼吸、循環(huán)衰竭，嚴(yán)重導(dǎo)致死亡〔1〕。本例患者服藥后12小時外周血白細(xì)胞嚴(yán)重升高達(dá)30*109/L后逐漸下降是否和應(yīng)激有關(guān)尚不能確定。咖啡因?qū)Υ竽X皮層有選擇性興奮作用，較大劑量則直接興奮延腦呼吸中樞和血管運(yùn)動中樞，中毒劑量還能興奮脊髓引起驚厥。可有血壓下降、心悸、脈速、心臟過早搏動、抽搐、震顫、強(qiáng)直性驚厥、甚至昏迷等表現(xiàn)〔2〕。本例患者服藥劑量較大，就診較晚，臟器損害嚴(yán)重，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，雖經(jīng)成功心肺復(fù)蘇但復(fù)蘇后出現(xiàn)意識障礙、抽搐、休克、出血、感染、腎功能衰竭，特別是心肺復(fù)蘇后未成功腦復(fù)蘇，雖積極行血液灌流及對癥支持治療，但終因多臟器衰竭而導(dǎo)致死亡。因此對于本病因早期診斷，早期治療，特別是早期血液灌流對改善預(yù)后非常重要〔3〕。參考文獻(xiàn)：略

心臟有一個小組織叫竇房結(jié)，它是控制整個心臟跳動的司令部，它定期規(guī)則地發(fā)放生物電，生物電通過傳導(dǎo)組織到達(dá)整個心臟，使心臟產(chǎn)生同步協(xié)調(diào)收縮。當(dāng)發(fā)生房顫后，竇房結(jié)的控制功能就喪失了，由心房的某一個部分發(fā)放另一種生物電，它又快又不規(guī)則，導(dǎo)致心房的收縮停止，引起心室發(fā)生快的不規(guī)則的跳動，可達(dá)100-150次，快的還可高達(dá)200次，而且這時的心率與脈率也不一致。房顫不是獨(dú)立的疾病，它可以并發(fā)于許多其它的心臟病，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、冠心病、高血壓、心肌病等，可以說所有的心臟病都可以發(fā)生房顫，另外甲狀腺功能亢進(jìn)也可以發(fā)生房顫。近代將房顫分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫?？梢宰孕薪K止的房顫為陣發(fā)性房顫，通過治療可以終止的房顫為持續(xù)性房顫，治療不能終止的為永久性房顫。房顫的治療：轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律或預(yù)防房顫復(fù)發(fā)有藥物、直流電擊、起搏、射頻消融等集中方法。房顫治療的目標(biāo)除了預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥以外，仍為滿意控制心室率、恢復(fù)竇性心律并防止其復(fù)發(fā)。用于房顫的抗心律失常藥物有兩類：1轉(zhuǎn)復(fù)房顫，恢復(fù)竇性心律和預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，包括IA類、IC類和III類抗心律失常藥物。它們主要作用于心房，以延長心房不應(yīng)期或減慢心房內(nèi)傳導(dǎo)。2減慢心室率的藥物，包括β受體阻滯劑、非雙氫吡碇類鈣拮抗劑及洋地黃類藥物。它們作用于房室結(jié)，以延長房室結(jié)不應(yīng)期，增加隱匿傳導(dǎo)，從而減慢心室率。各種類型房顫的治療對策1.陣發(fā)性房顫：在房顫發(fā)作時，即可選用減慢心室率的藥物，也可選用復(fù)律的藥物。對發(fā)作頻繁者，在其發(fā)作的間歇應(yīng)使用作用于心房的復(fù)律藥物，而不應(yīng)選用減慢心室率的藥物。孤立性房顫和高血壓或左室肥厚的非冠心病房顫，首選普羅帕酮或莫雷西嗪，如無效，則選索他洛爾，后選胺碘酮。2.持續(xù)性房顫：其治療對策包括：1）復(fù)律和長期應(yīng)用抗心律失常藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。2）減慢心室率和抗凝。3.永久性房顫：是不可能恢復(fù)竇性心律的一類房顫，治療上應(yīng)選用減慢心室率的藥物和抗凝藥物。本文系王輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。