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膝關節(jié)滑膜炎及其處理膝關節(jié)養(yǎng)護科普系列-膝關節(jié)滑膜炎及其處理，“市六-臨港”緊密型健康聯(lián)合體支持，項目編號JKLHT002。袁鋒主任門診時間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門診2樓8號間周三上午專家門診2樓9號間六院徐匯院區(qū):國家骨科醫(yī)學中心8號樓周三下午特需門診3樓3號間周五全天專家門診2樓13號間首選公眾號預約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網備注：如遇滿號可在門診日上午8點或下午1點診室門口排隊找助理加號（號源有限請盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號溫馨提示：就診請?zhí)崆瓣P注公眾號出診時間袁鋒醫(yī)生的科普號
一文探秘 | RA的滑膜炎究竟是個什么事兒？類風濕關節(jié)炎（RA）中的許多滑膜組織學改變也可見于其他炎性關節(jié)疾病甚至骨關節(jié)炎。因此RA是通過病史和體格檢查診斷，滑膜組織存在特征性病理表現(xiàn)可作為診斷線索。在過去幾年，學者們重新燃起了研究RA滑膜組織在過去幾年，學者們重新燃起了研究RA滑膜組織在過去幾年，學者們重新燃起了研究RA滑膜組織，研究者通過關節(jié)置換術以及RA患者的穿刺和關節(jié)鏡活檢獲取了滑膜組織樣本，并實施分子技術和免疫組化(IHC)檢驗，以進一步闡明該病的致病性事件。滑膜活檢也用于評估治療對細胞因子、關節(jié)損傷性酶、黏附分子及其他炎癥介質生成的影響。本文主要介紹RA的滑膜炎炎癥，隨后討論滑膜組織對治療的反應。如上文所述，RA的診斷依據是臨床表現(xiàn)，不能僅以滑膜組織檢查結果為依據。但RA滑膜炎的特征包括（圖1）：●襯里層肥大?！裥律苄纬伞！窆逃泻瓦m應性免疫系統(tǒng)的免疫細胞浸潤；免疫細胞可在滑膜襯里下層中隨機分布或空間聚集形成濾泡結構?！窭w維蛋白常沉積在滑膜表面，特別有臨床活動性疾病的患者?；そM織活檢研究發(fā)現(xiàn)，不同關節(jié)的類風濕滑膜襯里下層的巨噬細胞、T細胞和漿細胞數(shù)目相當。但在同一患者中，不同關節(jié)的巨噬細胞樣和成纖維細胞樣滑膜襯里層細胞（SLC）數(shù)目并無顯著關聯(lián)。此外，不同關節(jié)中成纖維細胞的DNA甲基化和轉錄組模式不同，表明同一RA患者中不同關節(jié)的滑膜有差異。早期RA的變化：研究者探討了RA的早期組織學變化，以進一步了解病變所涉及的致病性事件。在病程不超過6周的患者中，RA滑膜的組織學檢查結果如下：●滑膜襯里細胞增生；電鏡顯示以成纖維細胞樣滑膜細胞為主，而晚期RA改變以巨噬細胞樣細胞為主（圖2）?！裱仔越櫸挥谘苤車?，且局限于滑膜內膜下層的淺表區(qū)域內。早期組織樣本中沒有淋巴細胞聚集?！馛D4+T細胞略多于CD8+T細胞。大多數(shù)患者都存在B細胞，但數(shù)目較少。●早期病例有明顯的微血管變化，表現(xiàn)為血管淤滯、高內皮細胞，以及血小板和/或血栓所致微血管阻塞。????通過了解RA患者無臨床表現(xiàn)的膝關節(jié)活檢可見滑膜炎的組織學證據，典型的RA滑膜改變可以早于活動性疾病的臨床體征出現(xiàn)。RA滑膜組織分析評估了炎癥介質的定位和調節(jié)，炎癥介質包括細胞因子、酶、黏附分子及轉錄因子。這里將重點分析細胞因子這個炎癥介質。（1）細胞因子：細胞因子是介導炎癥的可溶性蛋白。它們在RA中有何作用的證據大多來自血清和滑液細胞因子的大量研究?；そM織的研究補充了更多信息，包括識別出可產生細胞因子的細胞。目前的研究熱點是巨噬細胞和巨噬細胞樣SLC在引發(fā)類風濕滑膜炎并使疾病持續(xù)方面的作用。阻滯細胞因子可顯著改善RA的臨床表現(xiàn)，使研究者對滑膜細胞因子的熱情更加高漲。RA細胞因子網絡的剖析發(fā)現(xiàn)，數(shù)種細胞因子是在滑膜組織生成，并指出正反饋循環(huán)是促使滑膜炎癥持續(xù)的機制之一。免疫研究發(fā)現(xiàn)RA關節(jié)中存在許多細胞因子，證據如下：●?IL-1和TNF均由滑膜巨噬細胞產生，刺激成纖維細胞增殖并增加下列物質的生成：IL-6、IL-8和其他化學引誘物分子(趨化因子)、粒-巨細胞集落刺激因子(GM-CSF)以及基質分解素和膠原酶等破壞性酶?！?由滑膜巨噬細胞和活化成纖維細胞產生的GM-CSF可強效誘導IL-1、TNF和IL-8分泌。GM-CSF也可激活巨噬細胞和誘導HLA-DR表達，存在TNF時尤其明顯?！?采用IHC在軟骨-血管翳結合區(qū)發(fā)現(xiàn)了TNF、IL-1-β、IL-6、GM-CSF和轉化生長因子β1，大多位于表達巨噬細胞標志物CD68的細胞。●?通過合成成纖維細胞生長因子等生長因子及抗細胞凋亡分子，成纖維細胞樣細胞會產生自分泌刺激并導致自身失調?！?和IL-1有相似之處的IL-18會產生其他不利影響，包括誘導干擾素γ和上調可誘導的一氧化氮合成酶和環(huán)氧合酶(COX)-2。（2）趨化因子：細胞募集于炎癥部位主要是趨化因子及其受體作用的結果。RA患者滑液中的大部分T細胞都表達趨化因子受體CXCR3和CCR5，而外周血中只有少部分T細胞表達CXCR3和CCR5。RA滑膜組織中T細胞幾乎都會表達CXCR5。這種表型表明淋巴細胞募集于滑膜組織?；|細胞衍生因子(SDF)-1及其受體(CXCR4)之間的相互作用可能會阻止T細胞離開滑膜。RA滑膜中有大量趨化因子，如IL-8/CXCL8、上皮中性粒細胞衍生肽-78(ENA-78/CXCL5)和生長相關癌基因(GRO)α/CXCL1，它們可能介導了RA關節(jié)內的中性粒細胞募集和血管生成。同樣，巨噬細胞抑制蛋白-1α(MIP-1α/CCL3)或巨噬細胞趨化蛋白(MCP-1/CCL2)等趨化因子可能會吸引巨噬細胞。（3）酶類：有幾類酶可能會破壞晚期RA患者的關節(jié)?；|金屬蛋白酶(MMP)家族的研究可能最為深入。已知可在RA滑膜組織中表達的細胞因子(包括IL-1β、TNF、IL-6、IL-17)是MMP基因的強效激活物。與骨關節(jié)炎患者相比，RA患者滑膜中產組織蛋白酶K的細胞更多。組織蛋白酶K在破骨細胞中高度表達，骨硬化疾病(致密性成骨不全癥)患者缺乏此酶活性。（4）轉錄因子和細胞信號分子：介導炎癥和關節(jié)破壞的蛋白(如細胞因子、酶和黏附分子)生成過程的主要控制點是在基因轉錄水平。該過程由轉錄因子調節(jié)，后者是細胞核中與DNA特定啟動子區(qū)域結合的蛋白質。轉錄因子在RA發(fā)病機制中的作用是研究熱點，主要是因為其有可能成為治療靶點。如AP-1轉錄因子家族(c-Jun、c-Fos、JunB、JunD、FosB和Fra1、Fra2)會激活幾種滑膜炎相關基因的轉錄，包括金屬蛋白酶中的膠原酶和基質分解素。最典型的轉錄因子是NF-κB，在多種類風濕性滑膜細胞因子的表達中，NF-κB可能會發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)滑膜襯里的NF-kB主要位于CD14+(巨噬細胞樣)細胞中，但其他細胞中也有發(fā)現(xiàn)。一項研究通過7例在自體干細胞移植前后行滑膜活檢的患者發(fā)現(xiàn)，滑膜T細胞耗竭和重建確實與臨床疾病活動性的變化有關；一項研究在2例經阿倫單抗(Campath-1H)治療的RA患者中明顯發(fā)現(xiàn)滑膜活檢評估療效的能力高于外周血檢測。受試者用藥后實現(xiàn)長期循環(huán)淋巴細胞耗竭，但持續(xù)存在臨床滑膜炎?；そM織分析顯示，循環(huán)T淋巴細胞顯著耗竭時，滑膜仍有嚴重的T淋巴細胞浸潤，可見外周血分析可能無法準確反映治療對滑膜的影響。定量分析滑膜組織和外周血中的因子可以衡量該靶組織對治療的反應。●?連續(xù)滑膜活檢樣本的定量IHC分析已用于測定4周時靜脈抗TNF治療效果。一項納入14例RA患者的研究發(fā)現(xiàn)，與對照相比，治療后的黏附分子E-選擇素、VCAM-1和T淋巴細胞染色陽性率顯著降低?！?滑膜活檢評估顯示，16例患者使用趨化因子受體CCR1拮抗劑治療后，滑膜組織的巨噬細胞和CCR1+細胞數(shù)量減少。不同關節(jié)部位的滑膜組織存在差異，且小滑膜活檢樣本要代表滑膜的整體情況，因此必須控制采樣過程?！?一項比較早期疾病(病程不足1年)與長期疾病(超過5年)的研究發(fā)現(xiàn)，免疫組織學特征不隨疾病持續(xù)時間而改變，但膝關節(jié)疼痛與滑膜活檢中的巨噬細胞數(shù)量以及IL-6和TNF-α的表達有關。膝關節(jié)疼痛與CD4+T細胞評分無關。以下研究利用滑膜活檢進一步闡明了RA的發(fā)病機制及針對性治療的療效：①一項研究納入了86例在使用TNF抑制劑前/后接受關節(jié)鏡下活檢的患者(24例在治療后重復關節(jié)鏡活檢)，結果表明，異位淋巴樣結構(ELS)是治療無效的獨立預測指標，其退化與療效良好有關。同樣，在IHC顯示IL-7R高表達（通常與ELS有關）的樣本中，可見與TNF抑制劑效果不佳有關的滑膜轉錄產物。②一項應用利妥昔單抗的研究納入了24例患者，在治療前及治療后第4和第16周進行了活檢?；細胞基線水平不能預測療效，而漿細胞數(shù)量減少有預測價值，這可能是因為利妥昔單抗會耗竭其直接記憶B細胞前體。③一項關于CD80/86-CD28抑制劑的研究通過15例患者發(fā)現(xiàn)(在治療前和治療結束12周后活檢)，在治療有效的患者中，滑膜細胞小幅減少，只有CD20+B細胞的減少有統(tǒng)計學意義，IFNγ、骨保護素和RANKL水平改善。④一項活檢研究比較了托珠單抗加甲氨蝶呤(N=10)與甲氨蝶呤(N=10)，結果聯(lián)合治療組的滑膜IL-6表達完全阻滯，表達CD20的B細胞顯著減少，而TNF-α、MMP-3和CD68的表達無明顯組間差異。可見托珠單抗對滑膜IL-6和CD20細胞的作用可能與甲氨蝶呤不同。（1）巨噬細胞樣細胞和成纖維細胞樣細胞作為主要的滑膜襯里細胞。這些細胞似乎會直接發(fā)生相互作用，而且是類風濕關節(jié)炎(RA)關節(jié)損傷中的主要效應細胞。RA患者的單個核細胞浸潤通常位于滑膜襯里層的深面組織，主要為巨噬細胞和淋巴細胞，可聚集成團。過度增生的滑膜由增生的血管提供營養(yǎng)，后者可能是炎癥細胞浸潤RA滑膜組織以及RA血管翳（由滑膜成纖維細胞樣細胞遷移到軟骨表面形成）生長的重要途徑，因此軟骨和骨破壞是晚期RA患者發(fā)生并發(fā)癥的主要原因。（2）RA中的軟骨和骨破壞始于血管翳與軟骨或骨的交界處；血管翳中的細胞會產生蛋白酶，從而降解和破壞軟骨。血管翳入侵骨骼由破骨細胞介導，導致RA患者影像學檢查發(fā)現(xiàn)特征性邊界侵蝕。骨和軟骨破壞可導致關節(jié)不穩(wěn)定和失能，最終引起關節(jié)纖維性強直。早期RA的組織學改變包括SLC增生、淋巴細胞浸潤、出現(xiàn)一些多形核白細胞，以及微血管改變。（3）RA滑膜組織的分析闡明了炎癥介質的位置和調節(jié)信息，包括細胞因子、趨化因子、酶、黏附分子和轉錄因子。（4）結合RA發(fā)病機制的特點，外周血分析或許不能準確反映滑膜組織對治療的反應，評估療效的研究證明了這一點。所以比較可惜是，因為干預對滑膜組織的影響可能會提供其他方法無法得到的RA發(fā)病機制線索文章來源：中華風濕https://mp.weixin.qq.com/s/KmajSOJ7SRcuVAxDh1PjRw郭強醫(yī)生的科普號