血管外科

一、何種血液透析患者可選取人工血管內(nèi)瘺？美國國家腎臟基金會推薦首選以自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）建立血透通路，但對于自體血管條件不適合或自體血管瘺閉塞的患者可以考慮行人工血管動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)（AVG）。目前人工血管內(nèi)瘺手術(shù)適應癥包括：1.上肢血管纖細無法制作自體內(nèi)瘺；2.反復制作內(nèi)瘺使上肢動靜脈血管耗竭；3.由于糖尿病、周圍血管病等使上肢自身血管嚴重破壞；4.原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋。二、考慮行人工血管內(nèi)瘺手術(shù)前需要了解什么？術(shù)前需詳細追問病史，了解頸靜脈插管、上肢手術(shù)以及既往通路建立等病史。對于年齡較大、病史長、心肺功能不佳的患者需積極改善心肺功能，增加手術(shù)的耐受性，降低手術(shù)風險。血管評估的方法包括物理檢查、彩色多普勒超聲檢查及上肢靜脈造影。其目的是為制定合適的手術(shù)方案，提高手術(shù)成功率和減少并發(fā)癥。術(shù)前常規(guī)彩超檢查，全程了解血管情況。動脈檢查包括內(nèi)徑、有無斑塊、狹窄或閉塞，彩色多普勒血流顯像（CDFI）了解血流情況；靜脈評估包括上肢淺、深靜脈的連續(xù)性，淺靜脈的可擴張性。對于有中心靜脈插管史的患者，需要評估鎖骨下靜脈、無名靜脈以及上腔靜脈有無狹窄。部分中心靜脈狹窄患者平時可能無任何臨床表現(xiàn)，必要時需進行靜脈造影。一旦發(fā)現(xiàn)中心靜脈狹窄應避免在同側(cè)肢體建立AVG或首先經(jīng)介入治療開通狹窄部位后再建立AVG。三、人工血管內(nèi)瘺選取哪條靜脈作為流出道有區(qū)別嗎？根據(jù)國內(nèi)目前研究，選擇肘正中靜脈、頭靜脈或貴要靜脈作為流出道對于遠期通暢率并無顯著性差異，推薦以肘正中靜脈作為人工血管流出道吻合口以便于后期可繼續(xù)采用頭靜脈或貴要靜脈行高位自體內(nèi)瘺。流入道動脈多選用肱動脈，部分患者也可選用近端橈動脈。四、已開始使用的人工血管內(nèi)瘺應如何監(jiān)測及隨訪？由于國內(nèi)定期隨訪復查的工作未普及，透析通路異常不能及早發(fā)現(xiàn)，直到血流動力學嚴重異常、靜脈壓明顯升高、透析不充分甚至人工血管閉塞方進行干預，從而影響了遠期效果。定期通過B超檢查人工血管內(nèi)瘺流量，同時滿足下面3項條件中的1項：流量下降超過20％、流量<600 ml／min、管腔直徑<2 mm，血管通路6周內(nèi)發(fā)生血栓的概率很大，可作為干預時機選擇的參考。國外指南推薦，每間隔3個月應于透析通路醫(yī)生處對血液透析通路進行檢查。患者出現(xiàn)以下情況應聯(lián)系通路醫(yī)生進行影像學檢查：1.觸診通路搏動增強、震顫減弱/消失；2.靜脈高壓或靜態(tài)靜脈壓逐漸升高趨勢；3.拔針后出血時間延長；4.聽診局部可聞及高調(diào)雜音。一旦AVG血栓形成，48小時內(nèi)可溶栓，1月內(nèi)可手術(shù)取栓，即使溶栓成功，也必須通過影像學檢查找出引起血栓的病因并加以糾正。五、人工血管內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥是什么？上肢腫脹是術(shù)后最常見的圍手術(shù)期并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后1-3天，表現(xiàn)為移植血管周圍彌漫均勻性腫脹，首選采取保守治療的方法，大部分患者15-30天內(nèi)腫脹基本消退。血栓形成是引起AVG失功的主要原因。近期（手術(shù)后30 天內(nèi)）發(fā)生的原因主要有流出道選擇不當（靜脈過細）、吻合技術(shù)缺陷（狹窄、扭曲）、流入道動脈病變、低血壓等。一旦診斷明確，需迅速糾正病因，恢復血流。遠期通路血栓形成多與靜脈端吻合口內(nèi)膜增生引起的狹窄有關(guān)（49%~85%），取栓同時需處理靜脈端吻合口狹窄。此類狹窄主要由纖維增生引起，常需高壓PTA球囊或切割球囊進行擴張。RCT研究顯示，對于AVF抵抗性狹窄或AVG靜脈吻合口狹窄，切割球囊治療效果較普通球囊或高壓球囊擴張有明顯優(yōu)勢。薈萃分析研究結(jié)果同樣提示切割球囊擴張成形術(shù)治療血液透析通路狹窄效果明顯優(yōu)于常規(guī)球囊擴張術(shù)。傳統(tǒng)球囊擴張術(shù)中，壓力損傷引起的內(nèi)膜不規(guī)則撕裂導致內(nèi)膜增生，最終形成狹窄。切割球囊使用較低壓力即可完成沿血管長軸的可控性擴張，從而減少了內(nèi)膜的炎癥反應以及新內(nèi)膜的增殖，也減少了再狹窄的發(fā)生。隨著介入技術(shù)的發(fā)展以及覆膜支架在靜脈端吻合口的應用，外科手術(shù)治療吻合口狹窄的比例有逐年減小的趨勢。人工血管內(nèi)瘺血栓治療 治療前 治療后六、什么是即穿型人工血管？GORE-ACUSEAL人工血管是由美國戈爾公司開發(fā)的一種可及時穿刺的人工血管。這種新型的人工血管有三層結(jié)構(gòu)，外層是四氟已烯，內(nèi)層是帶肝素涂層的聚四氟已烯，中間是低滲的硅膠層，由于硅膠具有良好的韌性和彈性，穿刺拔針后彈性回縮可以起到止血作用。這種即穿型人工血管術(shù)后滲血少，水腫程度輕，患者痛苦少，而且彈性好，血流充足，便于穿刺。對于無條件做自體內(nèi)瘺的患者，即穿型人工血管可以替代臨時導管或長期導管直接進行血管移植，避免穿刺對中心靜脈血管的損傷，但其遠期通暢率還有待進一步對比研究。術(shù)后24后如確認患者術(shù)側(cè)無明顯腫脹可嘗試透析，最初的幾次使用推薦由穿刺AVG經(jīng)驗豐富的護士使用細針進行，如正常透析數(shù)次后可正常使用透析針頭。即穿型人工血管“三明治”樣結(jié)構(gòu)

中心靜脈狹窄（腫脹手）是血液透析患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達24-40%。目前治療措施主要包括：抗凝治療、外科手術(shù)、球囊擴張、支架等方法。對于初次發(fā)生的中心靜脈狹窄國際腎臟病聯(lián)盟推薦以血管腔內(nèi)治療作為首選治療方案，初次行球囊擴張技術(shù)成功率可高達70-90%，然而遠期通暢率較低，術(shù)后6月一期通暢率23-63%，術(shù)后1年一期通暢率12%-50%，需反復進行腔內(nèi)血管治療，而反復多次PTA擴張對內(nèi)膜造成的機械損傷會進一步加速病變進展。支架目前推薦用于PTA術(shù)后靜脈回彈導致明顯殘余狹窄及3月內(nèi)復發(fā)的中心靜脈狹窄。覆膜支架在鎳鈦合金的裸支架基礎上覆蓋特殊膜性材料，在保持金屬裸支架的機械支撐力同時，穩(wěn)定并防止血管內(nèi)基質(zhì)內(nèi)皮化。理論上可以減少內(nèi)皮對球囊擴張和支架機械刺激的增生反應，降低再狹窄發(fā)生率。國外報道VIABAHN覆膜支架治療復發(fā)性CVS術(shù)后1年及2年的一期通暢率可達67%和45%，該研究提示覆膜支架治療復發(fā)性CVS具有較大優(yōu)勢，其遠期通暢率明顯高于PTA及PTA聯(lián)合裸支架治療。同仁醫(yī)院血管外科對于此種復發(fā)性中心靜脈狹窄病例采用VIABAHN覆膜支架手術(shù)治療取得一定療效，1年一期通暢率可達80%以上，但根據(jù)造影結(jié)果分析部分患者中心靜脈反復狹窄比率較高是因為肋骨及鎖骨交角處存在外壓因素，在動脈性血流的沖擊下可發(fā)生擴張，與該處相對狹窄的空間相互發(fā)生摩擦，導致血管周圍纖維組織增生和縮窄，可能是此類患者狹窄容易復發(fā)的主要原因，目前尚無對于該病因的滿意治療方法。該研究結(jié)論也發(fā)表于2016年《中國血液凈化》雜志。

患者劉女士因尿毒癥進行血液透析已有15年了，平時右前臂的自體動靜脈內(nèi)瘺一直用的很順利，但近1個月卻出現(xiàn)了一個讓她寢食難安的癥狀：那就是右手的拇指，示指和中指異常疼痛伴麻木，尤其是夜間會更厲害，甚至無法入睡，每次透析完能稍稍緩解一些。劉女士為此非?？鄲溃チ藥准裔t(yī)院就診也沒有診斷出是什么問題，醫(yī)生懷疑會不會有手部的缺血引起此類的癥狀，為此還進行了動脈和靜脈造影，但結(jié)果也并不支持。最后，劉女士在網(wǎng)上找到了北京同仁醫(yī)院透析通路中心的醫(yī)生進行咨詢并住院接受了細致的檢查，檢查結(jié)果提示劉女士可能患有血液透析相關(guān)“腕管綜合癥”，在血管外科與骨科的聯(lián)合下接受了正中神經(jīng)松解的手術(shù)以后，劉女士順利出院，右手的疼痛和麻木也緩解了許多。那這個“腕管綜合癥”到底是什么病呢？腕管綜合征（Carpal Tunnel Syndrome）是最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾患，其病理基礎是正中神經(jīng)在腕部的腕管內(nèi)受卡壓，發(fā)病率約為0.4%。其主要發(fā)病因素包括局部因素、全身因素及姿勢因素，女性是腕管綜合癥的最大受害者，這是因為女性手腕管通常比男性的小，正中神經(jīng)容易受到壓迫。而長時間維持性血液透析會導致患者肌腱、韌帶等組織產(chǎn)生淀粉樣變，導致與腕管綜合癥一樣的癥狀。腕管綜合癥常見癥狀包括正中神經(jīng)支配區(qū)（拇指，示指，中指和環(huán)指橈側(cè)半）感覺異常和/或麻木。夜間手指麻木很多時候是腕管綜合征的首發(fā)癥狀，許多患者均有夜間手指麻醒的經(jīng)歷。很多患者手指麻木的不適可通過改變上肢的姿勢或甩手而得到一定程度的緩解?；颊咴诎滋鞆氖履承┗顒右矔鹗种嘎槟镜募又兀缱鲠樉€活，駕車，長時間手持電話或長時間手持書本閱讀。診斷腕管綜合癥需要物理檢查和實驗室檢查相結(jié)合，神經(jīng)傳導檢查和肌電圖結(jié)果可以幫助確定診斷，排除其他神經(jīng)性疾患，還可反應壓迫的嚴重程度，對于擬定恰當?shù)闹委煵呗杂兄匾獏⒖純r值。一經(jīng)確診，可以先采用休息、制動、支具等保守治療方法，如果保守治療方案不能緩解患者的癥狀，則要考慮手術(shù)治療。如果長期血液透析患者一旦出現(xiàn)了手麻、手痛，特別是出現(xiàn)夜間麻醒的情況，一定要警惕血液透析相關(guān)“腕管綜合征”，及時到外科醫(yī)生診治，以免耽誤病情，造成嚴重的后果。