醫(yī)案f---股骨粗隆間骨折微創(chuàng)治療二則
【醫(yī)案醫(yī)話】股骨粗隆間骨折微創(chuàng)手術(shù)二則福建省龍巖市中醫(yī)院骨傷科 陳鏡鋒一、經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者姓名：朱×× 性別： 女 出生日期：85歲就診日期：2013年06月20日 初診 發(fā)病節(jié)氣：芒種主訴：摔倒致右髖疼痛、活動受限1天?，F(xiàn)病史：患者自訴1天前在家中不慎跌倒，傷后出現(xiàn)右髖部疼痛，腫脹，活動受限，不能站立及行走，傷時神清，無昏迷，無心悸、氣促，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛，無腹部疼痛，無二便失禁等不適。傷后患者就診于“漳平市醫(yī)院”，拍片提示：右股骨粗隆間骨折，未予特殊處理，為進一步治療，今日就診我院，門診醫(yī)師予體檢及拍片后擬“中醫(yī)診斷：右股骨粗隆間骨折（順粗隆間骨折 瘀血阻滯）；西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間骨折”收住入院。辰下癥：右髖疼痛，疼痛呈刺痛性質(zhì)，右髖活動受限，不能站立及行走。既往史：發(fā)現(xiàn)“高血壓病”病史10年，平素有規(guī)則口服降壓藥，血壓控制不詳；發(fā)現(xiàn)“糖尿病”病史1年，平素有口服降糖藥，血糖控制不詳，否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)中毒、輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。過敏史：未發(fā)現(xiàn)專科情況：臥床體位，右下肢外旋短縮畸形，短縮約為2㎝，右髖部及右大腿上段腫脹明顯，未見明顯青紫瘀斑，大粗隆處局部叩痛，右下肢縱向叩痛明顯，右髖關(guān)節(jié)活動受限，右膝踝關(guān)節(jié)活動正常，右足背動脈搏動存在，右下肢肢端感覺血運正常。輔助檢查：X線（龍巖市醫(yī)院 2013-06-20）示：右股骨粗隆間骨折，骨折線從股骨大轉(zhuǎn)子斜向內(nèi)下劈裂至右股骨小轉(zhuǎn)子，遠(yuǎn)折端向外上移位，小轉(zhuǎn)子劈裂，并向內(nèi)側(cè)游離，頸干角變小，約125度，骨盆諸骨呈骨質(zhì)疏松改變。中醫(yī)診斷: 1.右股骨粗隆間骨折（順粗隆間骨折 瘀血阻滯）2.消渴 3.骨痿西醫(yī)診斷： 1. 右股骨粗隆間骨折 2.高血壓病 3.糖尿病 4、骨質(zhì)疏松癥入院診療計劃：1.中醫(yī)骨傷科護理常規(guī)二級護理，糖尿病飲食，低鹽飲食，臥床休息，陪護一人。2.完善入院常規(guī)檢查，如三大常規(guī)、生化全套，凝血四項，心電圖，胸片等。3.瘀血阻滯為實，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)、實則瀉之”的治則，采用“活血化瘀、通絡(luò)止痛”為治法，予大七厘片口服。1.以動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作為治則，即刻在局麻下行左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動，牽引重量為7Kg，觀察患肢末梢血運及感覺運動情況。2.靜滴舒血寧活血化瘀，參麥益氣養(yǎng)陰等治療。3中藥：余氏“地鱉合劑”內(nèi)服微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定手術(shù)處理經(jīng)過：入院后經(jīng)全身調(diào)整、內(nèi)科會診處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備于2013-07-08在麻醉下行“右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)過程如下1.麻醉起效后，病人迎臥于骨科牽引床上，健側(cè)肢體固定在外展中立位，患肢臀部墊高約20度，骨科牽引床的足部固定在伸直位。患肢盡量內(nèi)收以使大轉(zhuǎn)子突出。C臂透視見骨折端對線對位良好。2.術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，從股骨大轉(zhuǎn)子頂點向近端切開皮膚4cm的切口，切開皮膚皮下組織，及深筋膜，鈍性分開臀中肌,觸及大粗隆頂點,選擇大粗隆頂點為進釘點,用尖錐開口，插入導(dǎo)針，c臂透視見入釘點正確，導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，骨錐擴大導(dǎo)針入口，并以此為入釘點，用髓腔擴大器逐步擴大入釘點，取11×200 mmPFN與插入手柄相連接，沿導(dǎo)針從入釘點插入髓內(nèi)釘，致尾端與入釘點骨質(zhì)相平，經(jīng)透視見骨折位線良好，髓內(nèi)釘在位，插入深度與長度適宜，在插入手柄上安裝瞄準(zhǔn)器及三唯定位桿，于股骨近端外側(cè)取一長約3cm 的皮膚切口，鈍性分離后將套桶頂至骨皮質(zhì)，經(jīng)套桶鉆骨孔，測深，C臂機監(jiān)視下?lián)羧?5mm螺旋刀至股骨頭下1 cm，鎖緊螺旋刀。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器及定位桿，依上法，在股骨遠(yuǎn)端擰入一枚長為30mm的鎖釘。經(jīng)再次透視骨折端位線良好，內(nèi)固定在位，長短適宜，拆除插入手柄，在尾端擰入一枚螺帽。術(shù)畢，逐層縫合切口。3.術(shù)中麻醉效果良好，出血量少，術(shù)后安返病房，予抗炎補液等治療。術(shù)后處理：1、術(shù)后予補液、預(yù)防感染、活血化瘀及促進骨折愈合等治療2、術(shù)后復(fù)查X線示：骨折端對線對位良好。3、術(shù)后9天術(shù)口愈合拆線4、術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后二天可起坐。復(fù)診：2013年07月20日復(fù)診：患者精神好，可雙拐下地，全身情況正常，骨折內(nèi)固定牢固定?！拘牡皿w會】股骨粗隆間骨折是目前常見骨折，且常發(fā)生于高齡患者， 隨著社會老齡化的發(fā)展.我們將面臨越來越多的高齡高危股骨粗降間骨折的病人.由于股骨粗隆間骨折局部解剖特點局部血運良好.骨折愈合率較高.但傳統(tǒng)中醫(yī)保守治療是牽引下長期臥床加藥物，因高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，長期臥床容易合并多種致命并發(fā)癥，如何提高老年股骨粗隆骨折患者生活質(zhì)量及降低病死率成為治療重點。本法采用經(jīng)皮微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折具有手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少.縮短手術(shù)時間，同時現(xiàn)代研究認(rèn)為PFNA釘是一種新的髓內(nèi)固定器械.由PFNA主釘、螺旋刀片、遠(yuǎn)端鎖定和鎖緊螺帽組成.具有以下特點(1)主釘特別設(shè)計有5度外偏角.手術(shù)時能夠順暢從大粗降頂部插入.并通過股骨近端髓腔:(2)PFNA螺旋刀片和骨之間具有寬大的接觸面.打入螺旋刀片時可以壓緊松質(zhì)骨.提高螺旋刀片在股骨頭內(nèi)錨合力.顯著提高了穩(wěn)定性旋轉(zhuǎn)和塌陷.從而避免切出現(xiàn)象:(3)相對柔韌的尖端設(shè)計.使插入更方便.并且避免了骨局部的應(yīng)力集中:(4)近端單螺旋刀片設(shè)計.使手術(shù)更簡單 ,同時又降低了破壞股骨頭血運的風(fēng)險。因以上特點，PFNA內(nèi)固定尤其適用于老年股骨粗隆間骨折患者。二、局麻下經(jīng)皮組合式外固定支架治療股骨粗隆間骨折患者姓名：黃×× 性別： 女 出生日期：92歲就診日期：2013年01月12日入院 龍巖市新羅區(qū)人 發(fā)病節(jié)氣：芒種主 訴：摔倒致右髖疼痛、活動受限1小時。現(xiàn)病史：緣于1小時前，患者因在自家行走時，不慎摔倒，即感右髖部疼痛，活動受限，不能站立及行走，傷時神清，無昏迷，無胸悶、心悸、氣促,無惡心嘔吐，無腰背部疼痛，無腹部疼痛，無二便失禁等不適。無雙下肢麻木、感覺異常，無大小便失禁。家屬車送我院，門診攝片示：右股骨粗隆間骨折。為進一步診治，門診擬“中醫(yī)診斷：右股骨粗隆間骨折（順粗隆間骨折 瘀血阻滯）；西醫(yī)診斷：右股骨粗隆間骨折”收住入院。辰下癥：右髖疼痛，疼痛呈刺痛性質(zhì)，右髖活動受限，不能站立及行走。既往史：既往有“高血壓”病史10余年，不規(guī)則服藥，平素血壓控制不詳；否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)“糖尿病、腎病”等慢性疾病史。否認(rèn)重大手術(shù)及外傷史，否認(rèn)中毒、輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。?？魄闆r：臥床體位，右下肢外旋畸形,雙下肢不等長，右下肢較左下肢短縮2㎝,右髖部及右大腿上段稍腫脹,未見明顯青紫瘀斑，大粗隆處局部叩壓痛，右下肢縱向叩痛明顯，雙下肢膝踝反射正常，雙下肢肌力及感覺正常。舌質(zhì)紅，舌根部苔黃，脈沉而弦。輔助檢查：骨盆平片示（龍巖市中醫(yī)院 2013-01-12）：右股骨粗隆間骨折，骨折線從股骨大轉(zhuǎn)子斜向內(nèi)下劈裂至右股骨小轉(zhuǎn)子，小轉(zhuǎn)子劈裂，骨折遠(yuǎn)端向外旋、內(nèi)收，可見短縮移位，頸干角變小，約100度，沈通線不連續(xù).骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏。中醫(yī)診斷:1.右股骨粗隆間骨折2.骨痿證候診斷：順粗隆間骨折 瘀血阻滯西醫(yī)診斷：1.右股骨粗隆間骨折2.骨質(zhì)疏松癥3.高血壓病（二級，極高危）診療計劃：一.中醫(yī)骨傷科護理常規(guī)一級護理，低鹽飲食，臥床休息，陪護一人。二.完善入院常規(guī)檢查，如三大常規(guī)、生化全套，凝血四項，心電圖，胸片等。三.瘀血阻滯為實，根據(jù)中醫(yī)“急則治其標(biāo)、實則瀉之”的治則，采用“活血化瘀、通絡(luò)止痛”為治法，予大七厘片口服。1.以動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作為治則，即刻在局麻下行右脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動，牽引重量為7Kg，觀察患肢末梢血運及感覺運動情況。2.靜滴燈盞花粉活血化瘀，參附益氣回陽等治療。四、完善相關(guān)檢查，內(nèi)科協(xié)助會診治療，情況穩(wěn)定擇日行微創(chuàng)手術(shù)治療（PFNA、或外固定支架）病情記錄：患者入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查并于2013年1月16日內(nèi)科會診會診意見：1、高血壓病二級，極高危，血壓控制不佳。2、冠心病 心律失常，心功能三級。3、肺部感染。建議：1、改善心肺功能。2、控制好血壓，做糖耐量、胰島素釋放試驗，糖化血紅蛋白。3、若家屬同意可轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。 此后患者積極進行相關(guān)治療病情穩(wěn)定，但患者因多種內(nèi)科疾病并存，高風(fēng)險，麻醉師會診不宜麻醉下，患者家屬強烈要求能積極治療經(jīng)科內(nèi)討論并最終定下局麻下經(jīng)皮穿針外固定支架手術(shù)治療方案。2013-01-24手術(shù)記錄 局部麻醉下行右股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位外支架固定術(shù)患者取仰臥位，置于骨科牽引床上，保持右下肢外展中立位牽引，透視見：右股骨粗隆間骨折，骨折端呈前后錯位改變。先透視下骨折斷端注射0.5%利多卡因10ml局麻，再予行手法復(fù)位后透視骨折對位尚可，頸干角尚好，小粗隆向內(nèi)側(cè)錯位。穿刺處0.5%利多卡因10ml局麻成功后，在CB機透視下在股骨大粗隆下3cm及6cm處分別用4.0mm克氏針沿張力骨小梁、壓力骨小梁方向鉆入，至其達(dá)到股骨頭下約為1.0cm處，透視確認(rèn)，根據(jù)支架長度，分別在髁上20cm及25cm處由外側(cè)向內(nèi)側(cè)各鉆入1枚直徑為4.0mm的克氏針，安裝支架后，透視確認(rèn)，骨折端對線對位良好，擰緊各關(guān)節(jié)，剪除多余的針眼，包扎針眼。術(shù)順，術(shù)中及術(shù)后患者無訴特殊不適，手術(shù)時間約20分鐘，術(shù)中基本無出血，患者基本無痛?；颊吆蠓挡》?。術(shù)后病情記錄術(shù)后患者去除了臥床骨牽引，即可半臥位起坐，患者精神良好，經(jīng)觀察及營養(yǎng)等治療患者術(shù)后4天全身情況良好下出院?！拘牡皿w會】隨著社會逐步進入老齡化，老年髖部骨折患者日益增多，這與老年人，與骨質(zhì)疏松、骨強度降低、骨脆性增加密不可分。因老年人機體功能下降并常伴有多系統(tǒng)疾病合并癥，易發(fā)生并發(fā)癥，病死率也較高，穩(wěn)妥可靠的手術(shù)，術(shù)后早期功能鍛煉是預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率的關(guān)鍵。對老年性的股骨粗隆部骨折的治療，目前治療方法較多，人們常常采用的有牽引和手術(shù)治療。由于牽引治療，臥床時間長，老年人長時間臥床容易伴發(fā)褥瘡、尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。深靜脈血栓引起肺部疾患是造成老年髖部骨折死亡的重要并發(fā)癥，且長時間牽引，膝髖關(guān)節(jié)得不到有效的功能鍛煉，易發(fā)生功能障礙等并發(fā)癥，所以目前對于老年性股骨粗隆部骨折的治療，患者如能夠耐受手術(shù)治療的應(yīng)盡量給予手術(shù)治療，以減少臥床的時間而避兔長期臥床并發(fā)癥的發(fā)生。對于手術(shù)目前常用有多種內(nèi)固定方式，比如鋼板、動力髖、PFNA，尤其PFNA現(xiàn)正成為比較公認(rèn)微創(chuàng)有效內(nèi)固定方式，但此類手術(shù)均需麻醉下配合手術(shù)才能施行。在我現(xiàn)有臨床中常碰到高齡患者又并多種內(nèi)科疾病，麻醉會診常不能實施配合麻醉方式，造成內(nèi)固定無法執(zhí)行，因此征對此類患者我們在經(jīng)充分討論及與家屬溝通后驗予實施局麻下股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位外支架固定術(shù)，這種手術(shù)在透視下閉合復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，基本無出血，對人體干擾小，高齡體弱及伴有心肺功能不全患者可以承受，同時固定可靠，避免患者長期臥床，極大有利提高患者生存質(zhì)量及生存率。因此我們認(rèn)為對高齡股骨粗隆間骨折患者而言，具體手術(shù)方式的選擇不是一成不變的，不可能一種手術(shù)方式能解決所有問題，要根據(jù)每個病人的不同情況決定最終的手術(shù)方式。
陳鏡鋒 龍巖市中醫(yī)院 骨傷科
