深圳平樂(lè)骨傷科醫(yī)院

強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性、多發(fā)性、炎性疾病，病變常自骶髂關(guān)節(jié)開(kāi)始，逐步向上蔓延到脊柱及脊柱旁軟組織，最終導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直。過(guò)去認(rèn)為是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一種特殊類(lèi)型，但目前的研究發(fā)現(xiàn)它在許多方面與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不相同，故被認(rèn)為是一種特殊類(lèi)型的疾病，約占腰背痛病人的5%，是較常見(jiàn)的腰背痛疾病之一，早期治療可以獲得良好效果。但在實(shí)際工作中，強(qiáng)直性脊柱炎患者從一開(kāi)始發(fā)病在完全確診往往要經(jīng)歷一個(gè)漫長(zhǎng)間隙（據(jù)統(tǒng)計(jì)從確診到發(fā)病要經(jīng)過(guò)約9年時(shí)間）。早期認(rèn)識(shí)，并采取積極有效的方法進(jìn)行治療是預(yù)防脊柱畸形、恢復(fù)脊柱功能的關(guān)鍵。 強(qiáng)直性脊柱炎的病因尚不大明確，可能是與一些有遺傳傾向的人，在長(zhǎng)期受涼、潮濕、寒冷環(huán)境中生活，又受到某種細(xì)菌或病毒感染，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)或機(jī)體的代謝障礙而致。 本病以15歲以后男青年多發(fā)，發(fā)病高峰在20~30歲之間，40歲以后及8歲以前發(fā)病小見(jiàn)，男女發(fā)病的比例約為14︰1，在我國(guó)的發(fā)病率約為0.3%。病變一開(kāi)始多從位于腰骶部的骶髂關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)也可受累），而后逐漸沿腰椎、胸椎向頸椎蔓延。在發(fā)病一開(kāi)始，病人常常感到骶髂關(guān)節(jié)（脊柱與胯骨連結(jié)的關(guān)節(jié)）及下腰部酸痛發(fā)板，不能久坐，少數(shù)病人可以出現(xiàn)類(lèi)似腰椎間盤(pán)突出癥的下肢疼痛；日后腰背酸痛向上發(fā)展，脊柱僵硬，就連穿鞋子和脫襪子都感到困難，當(dāng)病變發(fā)展到胸椎時(shí)，可以出現(xiàn)胸肋部疼痛，甚至可以引起呼吸活動(dòng)。 病變向上發(fā)展后，腰部酸痛有所好轉(zhuǎn)。除此之外，患者常常有疲倦、低熱、食欲不振、貧血、多汗、呼吸、心跳加快等全身癥狀。化驗(yàn)檢查常常出現(xiàn)血沉（ESR）加快、C反應(yīng)蛋白升高、HLA-B27陽(yáng)性、堿酶（AKP）升高。X線片對(duì)本病的診斷有較高的價(jià)值：在病變的早期可以出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)間隙模糊、關(guān)節(jié)邊緣不清楚；而后出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣呈鋸齒狀；后期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙消失（如圖）。在脊柱上的表現(xiàn)更為獨(dú)特：表現(xiàn)為腰椎正常生理前凸消失（正常人的脊柱從側(cè)面觀察呈一個(gè)“S”形，頸椎和腰椎分別凸向胸前方，而胸椎與骶椎分別凸向背后）、明顯駝背、椎體之間有大量骨刺形成，甚至上下椎骨之間的骨刺相互會(huì)合形成所謂的“骨橋”，此時(shí)從正面觀察整個(gè)脊柱就像一棵充滿竹節(jié)的茅竹：相互椎骨之間的正常結(jié)構(gòu)被一個(gè)個(gè)竹節(jié)樣增生的骨刺所替代（醫(yī)學(xué)上稱為“竹節(jié)”樣改變），病變發(fā)展到達(dá)這個(gè)時(shí)期，病人脊柱的活動(dòng)功能幾乎全部喪失，各項(xiàng)活動(dòng)都受到嚴(yán)重限制，給病人的生活造成極大傷害，甚至導(dǎo)致生活。 基于本病在35歲以后病變明顯緩和，故早期治療可獲得良好效果，因此，我們要對(duì)本病引起足夠重視，要做到積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。此外，在對(duì)病人治療時(shí)還要強(qiáng)調(diào)：不能以病人是否出現(xiàn)疼痛為治療標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)該以病變關(guān)節(jié)與脊柱的活動(dòng)范圍作為療效判斷的主要指標(biāo)，因?yàn)椴∪嗽谘巢坎煌椿蛘咻p度疼痛時(shí)，病變?nèi)栽诎l(fā)展！如果因?yàn)檠巢坎煌椿蛱弁礈p輕而忽視治療、耽擱治療，則很容易導(dǎo)致脊柱僵直，失去了最佳治療時(shí)機(jī)，最終使得治療復(fù)雜化。 早期治療的原則是在消炎鎮(zhèn)痛藥物和濕熱外敷控制癥狀下，盡早進(jìn)行矯正和預(yù)防畸形的功能鍛煉，并且要持之以恒！具體措施有： 重視對(duì)患者健康教育：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行定期的疾病知識(shí)宣教，使期建立對(duì)疾病的充分認(rèn)識(shí)。因病要長(zhǎng)期治療，還要對(duì)患者進(jìn)行社會(huì)心理和康復(fù)輔導(dǎo)。 生活姿勢(shì)與體位：日?；顒?dòng)中保持最大功能姿勢(shì)，以防止脊柱和關(guān)節(jié)畸形。堅(jiān)持仰臥硬板床（在頸椎及腰椎的后方可以墊以薄枕以維持脊柱的生理彎曲），絕對(duì)禁止采用高枕頭、臥軟床的方式休息！ 堅(jiān)持功能鍛煉：在休息之余還要堅(jiān)持每日進(jìn)行脊柱伸展運(yùn)動(dòng)（雙手伸向身體后方，用力做挺胸活動(dòng)），以防止駝背畸形；脊柱旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)（如有節(jié)奏的“扭腰”動(dòng)作）對(duì)保持脊柱旋轉(zhuǎn)功能多有好處；髖關(guān)節(jié)向后伸與外展運(yùn)動(dòng)可以最大限度保留髖關(guān)節(jié)行走和負(fù)重的功能；日常生活中進(jìn)行的深呼吸及擴(kuò)胸鍛煉對(duì)維持胸廓的形狀有良好效果，胸廓形狀對(duì)于其內(nèi)部的心臟和肺的功能發(fā)揮極為重要，胸腔變小可以直接或間接地影響到人的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，從而波及整個(gè)身體的健康

《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表一項(xiàng)最新研究表明，每天久坐3個(gè)小時(shí)以上，可減少2年的預(yù)期壽命。而且，就算沒(méi)有吸煙等不良嗜好，同時(shí)保持良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，也無(wú)助于改變這一結(jié)果。而如果每天看電視超過(guò)2個(gè)小時(shí)，問(wèn)題將更加嚴(yán)重，平均將減少1.4年的預(yù)期壽命。

跟腱斷裂的發(fā)生率呈增加趨勢(shì)，Weiner 和Lipscom于1956年報(bào)道：閉合性跟腱斷裂的發(fā)生率在全身閉合肌腱斷裂中為第三位。而在1989年Jozsa等報(bào)道：在其手術(shù)治療的所有肌腱斷裂中，跟腱斷裂占40％，為第一位。（一）病因 引起閉合性跟腱斷裂的確切原因尚不十分清楚。很多因素對(duì)跟腱斷裂都有影響。1，肌腱退變理論認(rèn)為：由于機(jī)體退變，疾病或創(chuàng)傷等因素，損害了肌腱內(nèi)的血供，導(dǎo)致跟腱的退行性改變。在反復(fù)的應(yīng)力作用下，跟腱發(fā)生微小撕裂，由于血供減少，不能有效修復(fù)，最后終于斷裂。2. 機(jī)械性理論則認(rèn)為：跟腱斷裂的發(fā)生是由于機(jī)械力的異常作用引起。其它如全身或局部使用激素會(huì)使膠原纖維發(fā)育不良，減低跟腱的強(qiáng)度，增加了跟腱斷裂的危險(xiǎn)。3. 喹諾酮類(lèi)抗生素對(duì)跟腱有毒性作用，可引起跟腱炎，最后可導(dǎo)致跟腱斷裂。如培氟沙星可減少核心糖蛋白的生成，從而改變了肌腱的結(jié)構(gòu)及其生物力學(xué)性狀，使肌腱易于疲勞斷裂。4.其它：一些全身性疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)等，可引起跟腱炎癥，在外力作用下發(fā)生斷裂。有人報(bào)道：O型血型跟腱斷裂的發(fā)生率較高。 跟腱斷裂可為間接損傷也可為直接損傷。Arner和Lindholm提出三種跟腱間接損傷類(lèi)型：1，膝伸直，前足負(fù)重推進(jìn)時(shí)，如在開(kāi)始奔跑或做一些起跳動(dòng)作時(shí)。2，突然意外摔倒、滑倒，踝關(guān)節(jié)猛然背伸。3，跖屈的踝關(guān)節(jié)突然強(qiáng)力背伸，如跳起后從高處落下。直接損傷較間接損傷少,可為閉合性也可為開(kāi)放性損傷。閉合性損傷常常是跟腱在低張力情況下受外力的直接打擊下斷裂。開(kāi)放性損傷常發(fā)生在跟腱有張力情況下由銳器切割致傷或碾挫損傷。 跟腱的慢性撕裂可為急性損傷未能早期診斷或適當(dāng)處理而致。也可為過(guò)度使用綜合癥和跟腱炎后慢性炎癥的結(jié)果。由于反復(fù)應(yīng)力作用也可造成跟腱的部分?jǐn)嗔鸦蛭⑿∷毫押婉：劢M織可使跟腱延長(zhǎng)，造成跟腱無(wú)力。 Lea, Smith 和Shields等報(bào)道：跟腱斷裂的部位，肌肉肌腱交界處占4％－14％，跟腱中部占72％－73％，近跟骨附著處占14％－24％。（二）臨床表現(xiàn)與診斷 跟腱斷裂多發(fā)生于青壯年男性。文獻(xiàn)報(bào)道男女比例從2：1到19：1，平均為6：1。跟腱斷裂的高峰發(fā)生年齡是30—40歲，左右側(cè)別比率為1.2:1，左側(cè)稍多，雙側(cè)極少見(jiàn)。 病人一般都有外傷史，如運(yùn)動(dòng)中突然聽(tīng)到跟部有一聲響，或感覺(jué)被人從背后踢了一腳。傷后即感足跟部疼痛，小腿無(wú)力、跛行。以后跟部漸腫脹。也有些病人疼痛較輕或無(wú)腫脹。部分病人可為無(wú)痛性斷裂。還有些病人在跟腱斷裂之前就有一些癥狀，如局部疼痛，僵硬等。如為銳器切割致傷，跟腱部可見(jiàn)開(kāi)放傷口，跟腱外露。 檢查可見(jiàn)閉合損傷病人患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈無(wú)力，被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度反較健側(cè)贈(zèng)加?？捎|及跟腱斷裂處有一凹陷，并有明顯壓痛。如果傷后時(shí)間較長(zhǎng)，局部腫脹較嚴(yán)重，就不易觸摸清楚跟腱間斷端。踝關(guān)節(jié)由于其他具有屈踝肌腱的完整，仍可有部分屈踝活動(dòng)。約有20%病人被漏診，以致延誤治療。 Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。讓病人俯臥或跪位，雙足懸于床邊外，用手分別擠壓健側(cè)和患側(cè)小腿腓腸肌最擴(kuò)展部之下方，健側(cè)踝關(guān)節(jié)立即跖屈，而患側(cè)踝關(guān)節(jié)則不動(dòng)。開(kāi)放性損傷病人可從傷口檢查跟腱斷裂情況。 X線檢查：X線拍片的意義有兩個(gè)，一可識(shí)別伴隨的骨折，二在側(cè)位像上有一些間接征象可協(xié)助診斷。如跟前三角邊界不整齊，輪廓變形甚至消失。 超聲波：具有花費(fèi)較少，迅速， 重復(fù)性好，非侵入性等優(yōu)點(diǎn)?？梢詭椭t(yī)生判斷跟腱斷端間隙，當(dāng)踝關(guān)節(jié)跖屈跟腱斷端間隙較小時(shí)，為選擇非手術(shù)治療提供了依據(jù)。但超聲波檢查對(duì)檢查者有一定技術(shù)要求，且不易區(qū)分全部還是部分跟腱斷裂。 MRI：對(duì)軟組織有較好的分辨率，對(duì)判斷跟腱斷裂及確定短縮程度很有意義。（三）治療 急性閉合性斷裂首選手術(shù)治療。它具有再斷裂率較低，可較準(zhǔn)確的恢復(fù)肌腱的長(zhǎng)度等優(yōu)點(diǎn)。由于手術(shù)修復(fù)肌腱后，可使肌腱早期承受一定的應(yīng)力，有利于膠原纖維重建，可較快恢復(fù)肌肉力量，防止肌肉萎縮。早期的康復(fù)訓(xùn)練，也使傷后肌腱的功能接近正常。而非手術(shù)治療適用于老年人，對(duì)功能沒(méi)有高的要求者，不愿意手術(shù)者。非手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，不需要住院，花費(fèi)較少。但非手術(shù)治療不能保正肌腱準(zhǔn)確對(duì)合，纖維性愈合或肌腱拉長(zhǎng)，導(dǎo)致軟弱無(wú)力，再斷裂率較高。1. 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的主要原則是用石膏或支具夾板固定足踝于跖屈位。但固定多長(zhǎng)時(shí)間，固定時(shí)足踝的位置，長(zhǎng)腿石膏還是短腿石膏仍然有不同意見(jiàn)。Taylor推薦用膝上石膏固定膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位（20－30°），踝關(guān)節(jié)被動(dòng)跖屈位。4周后更換為膝下石膏，減少踝關(guān)節(jié)跖屈角度或改為中立位，可部分負(fù)重行走，8周后去除石膏固定，改為可去除性支具或石膏固定并墊高足跟2－2.5cm ，去除固定期間開(kāi)始練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，12周后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉。2. 手術(shù)治療手術(shù)修復(fù)跟腱可分為三大類(lèi)：（1）直接縫合。適用于新鮮的閉式損傷或開(kāi)放損傷。切開(kāi)或經(jīng)皮閉式縫合。如果跟腱缺損較大，不能直接縫合者，可行跟腱近端V形延長(zhǎng)后再縫合。（2）縫合后加用筋膜和肌腱修補(bǔ)，如使用腓腸肌筋膜翻轉(zhuǎn)加強(qiáng)或用跖肌腱加固。適用陳舊性跟腱斷裂的修復(fù)。（3）用筋膜、肌腱或其它生物材料替代加強(qiáng)。適用于跟腱缺損較大的患者。如使用闊筋膜、腓腸肌筋膜瓣、腓骨短肌腱、屈拇長(zhǎng)肌腱、屈趾長(zhǎng)肌腱、異體跟腱等材料重建跟腱。也有用一些生物合成材料如碳纖維、Marles網(wǎng)膜、Dacron移植材料等修復(fù)跟腱的報(bào)道。 手術(shù)后的功能鍛煉取決于跟腱修復(fù)的質(zhì)量和固定的強(qiáng)度。長(zhǎng)期的外固定可影響跟腱功能的恢復(fù)。Akeson和Rasch提出結(jié)締組織愈合的‘Wolff定律’的概念，認(rèn)為結(jié)締組織按照所受應(yīng)力的方向排列愈合。如果石膏固定6－8周，將會(huì)使肌腱所受應(yīng)力減少。Amiel等認(rèn)為這種應(yīng)力的減少會(huì)使成纖維細(xì)胞的合成代謝減少，分解代謝增加，結(jié)果膠原的生成減少，從而減弱了肌腱的強(qiáng)度。發(fā)生這種變化的程度取決于應(yīng)力減少的時(shí)間。其它研究顯示：將機(jī)械應(yīng)力加于新生的肌腱上后，原纖維會(huì)加快聚合為成熟的膠原。因此，術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)恢復(fù)跟腱的功能，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮是十分重要的。但現(xiàn)在還沒(méi)要一種手術(shù)方法可以使病人在跟腱在縫合后立即開(kāi)始主動(dòng)的全范圍活動(dòng)鍛煉和負(fù)重。早期活動(dòng)有發(fā)生跟腱再斷裂的可能，需要制定一個(gè)合理的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。