深圳市人民醫(yī)院龍華分院

原來他患的是肛瘺 一個患者發(fā)現(xiàn)自己肛門邊偶爾會腫，腫破了會有膿流出來，該患者自己以為是痔瘡，因而沒放在心上，只是去藥店買了點外用藥涂抹一下，癥狀不久就消下來了?？珊髞磉@個癥狀反反復復，因為聽說做痔瘡手術要住院，怕耽誤了工作，所以一直忍著。但最近突發(fā)肛周紅腫疼痛，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等癥狀。到醫(yī)院急診一看才知道，原來他患的并不是痔瘡，而是肛瘺，并已引發(fā)了肛周膿腫。 肛瘺作為一種常見性、多發(fā)性的肛門疾病，其發(fā)病率僅次于痔瘡，占肛門疾病的1/4。 肛瘺的危害性和痛苦程度也只有患者本身才有切確體會：肛瘺自愈的可能微乎其微，由于分泌物的刺激，患者常常感到皮膚瘙癢，有時甚至會形成濕疹，也有些患者會感到明顯的疼痛，嚴重影響到了學習與工作，時間長了，導致患者虛弱消瘦、精神不振。 肛瘺多是由肛周膿腫潰破引起的，或是手術后遺造成的。所以一旦發(fā)現(xiàn)患有肛周膿腫，因及早就醫(yī)；形成肛瘺時，也要盡早手術，因為肛瘺拖延的越久，炎癥就會蔓延，周圍組織被侵蝕，面積就會越大，甚至派生支管，使肛瘺變得越發(fā)復雜和難治，形成惡性循環(huán)。 　　 有些患者因客觀條件，無法選擇手術治療，那么通過非手術治療能否治愈呢？ 積極的保守治療和調養(yǎng)，對延緩肛瘺疾病的發(fā)展是有效的，但卻沒有治愈的可能。 　　 肛瘺時由于肛周常沾有膿性，血性，粘液性分泌物，長期對皮膚的刺激，容易引起濕疹，因此除排便后通過淋浴或坐浴保持患部清潔外，還需保持肛周的干爽?；继幍姆罅弦惶熳詈枚鄵Q1~2次。而有些患者用肥皂、消毒劑清洗患處，卻可能會產生相反的效果。因為會陰部的皮膚本來就薄弱，在藥物的刺激下會變得更加薄弱，所以僅用溫水輕輕擦洗患處即可。需要強調的是僅僅這樣是無法治愈的。 　　 肛瘺最終只有通過手術來治愈，但手術了也并不一定就能肯定治愈的，這還得看肛瘺的復雜與否。 　　 　　 也許一個簡單的肛瘺幾分鐘就解決，但趕上一個復雜的3個小時也不一定能解決?；颊呖赡苁中g做了3次、5次，還有8次甚至10次，還是不好。面對這么復雜的肛瘺，且手術不能帶來明確的獲益時，對癥處理保守的治療可能會是理智的選擇，患者帶瘺生存。

有些患者朋友到醫(yī)院來，總希望醫(yī)生給自己做CT、磁共振等大型檢查，而不愿意接受拍片等常規(guī)檢查，認為CT、磁共振無所不能。其實，任道祿大夫認為，對于不同的病情，不同的發(fā)病部位，還是可以首先選擇X光拍片檢查的，比如骨骼系統(tǒng)的骨折、骨質增生、骨髓炎、骨腫瘤，軟組織異物，心肺系統(tǒng)的肺炎、肺淤血、肺充血、肺結核，心臟增大，肺動脈增寬、肺動脈高壓，胃腸道鋇餐造影、腹部胃腸穿孔、腹部游離積氣，乳腺的鉬靶檢查，泌尿系造影，女性子宮輸卵管造影等檢查診斷方面，X光檢查還是有不小診斷價值的，也可以進行隨診，評估疾病治療效果及疾病預后等；另外，一般來講，一次X光拍片檢查對比一次CT檢查來說，前者所受輻射劑量也低不少。X光檢查診斷用于臨床已有百多年歷史，具有經(jīng)濟、簡便等優(yōu)點。（任道祿醫(yī)生 文 圖）

痔瘡長啥樣？ 痔瘡是肛門部位非常常見的疾病，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸增高，俗話說“十男九痔”“十女十痔”。 外觀上看，痔瘡就是肛門口的小肉團，或者是皮膚的褶皺。 通常沒有炎癥的時候，痔瘡是軟軟的，按起來不會痛，如果發(fā)炎了，痔瘡會變硬疼痛。 排便后小肉團會變大一些，排完便又慢慢縮小到原來的大小。 有時候痔瘡在肛門外面看不明顯，只有排便的時候會出現(xiàn)，排完便又縮回肛門里面。也有藏在肛門里面的痔瘡掉出來后，就不那么容易縮回去，有的需要等很長時間，有的甚至要用手塞回肛門里面。 也有的痔瘡在外面看不出來，排便時也不會掉一塊肉到肛門外面，完全長在肛門里面，唯一的癥狀就是出血。這種看不到的只有靠有經(jīng)驗的醫(yī)生做“肛診”，或者做肛門鏡檢查，才能發(fā)現(xiàn)。 痔瘡里面其實是一團團曲張的靜脈，外面覆蓋著變形的腸道粘膜和肛門口的皮膚和結締組織。按照解剖位置分為外痔、內痔，這個是根據(jù)痔瘡和齒狀線的關系區(qū)分的，在齒狀線以內的叫內痔，在齒狀線以外的叫外痔，內、外痔都有的叫做混合痔。 當然也不是所有肛門口的小肉團都是痔瘡，也有的是直腸息肉、肥大的肛乳頭、肛門疣、肛門良惡性腫瘤，實在搞不清楚，就到醫(yī)院來看看吧！ 痔瘡怎么長出來的？ 剛才說了痔瘡里面是一團團曲張的靜脈，所以各種引起肛門處靜脈擴張、回流障礙的原因，都可能導致痔瘡的發(fā)生。 1、解剖學原因 人在站立或坐位時，肛門直腸位于下部，由于重力和臟器的壓迫，靜脈向上回流頗受障礙，直腸靜脈及其分枝缺乏靜脈瓣，血液不易回流，容易瘀積，其血管排列在不同髙度穿過肌層，容易受糞塊壓迫，影響血液回流，靜脈又經(jīng)過粘膜下層的疏松組織，周圍缺乏支架固定，容易擴張屈曲。 2、腹內壓力增加 因腹內腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、 飲食過飽或蹲廁過久等，都可使腹內壓增加，妨礙靜脈的血液回流。 3、肛門部感染 痔靜脈叢因急慢性感染發(fā)炎，靜脈壁彈性組織逐漸纖維化而變弱，抵抗力不足，而致擴大曲張，加上其它原因，使靜脈曲張逐漸加重，生成痔塊脫垂。 4、遺傳關系 靜脈壁先天性薄弱，抗力減低，不能耐受血管內壓力，因而逐漸擴張。 5、職業(yè)關系 人久站或久坐，長期負重遠行，影響靜脈回流，使盆腔內血流緩慢和腹內臟器充血，引起痔靜脈過度充盈，靜脈壁張力下降，血管容易瘀血擴張，又因運動不足，腸蠕動減少，糞便下行遲緩，或習慣性便秘，可以壓迫和刺激靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內壓力升髙，靜脈壁抗力降低。 6、局部剌激和飲食不節(jié) 肛門部位受冷、受熱、便秘、腹瀉、過量飲酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛門和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液 回流，以致靜脈壁抵抗力下降。此外，年高體弱、久病體虛、肛門括約肌松弛無力，勞累過度等都可以誘發(fā)痔瘡的形成。 平時需要注意些什么才能預防呢？ 痔瘡治療目前以手術為主，但是良好生活習、習慣和活動是預防發(fā)作的關鍵。 1、適當活動 對于現(xiàn)代生活環(huán)境下的人群，活動越來越少，特別是從事辦公室工作的人群，久坐造成的局部血液循環(huán)不暢，是誘發(fā)靜朦曲張的主要因素。預防痔瘡必須從改變生活入手，保持足夠活動，避免久坐。這也是保持整體身心、健康的關鍵。 2、堅持針對性的提肛運動 肛門收縮運動，又稱提肛，即自我調整括約肌收縮和放松，一收一放，可以有效改善局部血液循環(huán)，避免靜脈曲張。這個運動簡單易行，在休息時間隨時隨地可做。對于 已經(jīng)有過痔瘡發(fā)作歷史的人群，每次五十下，約三分鐘，每日一到二次。可以站著做， 也可坐著做，躺著做。 這項活動不僅對預防痔瘡有效，也可以預防男性前列腺疾病，幫助女性產后恢復。 前列腺肥大的原因有血液回流受阻造成的充血，也有慢性炎癥問題，病理機制與痔瘡有 點類似，提肛運動可以促進下腹部和陰部血液循環(huán)。 3、注意飲食調節(jié) 保持充足飲水，多吃些蔬菜水果。一方面可保持排便通暢，另一方面又可減輕痔瘡的瘀血擴張。痔瘡術后病人宜吃得清淡些飲食最好定時定量，不能暴飲暴食，以防腸胃 道功能紊亂。 4、養(yǎng)成定時排便習慣 每天定時排便，避免大便在直腸內停留時間過長，水分被吸收過多，糞質變干而難以排出。 5、有條件可以便后溫浴 坐浴不僅可以促進血液循環(huán)，也可以促進創(chuàng)面愈合和減少感染。 6、避免太緊的內褲和牛仔褲 內褲太緊的話會影響局部的血運，延緩傷口的愈合和增加細菌感染的機會。同理， 建議大家采用比較寬松，舒適的褲子。 得了痔瘡怎樣治療？ 痔瘡一旦形成后，因為肛門的血管和皮膚已經(jīng)出現(xiàn)了不可逆的變化，隨著時間的推移，痔瘡只會越來嚴重，或者你特別注意和保養(yǎng)，痔瘡維持現(xiàn)在的樣子。 目前還沒有什么藥物能夠逆轉痔瘡的這種病理變化，所以肛門再也不能回到它以前的樣子了。 正是因為如此，痔瘡的治療以外科手術治療為主，藥物治療只能處理急性期的一些癥狀，比如炎癥、出血等。 痔瘡一定要手術嗎？ 大多數(shù)有痔瘡的病人沒有太多不適，少數(shù)人即使外面脫出很大的痔塊都沒有什么感覺，對生活沒有任何影響，自己也覺得無所謂。因為痔瘡時間再長也不會變成惡性腫瘤，不會變成癌癥，所以這種情況，真是仁者見仁智者見智，不一定就非要手術不可。 而對于那些經(jīng)常出血，反復感染疼痛，肛周潮濕瘙癢等，對生活影響明顯的痔瘡，還是有必要做手術的。因為手術后這些對生活明顯影響的不適感會得到明顯改善，病人通過手術能夠明顯獲益。 如果痔瘡對病人沒有任何影響，做了手術和沒做手術沒有多少區(qū)別，手術的意義就值得商榷。 手術怎么做？ 對于重度痔和藥物治療無效的痔，手術是唯一有效的治療手段。一直以來醫(yī) 療界從未停止對痔瘡治療的探索，目前國內外公認的痔最徹底、最長效的治療方法仍屬手術方法。因為肛周部位很特殊，日常行走、運動、站、坐、臥、排便等活動，對于這里的創(chuàng)面恢復都有很大的影響，所以在擴大手術范圍徹底清除痔，和保留肛門功能及減少疼痛等并發(fā)癥方面，總有必須由病人和醫(yī)生共同面對的問題。下面簡單介紹一下主要的幾種外科治療方法： 1、注射療法 注射療法在1896年就正式報道，主要適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內痔，及內痔伴出血，混合痔內痔部分，對于外痔及有手術禁忌的患者不宜采用。國內常見的注射劑為消痔靈注射液，機制為注射后局部發(fā)生無菌性炎癥反應，使局部纖維化固定，阻斷部分血供，痔核縮小。 2、痔套扎治療 痔套扎治療是有祖國中醫(yī)傳統(tǒng)結扎法發(fā)展來的，此法是通過特殊器械將小得橡膠圈套扎在內痔的根部，利用膠圈彈性阻斷內痔血供，使痔缺血、壞死、脫落而自愈。此方法適用于各期內痔及混合痔的內痔部分，對于其他療法后痔塊或肛墊回縮不全者，也可采用膠圈套扎作為補充治療。在所有非手術療法中，可以說膠圈套扎的療效是最好的。 3、超聲多普勒引導下痔動脈結扎術 Morinaga等于1995年首次報道了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡結合超聲多普勒血流流量計進行痔動脈結扎術。其機理為：（1）縫扎后動脈血流減少，肛墊內的血管壓力下降，痔核萎縮，出血自行停止；（2）縫合時將直腸粘膜和痔核直接縫合固定在肌層，使其發(fā)生炎癥反應，形成疤痕從而起到固定作用，阻止了肛墊的下移。該術式適合于以出血為主要癥狀的內痔，其簡單易行，效果顯著，患者疼痛較少。 4、外剝內扎術 1919年由Miles提出，后來Milligan和Morgan改進了手術方式，即Milligan-Morgan術，被認為是最經(jīng)典術式之一，至今仍是重要的手術方式。此方法根治效果好，主要強調徹底去除曲張靜脈團和痔組織，方法是切除或剝離外痔，內痔在齒線上給予結扎。 5、PPH術 意大利人Longo基于肛墊痔形成學說于1998年發(fā)明了痔上粘膜環(huán)切釘合術（PPH術），其對Ⅲ度、Ⅳ度內痔，脫垂嚴重的病人，直腸內脫垂及輕中度直腸粘膜脫垂、直腸前突等都有作用。PPH術是基于Thomson肛墊學說，通過使用吻合器環(huán)形切除齒狀線上方的松弛粘膜及粘膜下組織，同步完成近遠端吻合，使肛墊上移復位，恢復直腸下端正常解剖組織，因此阻斷痔區(qū)的血供，導致術后痔體萎縮。該術式的最大優(yōu)點在于：（1）術后控便能力不受影響；（2）術后疼痛、水腫輕；（3）手術效果顯著；（4）手術及住院時間短；（5）術后并發(fā)癥少，恢復快。 6、TST術 選擇性痔上粘膜切除吻合術（TST術）是在PPH術式基礎上發(fā)展起來的一種新型技術。TST術是在繼承PPH術“懸吊”、“斷流”、“減積”的基礎上，采用只糾正痔病變部位病理生理結構改變的方式，保留了正常的粘膜橋，從而減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，有效預防吻合口狹窄；同時，減少了植入鈦釘?shù)臄?shù)量，可降低肛門的不適感，維護了肛門的精細功能，較PPH術更符合當代痔手術微創(chuàng)化得理念。 7、STARR術 經(jīng)肛門吻合器直腸切除術（STARR術）是意大利學者Longo提出的用于治療直腸前突的新術式，該術式采用兩把PPH吻合器，分切切除直腸中下段前壁和后壁冗長、脫垂的粘膜和粘膜下層，縮小了直腸前突的寬度和深度，從而消除直腸下端排便時形成的囊袋狀結構，達到恢復正常解剖結構的動態(tài)功能。該術式可同時解決直腸粘膜內脫垂、內痔及混合痔，從而消除上述疾病引發(fā)的臨床癥狀。 除以上介紹的方法外，還有微波、激光、冷凍等其他治療方法。痔的外科治療手段很多，但如何選擇一種合適的治療方案需要仔細分析臨床特點，在消除癥狀的同時，更應注意肛門功能的保護。 手術后要注意些什么？ 正常情況下痔瘡術后的創(chuàng)面恢復期為4-6周，但創(chuàng)面一般在手術后一周內就已經(jīng)穩(wěn)定了，所以絕大多數(shù)病人都會在一周內出院。對于傷口沒有長好而出現(xiàn)的疼痛、出血等情況，就得靠出院后患者的自我護理來促進傷口愈合了。 出院后病員應注意以下幾個問題： 1 注意起居飲食，不熬夜操勞，出院一個月內忌煙、忌酒，少食辛辣刺激食物。 2 多食蔬菜水果，多飲水，保持大便通暢，防止便秘或腹瀉，排便時切勿久蹲，努掙。多運動，以改善胸、腹、隔肌的力量，經(jīng)常按摩腹部，養(yǎng)成良好的大便習慣，我們主張自然排便，并不要求每天一便，根據(jù)個人實際情況，隨便意隨時排便，不等不忍，但每日大便應控制在1—2次。 3 保持肛門清潔衛(wèi)生，出院一個月內便后可用高錳酸鉀溶液清潔肛門，減少糞渣的污染，減少局部感染的機會，有效防止痔瘡的復發(fā)。 4 出院后如果出現(xiàn)再次便血，千萬不用緊張。因為痔的外科治療猶如是水管工人不關水閘在修理水龍頭，水管漏水是在所難免的。痔術后的不同程度出血也是難以避免的。 少量偶爾的出血可不必處理；持續(xù)少量的出血可對癥處理，如痔瘡膏等。少量的便紙帶血多是由于深切口愈合過程中干大便的磨擦而引起的，血壓不穩(wěn)定，肝臟有病患，血小板減少的病員，再次出血的機率會更大；通過調節(jié)大便和肛門局部溫水坐浴，便血多可自行停止。 如果出血量有增加或反復多次出現(xiàn)，應及復診，醫(yī)生會作出及時的指導和處理。 5 出院后肛門局部偶爾出現(xiàn)疼痛墜脹不適，多呈刺痛、癢痛，這是手術后疤痕所致，這種現(xiàn)象多在疤痕軟化吸收，肛門局部血循環(huán)恢復正常后自行緩解，時間在2個月6個月左右?；颊呖稍诔鲈汉蟛捎迷缤頊厮?，早晚提肛運動各l00—200次，促進疤痕的軟化吸收。