腫瘤科

據(jù)路透社健康信息報道，來自加拿大的研究人員觀察到，單純的導(dǎo)管原位癌(DCIS)行乳房腫瘤切除術(shù)后不做放療，在局部復(fù)發(fā)的病例中沒有獲得提高乳腺保存的機(jī)會。與之相反，Eileen Rakovitch醫(yī)生和他的同事們在回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，在乳房腫瘤切除術(shù)后，大多數(shù)局部復(fù)發(fā)都是通過挽救性乳房切除術(shù)來治療的。 “眾所周知，為DCIS進(jìn)行保乳手術(shù)（BCS）后，增加放療可以降低個體患局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險?！眮碜远鄠惗啻髮W(xué)臨床評估科學(xué)研究所和桑尼布魯克健康科學(xué)中心的Rakovitch醫(yī)生指出。她解釋說，贊成省略放療的一種說法是說那些繼續(xù)發(fā)展的乳腺癌復(fù)發(fā)病灶，能夠采用進(jìn)一步保存乳腺的治療方法，這種方法會最大程度減少接受放療的病人數(shù)量，達(dá)到保存雙側(cè)乳腺的高比例。 “雙側(cè)乳腺保存是患有DCIS女性生活質(zhì)量的一個非常重要的決定因素。然而，關(guān)于局部復(fù)發(fā)的管理數(shù)據(jù)卻很少，特別是那些相對于乳房切除術(shù)，實際上接受了乳房保留手術(shù)而經(jīng)歷局部復(fù)發(fā)的患者更是如此，與省略放療的患者相比，接受放射治療的患者雙側(cè)乳房長期保存率更高?！盧akovitch醫(yī)生補(bǔ)充說。 為了進(jìn)行調(diào)查，研究人員分析了安大略省3303名患有DCIS的女性，關(guān)于局部復(fù)發(fā)的治療和乳腺的長期保存率。有一半的人單獨進(jìn)行了保乳術(shù)（BCS）；一半的人接受了保乳術(shù)加輔助性放療(RT)。 根據(jù)2017年8月3日的《乳腺》在線報告，僅用BCS治療的女性比接受BCS加RT治療的女性更有可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)(20.8%對比15.5%；P < 0.001)。乳房切除術(shù)用于治療57.4%單獨BCS后局部復(fù)發(fā)的患者，和67.6%接受BCS加RT后局部復(fù)發(fā)的患者，相比那些單獨BCS治療的患者，接受前期BCS加上RT的患者有較高的雙側(cè)乳房10保存率(87.3%對比82.7%；P = 0.0096)。 “我們發(fā)現(xiàn)，人們普遍相信，大多數(shù)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者都應(yīng)該接受挽救性乳房切除術(shù)，不管她們最初是否接受過放療。單純DCIS保乳術(shù)后省略放射治療，并沒有帶來更大的長期保存乳腺的機(jī)會?！盧akovitch醫(yī)生說，“事實上，我們發(fā)現(xiàn)接受放射治療的女性，盡管有較高的風(fēng)險因素，但在治療方面的復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，而且與單獨BCS治療的女性相比，10年內(nèi)有更大的可能性維持雙側(cè)乳房保存?！?“我們的發(fā)現(xiàn)提示，”Rakovitch醫(yī)生說，“病人的選擇偏好在局部復(fù)發(fā)的治療中扮演著重要的角色，關(guān)于乳房保存更大可能性的爭論，不應(yīng)該成為決定保乳術(shù)后省略放療的一部分理由?！睆堘t(yī)生評論：乳腺導(dǎo)管原位癌（DCIS）的治療原則和特點在中國和歐美有些不同，歐美的女性確診為DCIS后，出于乳腺外觀的需求，更傾向于選擇保乳術(shù)。而保乳術(shù)后是否輔助放療一直存有爭議，雖然已經(jīng)有多項研究證據(jù)提示保乳術(shù)加術(shù)后放療的局部復(fù)發(fā)率比單純保乳術(shù)低，有統(tǒng)計學(xué)意義，但是很多患者對術(shù)后放療依然有顧慮而不愿選擇。那臨床醫(yī)師有沒有可以預(yù)估保乳術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險的指標(biāo)呢？目前只有美國提出的VNPI指數(shù)可以借鑒，但是這個依據(jù)腫瘤大小、年齡、手術(shù)切緣和腫瘤細(xì)胞核分級制定的指數(shù)并沒有得到廣泛認(rèn)可，缺乏前瞻性研究的證據(jù)，VNPI低危組是否可以省略放療存在爭議。這篇報道里的回顧性研究就是針對雙側(cè)乳房長期保存率的關(guān)注點，來探討輔助放療的意義，建議不要省略輔助放療。目前中國的DCIS女性患者選擇保乳術(shù)的比例在逐年增加，但相比于歐美仍然很低，選擇全乳切除術(shù)的比例較高，即便選擇保乳術(shù)的患者，基本都要做術(shù)后輔助放療。所以中國的DCIS患者的治療后局部復(fù)發(fā)率低于10%，這得益于國人對腫瘤復(fù)發(fā)危害的高度重視。當(dāng)然，希望未來能找到適用臨床選擇的復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)估指標(biāo)，進(jìn)一步準(zhǔn)確選擇省略術(shù)后放療的患者群，滿足患者的生活質(zhì)量需求。

人們在死于肉體死亡之前，就描述了他們死于社會的死亡?！笮l(wèi)·克魯博士超過半數(shù)的晚期癌癥患者呼吸困難，而這種慢性呼吸困難可能會使他們變得非常虛弱和難以管理，這是由于缺乏基于證據(jù)的治療方案或一種標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。呼吸困難在50%至60%的晚期癌癥患者中普遍存在，在肺癌患者中占到74%。在生命的最后6個星期里，患病率會增加，并且會引起嚴(yán)重的心理和精神上的痛苦。許多患者報告窒息或“空氣饑餓”，而另一些患者則描述窒息的感覺，或胸悶使呼吸變得困難和疲憊。慢性難治性呼吸困難會導(dǎo)致難以抵制的無助、焦慮和抑郁的感覺，在呼吸困難的情況下，社會的孤立也會帶來同樣的創(chuàng)傷。大衛(wèi)·克魯博士是澳大利亞南部阿德萊德弗德斯大學(xué)的教授，他在一次采訪中評論道：“人們在死于肉體死亡之前，就會描述他們死于社會的死亡?！奔词乖谝话闳巳褐?，呼吸困難也可能比之前想象的更為普遍。在澳大利亞，獨立于衛(wèi)生服務(wù)的人口研究顯示，每100人中就有1人在日常生活中有嚴(yán)重的慢性呼吸困難，而在300人中有1人的呼吸困難程度如此嚴(yán)重，以至于他們無法離開家門。主要的病因與肺病有關(guān)，尤其是慢性阻塞性肺病(COPD)，其次是心臟衰竭、癌癥、神經(jīng)肌肉疾病和其他呼吸系統(tǒng)疾病。晚期癌癥患者的癥狀逐漸惡化，他們的運(yùn)動耐力在下降，他們的朋友也不再來了，因為呼吸困難是很難觀察到的。來自賓夕法尼亞州費(fèi)城的?？怂共趟拱┌Y中心的疼痛和姑息治療項目的負(fù)責(zé)人Marcin Chwistek博士說：“目前，最佳治療涉及的藥物多年來沒有改變，包括使用阿片類藥物和偶爾的氧氣和抗焦慮藥物。需要更多的研究來發(fā)現(xiàn)治療呼吸困難癌癥患者的更有效治療方案。因此，對于所有臨床醫(yī)生來說，先對癌癥患者進(jìn)行常規(guī)的篩查和評估，這個是至關(guān)重要的?！倍鴣碜怨疳t(yī)學(xué)院的醫(yī)學(xué)副教授Jennifer S.Temel博士說，由于缺乏治療癌癥患者呼吸系統(tǒng)癥狀的標(biāo)準(zhǔn)，這可能導(dǎo)致了不同機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議之間的巨大差異。同樣，來自休斯頓的MD安德森癌癥中心的姑息治療、康復(fù)和綜合醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)博士戴維德·許說，缺乏對呼吸困難使用已證實結(jié)果的常規(guī)檢查，導(dǎo)致了“對呼吸困難的檢測、診斷和治療不足”。由于這一領(lǐng)域的研究太少，也導(dǎo)致了幾乎沒有證據(jù)支持的干預(yù)。2017年，許博士和他的同事們報告了兩項針對不同類型藥物治療癌癥患者呼吸困難的試驗研究。其中一個是針對地塞米松的雙盲隨機(jī)試驗，這表明皮質(zhì)類固醇可能與快速改善呼吸困難有關(guān)，但需要進(jìn)一步的研究來證實。第二項研究是對預(yù)防性的芬太尼頰片進(jìn)行的一項實驗性研究，用于間歇性的運(yùn)動呼吸困難。他們說，這種藥物與運(yùn)動性呼吸困難的減少有關(guān)，并且得到了很好的耐受性。需要獲得進(jìn)行更大的試驗的支持，以確認(rèn)快速發(fā)作的阿片類藥物的治療潛力。呼吸困難是一種復(fù)雜的癥狀，需要一個團(tuán)隊來正確地管理它?！⑷鸱颉たR爾博士“呼吸困難是一種復(fù)雜的癥狀，需要一個團(tuán)隊來正確地管理它，”來自北卡羅來納州達(dá)勒姆杜克大學(xué)的醫(yī)學(xué)副教授阿瑞夫·卡馬爾博士說。2014年的一份英國研究報告顯示，對于患有晚期疾病和難治性呼吸困難的患者，綜合姑息治療和呼吸護(hù)理服務(wù)對COPD患者和間質(zhì)性肺疾病患者有潛在的生存益處。盡管在這項研究中，對于癌癥患者的生存差異并不顯著，但它仍然提供了一些證據(jù)，證明擴(kuò)大團(tuán)隊的巨大價值可以解決呼吸困難。奧地利大學(xué)醫(yī)院的姑息治療項目的主任GudrunKreye博士強(qiáng)調(diào)，在治療患有難以控制的呼吸困難的病人時，每一秒都有重要的作用。姑息治療患者的呼吸困難是絕對的緊急情況。每隔一秒，患者就會出現(xiàn)呼吸困難。她指出，雖然可能需要進(jìn)行急性治療，但在所有的嘗試都是為了“移除可移動的”之后，就應(yīng)該一直這樣做。這包括例如胸腔積液穿刺，肺炎的抗感染治療，以及慢性阻塞性肺病的標(biāo)準(zhǔn)治療。Kreye博士說：“如果對病因的主要治療是不可能的，那么在許多研究中，阿片類藥物作為治療晚期癌癥和難治性呼吸困難患者的首選藥物，顯示都是安全有效的，因此被強(qiáng)烈推薦?！?017年早些時候，Kreye博士和他的同事發(fā)表了一項關(guān)于治療呼吸困難的藥物的9個臨床試驗的分析(包括阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和類固醇)，他們得出結(jié)論說，阿片類藥物是治療晚期癌癥患者的難治性呼吸困難的可選藥物。他們的結(jié)論是：“苯二氮卓類藥物和氧氣都沒有明顯的益處，此外，還沒有足夠的文獻(xiàn)可以得出關(guān)于治療晚期癌癥患者持續(xù)呼吸困難的類固醇治療效果的結(jié)論?！贝笮l(wèi)·克魯博士說，高水平的證據(jù)表明，對呼吸困難系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)的治療可以顯著減少癥狀負(fù)擔(dān)?！白钪匾氖?，定期口服低劑量持續(xù)釋放嗎啡是安全有效的，可以有效緩解呼吸困難?！笨唆敳┦恳昧怂男〗M第三階段的結(jié)果，即在282個患有慢性阻塞性肺病和嚴(yán)重的慢性呼吸困難的患者中使用單純阿片類藥物的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的研究，去年發(fā)表在《歐洲呼吸》雜志上。結(jié)果表明，與安慰劑相比，每天的緩釋嗎啡是安全的，并改善了癥狀。雖然在使用嗎啡治療的患者中，嗜睡和便秘更為頻繁，但并沒有出現(xiàn)呼吸性抑郁癥的治療誘發(fā)事件?？唆敳┦康男〗M也在研究其他的藥物，正在進(jìn)行一項3期隨機(jī)試驗，研究舍曲林(左洛復(fù)，輝瑞)的臨床效果和成本效益，以緩解慢性呼吸困難。舍曲林是一種選擇性血清素再攝取抑制劑，被作為抗抑郁劑銷售。在英國，米氮平(瑞美隆，默克)治療呼吸困難的研究正在進(jìn)行，這種藥物也是一種抗抑郁劑，但同時作用于去甲腎上腺素受體和血清素受體?？唆敳┦恐赋?，苯二氮卓類藥物和其他的其他特性一樣，被廣泛用于呼吸困難，但它們的效力還沒有得到廣泛的確定。他還提到了最近對抗焦慮藥物丁螺環(huán)酮(布斯帕，百時美施貴寶)的不利研究，去年發(fā)表在《癌癥支持治療》上的那篇報道，是迄今為止最大規(guī)模的單臂隨機(jī)對照試驗，在接受化療的432名有癌癥和呼吸困難患者中應(yīng)用丁螺環(huán)酮。他說：“很明顯，在長期的環(huán)境中，焦慮不太可能是呼吸困難的主要動力?！迸c此同時，臨床醫(yī)生需要將他們的臨床評估建立在病人的呼吸困難的主觀感受上，他強(qiáng)調(diào)說，呼吸功能障礙的生理指標(biāo)和病人的主觀感知之間往往存在著不良的相關(guān)性。他補(bǔ)充說，大多數(shù)患肺癌的病人在被診斷出肺癌之前，都有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)的問題。臨床醫(yī)生不應(yīng)指望通過詢問病人是否感到呼吸困難來診斷慢性呼吸困難?！八麄儠s小自己的世界，以避免呼吸困難。”他說，許多病人通過減少活動來適應(yīng)多年甚至幾十年的生活。大約24%的患者在生命結(jié)束時感到呼吸困難，但沒有出現(xiàn)心血管疾病的癥狀，而在惡病質(zhì)患者中，呼吸肌無力可能是呼吸困難的原因?？唆敳┦空f，盡管有系統(tǒng)和徹底的檢查，但也有一組病人沒有任何潛在的呼吸困難的原因。處理呼吸困難的三階梯計劃。——加拿大胸科學(xué)會加拿大胸科學(xué)會制定了一項指導(dǎo)方針，列出了在晚期慢性阻塞性肺病患者中處理呼吸困難的三階梯計劃?？唆敳┦拷ㄗh，這是基于世界衛(wèi)生組織的三階梯止痛治療方法的修改，對治療癌癥患者的呼吸困難有幫助。首先，治療任何可能導(dǎo)致呼吸困難的潛在病癥是必要的，許多研究表明，即使患者處于極度痛苦的狀態(tài)，也沒有做到這一點。其次，應(yīng)考慮具有強(qiáng)證據(jù)基礎(chǔ)的非藥物干預(yù)措施。這包括對那些患者進(jìn)行保健操訓(xùn)練，使用走步機(jī)，以及其他的選擇(如醫(yī)療空氣、風(fēng)扇、優(yōu)化呼吸的技術(shù))。認(rèn)知行為療法(CBT)可能是有幫助的非藥物干預(yù)措施之一。Temel博士2014年報告了一項由20名接受門診化療的晚期肺癌患者進(jìn)行的非隨機(jī)試驗研究，其中，患者在就診時接受了兩項簡單的、由護(hù)士提供的CBT干預(yù)治療。這種干預(yù)減少了呼吸困難的癥狀，改善了生活質(zhì)量和情緒的得分。此外，報告抑郁癥狀的患者比例從50%下降到12%。基于這些令人鼓舞的結(jié)果，Temel博士團(tuán)隊目前正在進(jìn)行一項隨機(jī)試驗，對患有晚期肺癌的病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，而不是通常的治療。第三步是在其他措施失敗后達(dá)到的第三步，即使用阿片類物質(zhì)。在每24小時服用10毫克至30毫克的口服緩釋嗎啡，以減輕呼吸困難。大約有2/3的患者會關(guān)注到最初每天10毫克的劑量的改善，而較少數(shù)量的人則需要20甚至30毫克。病人應(yīng)在使用普通嗎啡同時，使用常規(guī)的瀉藥，預(yù)防惡心和嘔吐的藥物也可以在頭幾天里開。對于那些已經(jīng)接受阿片類藥物治療的患者，在患者報告出現(xiàn)呼吸困難之前，可以增加25%到50%的劑量。如果癥狀持續(xù)存在，一種苯二氮卓類藥物，比如勞拉西泮(羅拉，惠氏公司)，每3個小時就可以添加半片或一片藥片?？唆敳┦空f，在罕見的情況下，呼吸困難可能足以保證在生命的最后幾個小時和幾天的生命中使用更大劑量的苯二氮卓類藥物和其他的鎮(zhèn)靜劑?！八麄兊目菇箲]和抗焦慮作用對一些患者來說可能是有益的。”Kreye博士也指出，在“罕見的情況下，在大多數(shù)生命終末期，我們使用注射器來注射阿片類物質(zhì)，改善嚴(yán)重的難治性呼吸困難。”然而，專家們承認(rèn)，在姑息治療的背景下，臨床醫(yī)生可能對使用阿片類物質(zhì)來治療難治性呼吸困難的問題猶豫不決。這樣的考慮主要是基于對衛(wèi)生技術(shù)人員的關(guān)注，而不是他們的病人?！芭c在急診部或術(shù)后的阿片類耐受患者中直接靜脈注射阿片類藥物對比，常規(guī)低劑量的阿片類藥物與呼吸衰竭、緩和或因呼吸衰竭而引起的住院治療無關(guān)?！笨唆敳┦恐赋觥Ｗ罱?，一項對有慢性阻塞性肺病的患者的大數(shù)據(jù)隊列研究表明，每天服用30毫克嗎啡的患者沒有增加住院或死亡風(fēng)險。定性研究還表明，患者和他們的護(hù)理人員并不擔(dān)心使用低劑量嗎啡，因為是他們信任的臨床醫(yī)生推薦使用低劑量嗎啡。然而，卡馬爾博士說，監(jiān)管機(jī)構(gòu)、立法者、公共衛(wèi)生官員和執(zhí)法部門對臨床醫(yī)生的阿片類處方行為的關(guān)注是一個最重要的挑戰(zhàn)。目前還不清楚，在疼痛跡象之外，臨床醫(yī)生給癌癥患者開出的阿片類藥物是如何治療的。如果處方可以被填滿，臨床醫(yī)生是否會放開他們自己，直到醫(yī)療委員會、監(jiān)管機(jī)構(gòu)或訴訟人采取行動。“在臨終關(guān)懷醫(yī)院之外，人們擔(dān)心的是，臨床醫(yī)生不會遵守這種藥理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，這將會使鐘擺擺得太遠(yuǎn)?！笨ㄟ~勒博士說?！拔矣肋h(yuǎn)不會忘記，當(dāng)一位同事拒絕給病人服用阿片類藥物時，他擔(dān)心病人會死于呼吸性抑郁癥，而病人卻死于窒息，”Kreye博士說，她強(qiáng)調(diào)：“對于難治性呼吸困難的阿片類物質(zhì)的教育是至關(guān)重要的?！惫P者解讀：晚期癌癥患者有很高的比例出現(xiàn)慢性呼吸困難，第一大癌種肺癌患者發(fā)生比例高達(dá)80%，國內(nèi)外均是如此。關(guān)于晚期癌癥慢性呼吸困難診療的臨床指南，目前能看到的是2015年歐洲ESMO臨床實踐指南和2016年日本姑息醫(yī)學(xué)學(xué)會（JSPM）發(fā)布的相關(guān)共識指南，都只是很短的篇幅。筆者之所以翻譯此篇報道以饗讀者，就因為臨床如此常見的晚期癥狀，并沒有獲得足夠的重視，相關(guān)的研究亟待加強(qiáng)。文章匯總了全球眾多知名醫(yī)院的相關(guān)姑息治療專家的建議，在慢性呼吸困難癥狀的篩查評估方法統(tǒng)一化、阿片類和類固醇等藥物的實驗研究、抗焦慮抗抑郁藥物的臨床試驗、三階梯處理計劃的設(shè)計和阿片類藥物使用培訓(xùn)等等方面，都加以深刻探討。其中最令人心痛的是此類患者面臨的社會孤獨無助感，正如大衛(wèi)·克魯博士所言，那種精神的“死亡”遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于肉體的死亡，而這正是患者家人和臨床醫(yī)生最容易忽視的。