神經(jīng)內(nèi)科

患者女性，28歲，產(chǎn)后一周出現(xiàn)頭痛嘔吐，1天前頭痛加重伴意識(shí)模糊，12小時(shí)前開始頻繁抽搐，6小時(shí)前呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇成功后急診手術(shù)，術(shù)后次日意識(shí)轉(zhuǎn)清，出院前腰穿壓力正常，術(shù)后12天步行出院。圖1-2：DSA腦血管造影顯示（正側(cè)位）：上矢狀竇、雙側(cè)橫竇、竇匯、左側(cè)乙狀竇、下矢狀竇血栓圖3-4：DSA造影顯示：給予動(dòng)脈、竇內(nèi)接觸溶栓、導(dǎo)絲球囊碎栓多種方法聯(lián)合溶栓治療后各竇顯影，尿激酶用量為100萬單位

58歲女性，反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體無力伴言語不利2月。DSA示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段85.5%狹窄，病變長(zhǎng)度5.0mm，病變有一定成角，導(dǎo)絲到位后成角變直，支架釋放后造影MCA恢復(fù)原狀，但大腦前動(dòng)脈栓塞，由右側(cè)前交通動(dòng)脈代償，術(shù)后殘余狹窄小于5%。

一、腦血管病概述 腦血管病(Cerebrovascular disease)是指在供應(yīng)腦的血管壁病變或血流動(dòng)力學(xué)障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生顱內(nèi)缺血或出血，并引起短暫或持久的局部或彌漫腦損害，造成一系列的臨床表現(xiàn)的一組疾病。腦血管病按發(fā)病急緩分為急性腦血管病和慢性腦血管病，前者又根據(jù)臨床癥狀持續(xù)的時(shí)間分為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦卒中（Stroke），又稱中風(fēng)（Apoplexy）、腦血管意外，一般包括腦出血、腦梗塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血；按病變性質(zhì)可分為出血性腦血管病和缺血性腦血管病，前者包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，后者包括TIA和腦梗塞。 二、出血性腦血管病（腦出血） 腦出血(Cerebral hemorrhage，CH)，又稱腦溢血，是一種源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管在基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，綜合因素的影響下，發(fā)生的急性、自發(fā)性的非外傷出血。在我國(guó)腦出血占全部腦血管病的20－40％，是發(fā)病率、致殘率和死亡率很高的臨床類型。CH分為原發(fā)性和繼發(fā)性CH?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】 1．病因 腦出血的主要病因是高血壓和腦動(dòng)脈粥樣硬化，其次是淀粉樣腦血管病，高血壓是CH最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，大約60% ~70%的原發(fā)CH患者有高血壓病。淀粉樣腦血管病(CAA)常常引起腦葉出血，并且易于復(fù)發(fā)。其他病因包括：腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、Moyamoya病、腦動(dòng)脈炎、腦靜脈系統(tǒng)血栓形成、血液病、醫(yī)源性等。比較少見的有顱內(nèi)腫瘤、藥物、吸毒等，一些腦出血原因不明。 2．發(fā)病機(jī)制 腦血管具有自身特點(diǎn)，管壁相對(duì)薄弱，中膜外膜不發(fā)達(dá)，缺乏彈力層，高血壓、動(dòng)脈硬化可使管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，形成微小動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈脂質(zhì)透明變性，深穿支動(dòng)脈更易受累，當(dāng)血壓波動(dòng)較大時(shí)容易破裂出血，因此是出血的主要部位。無論是何種原因的出血，都存在血管本身的基礎(chǔ)病變?cè)谙?。在基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上，綜合因素的影響下，病變血管破裂出血，并形成血腫，早期對(duì)周圍腦組織機(jī)械壓迫，造成腦組織移位、高顱壓、水腫、缺血缺氧等，容易形成惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致腦疝形成。近年來人們對(duì)CH的病理生理認(rèn)識(shí)發(fā)生了一些變化改變，以往認(rèn)為腦出血是個(gè)簡(jiǎn)單的、迅速的、單向的過程，認(rèn)為出血在開始后的數(shù)分鐘內(nèi)即停止。現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為它是涉及不同時(shí)相的、動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的過程，即早期的血腫擴(kuò)大：出血是持續(xù)性的，血腫在癥狀開始后的幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)持續(xù)擴(kuò)大，主要發(fā)生于6h之內(nèi)，6h之后血腫趨于穩(wěn)定。CH的急性期導(dǎo)致早期血腫擴(kuò)大的機(jī)制尚不是很清楚，多數(shù)人認(rèn)為與高血壓、高顱壓、局部腦組織受壓、多灶出血有關(guān)，我們臨床發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期嗜酒、肝功能異常、出凝血機(jī)制異?；颊咻^無上述因素的患者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大。血腫周圍的腦損傷一般發(fā)生在CH后的數(shù)天內(nèi)，血腫吸收期血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織造成繼發(fā)性損害，認(rèn)為與凝血酶及其它的凝血相關(guān)終產(chǎn)物介導(dǎo)的腦損傷和腦水腫有關(guān)。腦出血后24－48小時(shí)病情達(dá)到高峰，以后趨于穩(wěn)定并逐漸緩慢恢復(fù)，由于神經(jīng)缺損癥狀主要由血腫與水腫壓迫引起，因此神經(jīng)功能均會(huì)有相當(dāng)程度的恢復(fù)。【臨床表現(xiàn)】 患者大多在活動(dòng)和情緒激動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病，也可無明顯誘因，一般情況下均有明顯的全腦癥狀，如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，同時(shí)有偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、失語、癲癇發(fā)作等神經(jīng)功能障礙，進(jìn)行性加重，發(fā)病時(shí)血壓升高。臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血部位，其中意識(shí)變化是判斷病情輕重的主要依據(jù)。多有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，部分病人可有腦膜刺激征。腦出血的臨床類型及特點(diǎn) 基底節(jié)區(qū)出血 最多見，約占60~70%，殼核出血(Putaminal hemorrhage)是高血壓腦出血最常見的部位，多有外側(cè)豆紋動(dòng)脈破裂引起，血腫壓迫內(nèi)囊可引起典型的三偏征、兩眼可向病灶側(cè)凝視、優(yōu)勢(shì)半球可有失語。丘腦出血(Thalamic hemorrhage )由丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂引起，典型癥狀是偏身感覺障礙，癱瘓較輕，可出現(xiàn)失語或失語綜合癥；出血量大，破入腦室時(shí)意識(shí)障礙重，兩眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視，雙側(cè)瞳孔不等大，一般為出血側(cè)散大，指示已有小腦幕疝形成，去腦強(qiáng)直，中樞性高熱、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物。尾狀核頭部出血多為Heubner返動(dòng)脈破裂引起，臨床癥狀輕。 腦葉出血(Lobar hemorrhage)約占腦出血的10%，年輕人多由血管畸形如動(dòng)靜脈畸形、moyamoya病、腫瘤等引起，老年人常見于高血壓動(dòng)脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。腦葉出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉，臨床癥狀大致可分為三組：無癱瘓及軀體感覺障礙者：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液需與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別；有癱瘓和（或）軀體感覺障礙者；發(fā)病即昏迷者。出血量較大時(shí)可出現(xiàn)各腦葉功能受損的征象，額葉有精神癥狀、強(qiáng)握摸索等；顳葉有幻覺、感覺性失語等；頂葉有感覺運(yùn)動(dòng)障礙（多為單肢），失用，體向障礙；枕葉出現(xiàn)皮質(zhì)盲等。出血易破入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，應(yīng)予以鑒別。 腦橋出血(Pontine hemorrhage ) 占腦出血10％左右，小量出血(輕型)：意識(shí)清楚，面、展神經(jīng)交叉癱，雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視；大量出血(＞5m1,重型)：昏迷早且重，四肢弛緩性癱,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，中樞性高熱，呼吸不規(guī)則，多于24~48小時(shí)內(nèi)死亡。 小腦出血(Cerebellar hemorrhage)約占腦出血的10%，發(fā)病突然；眩暈明顯，頻繁嘔吐；枕部疼痛；病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)；可見眼球震顫；同側(cè)周圍性面癱；頸項(xiàng)強(qiáng)直；顱內(nèi)壓增高明顯，昏迷加深，枕大孔疝死亡。小量出血癥狀輕恢復(fù)快。 腦室出血(cerebral ventricle hemorrhage ) 原發(fā)性腦室出血：原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室者，以前認(rèn)為罕見，現(xiàn)已證實(shí)占腦出血的3％～5％。輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（＋），酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。 原發(fā)行腦室出血占腦出血的3－5％，是脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂引起，也可是繼發(fā)性出血。癥狀個(gè)體差異較大，腦室鑄形腦脊液循環(huán)不暢者大多預(yù)后不良，小量出血預(yù)后較好?！鞠嚓P(guān)檢查】 1.頭部CT ：腦出血的首選檢查，可立即顯示高密度影并確定出血的位置、血腫的大小、腦水腫及腦室系統(tǒng)情況，對(duì)指導(dǎo)治療判斷預(yù)后有重要意義。不足之處是對(duì)幕下結(jié)構(gòu)顯示不好，容易漏掉小腦、腦干的出血病灶。 2.頭部MRI：腦出血不同時(shí)期的MRI表現(xiàn)不同，可以判斷出血時(shí)間；可發(fā)現(xiàn)不能確定的腦干或小腦小量出血；區(qū)別陳舊性腦出血和腦梗塞；顯示異常血管的流空效應(yīng)，可做MRA、MRV等確定有無血管異常腦血管造影(DSA)：尋找出血原因。 3.經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）檢查：了解顱內(nèi)動(dòng)脈血流狀況，可獲取腦血管痙攣信息；可以判斷顱內(nèi)高壓和腦死亡；血中較大時(shí)可以顯示顱內(nèi)血流不對(duì)稱，即顱內(nèi)壓力不對(duì)稱。 4.腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性；目前已不作為常規(guī)檢查。 5.數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：可以檢查出動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、Moyamoya病等引起的自發(fā)性出血。 6.腦電圖：半球出血可廣泛異常，病側(cè)顯著，多為慢波。 7.常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等?！驹\斷與鑒別診斷】 1. 診斷 中老年高血壓患者活動(dòng)中或激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，有不同程度的頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等癥狀，同時(shí)伴有偏癱、偏身感覺障礙、失語等局灶性定位體征，病程發(fā)展較快可做出臨床診斷，確診需要頭顱CT。 2. 鑒別診斷 無頭顱CT時(shí)需要與以下疾病鑒別： （1）腦梗塞：腦梗塞有時(shí)與小量腦出血叢臨床上不易鑒別，CT檢查可以確診，鑒別如下。 腦梗塞腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中或激動(dòng)時(shí)起病速度10余小時(shí)或1－2天癥狀達(dá)高峰數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)高峰高血壓病史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡等高顱壓癥狀意識(shí)障礙通常輕或無較重神經(jīng)體征多為非均等偏癱（主干或分支）多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)）CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性 （2）外傷性腦出血或硬膜下動(dòng)脈 有明確的外傷史，出血部位與頭部著地部位有關(guān)，一般在沖擊顱骨下或?qū)_部位。額極、顳極常見，CT可顯示血腫。 （3）腦動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、Moyamoya病、顱內(nèi)腫瘤等引起的出血可以有原發(fā)病引起的的癥狀，病情突然加重，CT、MRI、MRA或DSA可以鑒別。 （4）血液病及醫(yī)源性腦出血 有相應(yīng)的病史或治療史，血液系統(tǒng)相關(guān)檢查可以協(xié)助診斷。 （5）內(nèi)科疾病所致的昏迷 如糖尿病、低血糖、肝昏迷、尿毒癥、醉酒、藥物中毒、一氧化碳中毒等均有相應(yīng)的病史和相關(guān)檢查的異常表現(xiàn)?！局委煛? 1. 治療原則：防止血腫擴(kuò)大，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫，維持生命體征，防止并發(fā)癥；適合手術(shù)的手術(shù)治療，不適合手術(shù)的內(nèi)科治療恢復(fù)期治療；促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)。 2．內(nèi)科治療 （1）一般支持治療及對(duì)癥處理：原則上就地診治，盡量讓患者安靜臥床休息，尤其高血壓患者。重癥患者應(yīng)入住NICU，監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀察瞳孔變化。注意保持呼吸道通暢，間斷吸氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，有梗阻時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管切開，以免缺氧加重腦水腫。維持營(yíng)養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡，一般要求3日后鼻飼飲食。適當(dāng)降溫，如有條件可行亞低溫療法。加強(qiáng)護(hù)理，保持患肢位于功能位，勤翻身，勤按摩，預(yù)防褥瘡及下肢靜脈血栓形成，保持口腔清潔和大便通暢。 （2）血壓管理：腦出血急性期有效控制血壓可以改善患者預(yù)后，但要首先處理高顱壓，由高顱壓造成的血壓高單純降血壓是無效的。如果高顱壓得到控制血壓仍然高可以進(jìn)行降壓治療。有高血壓病史的患者平均動(dòng)脈壓應(yīng)維持在130 mmHg左右；如間隔5 min測(cè)血壓，2次均為收縮壓>230 mm Hg或舒張壓>140 mmHg，可用硝普鈉，如間隔20 min測(cè)血壓，2次收縮壓均為180~230 mmHg，舒張壓為105~140 mmHg或平均動(dòng)脈壓≥130 mmHg，可靜脈滴注拉貝洛爾、艾司洛爾等；如收縮壓