內(nèi)分泌科

【摘要】目的：對(duì)1例糖耐量異常誘發(fā)焦慮、擔(dān)心、恐懼、緊張不安、心悸、入睡困難、人際交往減少、工作效率下降等問(wèn)題的咨詢探討。方法:對(duì)初診接待、攝入性會(huì)談所獲取的求助者的臨床材料進(jìn)行整理評(píng)估并診斷為軀體疾病誘發(fā)的嚴(yán)重心理問(wèn)題，進(jìn)而確定咨詢目標(biāo)，制定咨詢方案，采用認(rèn)知療法和放松訓(xùn)練調(diào)整求助者的認(rèn)知觀念，消除不良情緒和行為。結(jié)果:求助者能夠正確評(píng)價(jià)和接納自己,不良情緒和行為得以改善、人際交往改善，工作效率提高。結(jié)論：軀體疾病誘發(fā)嚴(yán)重心理問(wèn)題的原因有自身、家庭、社會(huì)等方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理因素的重視、觀察、研究，注重用心理咨詢的方法和技術(shù)解決問(wèn)題?！娟P(guān)鍵詞】焦慮認(rèn)知療法放松訓(xùn)練一、求助者趙麗麗(化名),女,40歲,安陽(yáng)小學(xué)老師，安陽(yáng)市人，父母均為干部。二、主訴：焦慮、擔(dān)心、緊張不安、心悸、入睡困難3個(gè)月三、求助者自述3個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖偏高，隨后變得十分焦慮，擔(dān)心自己發(fā)生糖尿病眼底出血等，常常惴惴不安，緊張恐慌，想起來(lái)就心悸。白天心神不定，上著課就不知講到哪里去了；晚上躺下來(lái)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難；備課效率越來(lái)越低,間隔2、3天就得請(qǐng)假，不能正常教學(xué)；與同事正常交流減少。想著將來(lái)真失明了，學(xué)校競(jìng)爭(zhēng)這么激烈，自己何去何從，女兒和丈夫誰(shuí)來(lái)照顧？父母誰(shuí)來(lái)照顧？越想越多，父母丈夫勸她去就醫(yī)，她怕查血糖，甚至怕聽到與“糖”有關(guān)的詞……四、咨詢師觀察和了解的情況咨詢師觀察到求助者面部表情緊張、言語(yǔ)拘謹(jǐn)，惶恐不安。咨詢師了解到來(lái)訪者從小性格內(nèi)向、膽小，上小學(xué)時(shí)一直由母親帶教，上初中一直由父親帶教，大事小事均由父母代辦。長(zhǎng)大后謹(jǐn)慎、心細(xì)、敏感、自卑，對(duì)輕微挫折或身體不適就擔(dān)心、焦慮，情緒波動(dòng)明顯，做事猶豫不決。3個(gè)月前一名患糖尿病同事因眼底出血失明病退，學(xué)校因此組織教職員工體檢排查疾病。來(lái)訪者被查出空腹血糖5.5mmol/l，在正常范圍；餐后2小時(shí)血糖為10mmol/l，高于正常范圍。得知結(jié)果后就精神緊張，整日提心吊膽。同事勸她上醫(yī)院看看，她猶豫不定，怕是真被醫(yī)生確診為糖尿病，豈不像同事那樣糟糕極了。從此出現(xiàn)焦慮、恐懼，緊張不安、睡眠不佳，心悸等癥狀。懼怕檢查，聽到含“糖”的話題就更加緊張，工作效率與社會(huì)交往明顯受損，自覺內(nèi)心很亂，今由丈夫陪同來(lái)咨詢。既往無(wú)重大疾病史，足月順產(chǎn)，10個(gè)月會(huì)說(shuō)話，1歲多會(huì)走路，3歲上幼兒園，聰明伶俐，14歲來(lái)月經(jīng)，周期規(guī)律穩(wěn)定，夫妻關(guān)系和睦，生育1女體健。個(gè)人無(wú)不良嗜好。父母無(wú)人格障礙和其它精神障礙,母親身體健康，孕、產(chǎn)及哺乳期未服用特殊藥物，家族中無(wú)精神病遺傳病史。來(lái)訪者生長(zhǎng)發(fā)育正常，體格檢查未發(fā)現(xiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖空腹5.6mmol/l，餐后2小時(shí)血糖為10.6mmol/l，糖化血紅蛋白6.5%、輔助檢查雙眼視力正常，眼底無(wú)出血及滲出。五、咨詢問(wèn)題的歸納或診斷以上收集的臨床資料表明，該求助者心理活動(dòng)與行為的形式、內(nèi)容與客觀環(huán)境一致，無(wú)幻覺、妄想癥狀；精神活動(dòng)內(nèi)在協(xié)調(diào)統(tǒng)一；個(gè)性相對(duì)穩(wěn)定；自知力良好，可除外精神病性障礙，適合心理咨詢。根據(jù)求助者所受刺激為對(duì)自己影響較大的現(xiàn)實(shí)事件，痛苦情緒體驗(yàn)的時(shí)間已有3個(gè)月，難以自行解脫，正常的工作及社會(huì)交往功能受損，反應(yīng)對(duì)象出現(xiàn)一定的泛化，可歸類為軀體疾病誘發(fā)的嚴(yán)重心理問(wèn)題，屬于心理咨詢范圍。六、鑒別診斷1、與糖尿病的鑒別:求助者無(wú)口干、多飲、多食、消瘦癥狀，兩次糖耐量試驗(yàn)均示糖耐量受損，符合糖耐量異常診斷，除外糖尿病。2、與精神病的鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，該求助者的主客觀統(tǒng)一，知情意協(xié)調(diào)一致，個(gè)性相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)自己的心理問(wèn)題有自知力、有主動(dòng)求醫(yī)的行為。無(wú)邏輯思維的混亂，無(wú)感知覺異常，無(wú)幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。3、與焦慮性神經(jīng)癥的鑒別：“焦慮癥一方面是焦慮的情緒體驗(yàn)，另一方面是焦慮的身體表現(xiàn)（運(yùn)動(dòng)性不安和植物功能障礙）”，以廣泛性焦慮或發(fā)作性恐怖狀態(tài)為主要臨床相形式。根據(jù)鑒別神經(jīng)癥與正常心理的標(biāo)準(zhǔn)，該求助者的心理沖突屬于常形，與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系并帶有明顯的道德色彩，且緊張、焦慮的癥狀較輕，社會(huì)功能輕度受損，持續(xù)時(shí)間3個(gè)月，因此可以排除焦慮性神經(jīng)癥。4、與恐怖性神經(jīng)癥的鑒別:恐怖癥包括廣場(chǎng)恐怖、社交恐怖、特定恐怖等，指對(duì)某些場(chǎng)所或事件不明原因的強(qiáng)烈恐懼，其有特定的回避對(duì)象及回避行為、軀體癥狀。該求助者主要以焦慮情緒為主，無(wú)明確恐懼對(duì)象及相關(guān)癥狀，可以排除恐怖癥。七、原因分析1、生物原因：該求助者女性，40歲，處在中年時(shí)期，糖耐量異常誘發(fā)求助者出現(xiàn)過(guò)度的情緒反應(yīng)。2、社會(huì)原因：（1）家庭學(xué)校教育的原因：父母代辦大事小事，上小學(xué)時(shí)一直由母親帶教，上初中一直由父親帶教，未培養(yǎng)獨(dú)立習(xí)慣，以致長(zhǎng)大后謹(jǐn)小慎微、自卑，對(duì)輕微挫折或身體不適就擔(dān)心、焦慮，情緒波動(dòng)，做事猶豫不決。（2）缺乏社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，未得到父母、丈夫及同事理解、關(guān)注和幫助。3、心理原因：（1）認(rèn)知錯(cuò)誤：存在知識(shí)性的認(rèn)識(shí)偏差，認(rèn)為血糖異常就是糖尿病，認(rèn)為患上糖尿病就一定出現(xiàn)眼底出血失明。（2）情緒方面的原因:受緊張、焦慮、恐懼等情緒的困擾不能自己解決。（3）在行為模式上缺乏解決問(wèn)題的策略和技巧:面對(duì)血糖異常不能科學(xué)面對(duì)和求醫(yī)。（4）求助者性格內(nèi)向、膽小、自卑，不敢面對(duì)血糖偏高的現(xiàn)實(shí)。八、咨詢目標(biāo)的制定根據(jù)以上的評(píng)估與診斷，依據(jù)心理咨詢理論，與求助者共同協(xié)商，制定如下咨詢目標(biāo)：1、具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：通過(guò)對(duì)其本人面談交流、直接輔導(dǎo)，培養(yǎng)其自信心，通過(guò)行為指導(dǎo)降低焦慮情緒，改變其不合理信念，使其正確認(rèn)識(shí)和接納自己，建立和增強(qiáng)自信心，學(xué)會(huì)面對(duì)疾病，加強(qiáng)糖尿病知識(shí)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)良好飲食與運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，改善人際交往，提高處理問(wèn)題的能力。2、最終目標(biāo)與長(zhǎng)改善期目標(biāo)：在具體目標(biāo)與近期目標(biāo)基礎(chǔ)上，通過(guò)深入咨詢，幫助求助者發(fā)現(xiàn)自己在認(rèn)知及個(gè)性等方面的不足，學(xué)會(huì)辨證和客觀的評(píng)價(jià)自我，學(xué)會(huì)不斷的調(diào)節(jié)自我和挖掘自己的潛能，最終達(dá)到完善自己的人格，具備身心健康和良好社會(huì)適應(yīng)能力，成為社會(huì)有用之才。九、咨詢方案的制定1、主要咨詢方法與適用原理：（1）認(rèn)知療法：通過(guò)改變思維和行為方法來(lái)改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短暫心理治療方法。（2）放松訓(xùn)練法：讓求助者從局部開始放松肌肉漸漸達(dá)到全身放松、心情放松、思維靜止?fàn)顟B(tài)，以減輕原有的焦慮情緒。2、雙方各自的特定責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：經(jīng)與求助者商議，確定雙方各自的特定責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。3、咨詢次數(shù)與時(shí)間安排每周1次，每次50分鐘左右，初定咨詢8次。4、咨詢費(fèi)用：每次35元十、咨詢過(guò)程（分為三個(gè)階段）1、診斷評(píng)估階段：(1）建立咨詢關(guān)系：與求助者建立起相互尊重、信任和理解的咨詢關(guān)系,通過(guò)收集資料、分析診斷求助者存在的主要問(wèn)題為軀體疾病誘發(fā)的嚴(yán)重心理問(wèn)題，因夸大血糖偏高的災(zāi)難性后果的認(rèn)知導(dǎo)致出現(xiàn)了緊張不安、焦慮、睡眠障礙等不良情緒和行為反應(yīng)，引導(dǎo)求助者認(rèn)識(shí)到自己的問(wèn)題和不良認(rèn)知，進(jìn)而去改變不良認(rèn)知，加強(qiáng)體驗(yàn)反省來(lái)解決目前的問(wèn)題。(2）確定咨詢目標(biāo)：錯(cuò)誤認(rèn)知導(dǎo)致求助者出現(xiàn)了緊張不安、焦慮、睡眠障礙等不良情緒體驗(yàn)和行為反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)并糾正其對(duì)血糖偏高的錯(cuò)誤理解及對(duì)產(chǎn)生糖尿病眼病的錯(cuò)誤推斷過(guò)程，使其改變到正確的方式上來(lái)。2、咨詢幫助階段：（1）放松訓(xùn)練：讓求助者肌肉放松訓(xùn)練同時(shí)使心情放松，以減輕原有的焦慮情緒。讓其選擇舒適體位，達(dá)到安靜平和狀態(tài)，然后用輕、柔、愉快的聲調(diào)引導(dǎo)其依次練習(xí)放松雙臂、頭面部、頸、肩、背、胸、腹及大腿、小腿、腳部，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)面部肌肉放松，每次練習(xí)10—20分鐘，反復(fù)訓(xùn)練。（2）確定問(wèn)題:通過(guò)“提問(wèn)和自我審查”技術(shù)引導(dǎo)求助者對(duì)自己的認(rèn)識(shí)過(guò)程和不正確的觀念進(jìn)行細(xì)致的體驗(yàn)和反省”。比如：重新反省認(rèn)識(shí)血糖異常就是糖尿病，患上糖尿病就一定出現(xiàn)眼底出血失明的錯(cuò)誤觀念和推理。（3）檢驗(yàn)表層錯(cuò)誤觀念：通過(guò)建議、演示、模仿，使其驗(yàn)證錯(cuò)誤認(rèn)知的真實(shí)性；體驗(yàn)自己焦慮情緒的產(chǎn)生過(guò)程；客觀看待自己的問(wèn)題。建議求助者通過(guò)適當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)和方式了解糖耐量異?；颊吆蛢?nèi)分泌專家的想法是否和自己想法一樣。（4）糾正核心錯(cuò)誤觀念：通過(guò)“災(zāi)變祛除”、“重新歸因”和“認(rèn)知重建”幫助求助者正確的認(rèn)識(shí)自我和接納自我，祛除其血糖偏高產(chǎn)生災(zāi)難性后果的認(rèn)知，以客觀的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看待自己的問(wèn)題，用對(duì)具體事物的評(píng)價(jià)來(lái)代替對(duì)自我的整體評(píng)價(jià)。建議她在糖耐量異?；颊咧辛私庖幌拢c她相同或相似的情況肯定不少。（5）進(jìn)一步改變認(rèn)知：通過(guò)行為矯正技術(shù)設(shè)計(jì)相應(yīng)的行為模式幫助求助者產(chǎn)生一些所忽視的情緒體驗(yàn)使其獲得更多的主動(dòng)性行為。與她探討為什么聯(lián)合國(guó)教科文組織對(duì)現(xiàn)代人健康的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是生理健康、心理健康和社會(huì)適應(yīng)能力。使她認(rèn)識(shí)到治愈疾病、適應(yīng)社會(huì)的能力是重要的也是可以提高的。同時(shí)在幫助她面對(duì)自己不足的同時(shí)更要認(rèn)識(shí)到自己優(yōu)點(diǎn)，本人性格中細(xì)心、善于體貼別人、自覺、勤奮等都是自己的優(yōu)勢(shì)。建議她利用自己的所長(zhǎng)，增強(qiáng)與同事朋友交流，積極就診，科學(xué)飲食、鍛煉，一方面會(huì)進(jìn)一步提高對(duì)疾病的自愈力、自己的工作、社會(huì)交往能力，另一方面幫助了同事朋友，在交往中享受到快樂和找到自信，增加戰(zhàn)勝疾病的勇氣。（6）鞏固新觀念:讓求助者經(jīng)常接觸一些血糖控制良好的病友，閱讀有關(guān)糖尿病及心理認(rèn)知療法的書籍，不斷檢驗(yàn)自己的信念，鞏固正確的認(rèn)知完。3、結(jié)束與鞏固階段。經(jīng)過(guò)8次咨詢，求助者的心理狀況有了明顯的改善，對(duì)自己和環(huán)境的認(rèn)知發(fā)生了變化。求助者基本學(xué)會(huì)調(diào)試自己的心態(tài)，并通過(guò)與醫(yī)生、病友的交流中不斷的建立和提高自信心。求助者表示：在咨詢過(guò)程中學(xué)到的有關(guān)知識(shí)和方法運(yùn)用到以后的工作與生活中，對(duì)提高自己的心理健康水平、促進(jìn)疾病痊愈和完善自己的個(gè)性會(huì)有所幫助。十一、咨詢效果評(píng)估1、求助者的自我評(píng)估：王蘭蘭在咨詢后感到心理壓力減輕了許多，能放松地與同事進(jìn)行溝通和交流了，睡眠改善了，備課能集中精力了，講課也有精神了；在醫(yī)生的指導(dǎo)下，病友的幫助下，調(diào)整了自己的生活方式和習(xí)慣，復(fù)查血糖均在正常范圍，感覺到自信心增加了。2、周圍人士的評(píng)估：同事都說(shuō)她變得輕松愉快了，精神身體狀況良好。3、丈夫和女兒都覺得她開朗了許多，家庭氣氛變得活躍了。4、醫(yī)生評(píng)價(jià):血糖水平受情緒影響很大，患者通過(guò)心理咨詢幫助調(diào)整好了自己的情緒，血糖控制達(dá)標(biāo)，達(dá)到臨床治愈。5、咨詢師的評(píng)估：通過(guò)回訪和跟蹤，發(fā)現(xiàn)求助者心理和精神面貌有了明顯的改觀，能夠不斷的糾正自己的錯(cuò)誤認(rèn)知，積極的思考和看待自己的疾病，逐漸改善了不良的緊張、焦慮的情緒狀況，睡眠良好，自信心充足，工作狀態(tài)良好。十一、總結(jié)因條件所限，未對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行心理測(cè)評(píng)。來(lái)訪者軀體疾病誘發(fā)嚴(yán)重心理問(wèn)題的原因有自身、家庭、社會(huì)等方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理因素的重視、觀察、研究，注重用心理咨詢的方法和技術(shù)解決問(wèn)題。

中國(guó)糖尿病防治指南中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中2小時(shí)血糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)。在不引起急性代謝失償?shù)母哐堑那闆r下，應(yīng)該在另一日重復(fù)上述指標(biāo)中任何一項(xiàng)，以確定糖尿病的診斷。糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。

多在30歲前發(fā)病,起病急,癥狀明顯,體型消瘦自身免疫性胰島炎和B細(xì)胞破壞減少發(fā)病初ICA陽(yáng)性60-85%,GAD抗體陽(yáng)性80-90%陽(yáng)性與HLA相關(guān),孿生子一致率為35-50&胰島素水平低于正常糖負(fù)荷后胰島素水平低平酮癥傾向必需胰島素治療早期無(wú)并發(fā)癥