內(nèi)科

2016-12-19 11:57:58 | 來源:大眾衛(wèi)生報(bào)北京醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任 汪 芳一次出診，一位阿姨來找我看病。她患有心絞痛，近一年來發(fā)作尤為頻繁。我給她開了冠心病患者常吃的阿司匹林、倍他洛克、阿托伐他汀等常規(guī)治療藥。阿姨又要求再開些硝酸甘油、速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等急救藥。但對(duì)于吃哪種、怎么吃卻是一臉茫然。醫(yī)生在門診，經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者。要解決這個(gè)問題，就需要充分了解硝酸甘油和速效救心丸的特點(diǎn)。 硝酸甘油屬于硝酸酯類藥物，在臨床上應(yīng)用已經(jīng)有150年之久，亦是緩解心絞痛的經(jīng)典藥物。硝酸甘油在人體內(nèi)能釋放一氧化氮，使得動(dòng)脈血管平滑肌和其他組織內(nèi)的環(huán)鳥苷酸增多，而這種物質(zhì)能夠很好地調(diào)節(jié)血管擴(kuò)張。除了心絞痛應(yīng)急之外，硝酸甘油還能夠用于降低血壓和治療充血性心力衰竭。 速效救心丸是中成藥，在坊間的流傳度很廣。該藥中有一味川穹，其中所含的川穹堿對(duì)動(dòng)脈血管有較強(qiáng)的擴(kuò)張和解痙攣?zhàn)饔?。而另一種成分冰片則有一定的止痛作用。用中醫(yī)的說法叫“行氣活血，祛瘀止痛”。除了心絞痛應(yīng)急之外，速效救心丸在治療偏頭痛方面也有一定療效。 坐著舌下含服是正解 硝酸甘油和速效救心丸都需要舌下含服，只有這樣才能保證藥效的充分利用。必要時(shí)可咬碎置于舌下方，口腔太干燥的話再含少量白開水。雖說都是含服，但從效率上講硝酸甘油吸收會(huì)更快一些。 服藥時(shí)，無論選擇硝酸甘油還是速效救心丸，都要采用坐姿。只有這樣才能盡量減輕心臟負(fù)擔(dān)，緩解病情。如果患者站著含服，由于頭部位置高和四肢血管擴(kuò)張，容易產(chǎn)生低血壓并引起暈厥，特別是硝酸甘油。而躺著含服，心臟位置會(huì)更低，此時(shí)大量血液回流至心臟，可導(dǎo)致心臟儲(chǔ)血量突然增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，心絞痛癥狀反而得不到較好的緩解。 服藥量最關(guān)鍵，需要充分掌握好，切勿過量服用。速效救心丸可以長(zhǎng)期使用，一般預(yù)防劑量為每次4粒，一日2次～3次；治療劑量為每次6粒，一日3次；急性發(fā)作時(shí)每次服15粒（上述建議只是理論值，具體還要在主治醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)每一位患者的具體體質(zhì)和病情確定用量）。硝酸甘油主要用于急救，所以多數(shù)情況下僅出現(xiàn)在關(guān)鍵時(shí)刻。癥狀發(fā)作后當(dāng)即含服1片，時(shí)隔5分鐘后不見效果可再含服1次，最多連續(xù)應(yīng)用3次。 “二選一”怎么選 作為治療心絞痛的常用藥，雖然硝酸甘油和速效救心丸的成分完全不一樣，但是最終目的都是擴(kuò)張動(dòng)脈血管。然而對(duì)于一些特殊患者，則需要二者擇其一。 1.青光眼、顱內(nèi)壓高、低血壓和對(duì)硝酸甘油過敏的患者，建議選擇速效救心丸。 2.速效救心丸中含有冰片的成分，所以脾胃虛寒、拉肚子的患者建議選擇硝酸甘油。 3.無法確定自己是否屬于心絞痛，但是一直胸悶且胸前區(qū)隱隱作痛（針刺樣），建議服用速效救心丸。 4.對(duì)于心絞痛較重的患者，含服速效救心丸無效時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即服用硝酸甘油救急。 5.因硝酸甘油的降壓功能，建議正在應(yīng)用“偉哥”類藥品的患者選擇速效救心丸。 對(duì)于大部分沒有禁忌的心絞痛患者，這兩種藥是可以輪流吃的。因?yàn)楣獬韵跛岣视腿菀桩a(chǎn)生耐藥性，而光吃速效救心丸又容易產(chǎn)生依賴性。另外要強(qiáng)調(diào)的是，有些患者確實(shí)家中常備這兩種藥物，但是在出現(xiàn)心絞痛時(shí)會(huì)兩種藥都吃，認(rèn)為這樣相當(dāng)于“雙保險(xiǎn)”。然而，疊加服用的做法并不可取，一方面效度不好把控，另外也極易掩蓋真實(shí)的病情。 輕癥者可用復(fù)方丹參滴丸 復(fù)方丹參滴丸的主要功用為活血化瘀、理氣，且不會(huì)產(chǎn)生藥物性低血壓，所以在臨床上的使用范圍也是比較廣的，比如各種原因引起的胸痛、胸悶、心悸、食道炎、胃炎、肋間神經(jīng)痛，乃至胃脹等。 當(dāng)然其“處處可用”的優(yōu)點(diǎn)也可能成為其缺點(diǎn)。對(duì)比硝酸甘油和速效救心丸，復(fù)方丹參滴丸更多應(yīng)用于輕度的心絞痛或心絞痛的合并用藥，特別適用于心臟神經(jīng)官能癥。而當(dāng)出現(xiàn)胸悶含服硝酸甘油有效時(shí)，我們可以“放心地”高度懷疑心絞痛，而含服復(fù)方丹參滴丸有效時(shí)，心絞痛的概率就只有一半。

突然暈厥、摔倒、抽搐、口吐白沫，最多時(shí)一天發(fā)病10多次，看到這些癥狀，多數(shù)人首先想到的就是癲癇病。56歲的山東林女士就是因?yàn)檫@些癥狀被多家醫(yī)院診斷為癲癇的。5年前林女士無明顯誘因突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑，持續(xù)約10秒鐘左右，癥狀自動(dòng)緩解。開始她以為是過度勞累引起的，沒注意，后來發(fā)作越來越頻繁，常常摔得鼻青臉腫。被當(dāng)做“癲癇”診治的林女士，口服苯妥英鈉片，癥狀不見緩解，而且越來越重。去年底，林女士到北京解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科癲癇門診就醫(yī)。接診醫(yī)生詳細(xì)詢問林女士發(fā)病時(shí)的癥狀并查看以往各種檢查結(jié)果，認(rèn)為很可能是心源性疾病。于是給林女士做了24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示，林女士心跳最慢時(shí)每分鐘僅有30次，且有多次間歇性停跳，停跳最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)16秒，確診是高度房室傳導(dǎo)阻滯。安裝雙腔起搏器后，林女士眼前發(fā)黑、暈厥等癥狀消失，也沒有再發(fā)生摔倒等情況。據(jù)該院心內(nèi)科張春紅醫(yī)生介紹，房室傳導(dǎo)阻滯屬于癥狀性心動(dòng)過緩，比較常見。傳導(dǎo)阻滯是由于心臟房結(jié)或心肌的病變，使竇房結(jié)發(fā)出的命令不能下傳。像林女士這樣間歇性停跳達(dá)16秒屬于高度房室傳導(dǎo)阻滯，在臨床上是非常少見的。對(duì)于因傳導(dǎo)阻滯引起的心動(dòng)過緩目前尚沒有有效的藥物治療，癥狀嚴(yán)重的必須安裝起搏器。張春紅醫(yī)生說，心臟其實(shí)就是一臺(tái)“血泵”，通過不停地跳動(dòng)，把帶有氧氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血液輸送到全身。如果心臟跳動(dòng)過慢，每分鐘輸出的血就會(huì)相應(yīng)減少，到一定程度時(shí)，身體各器官組織的功能將受到影響。大腦皮層因?qū)θ毖酢⑷碧亲蠲舾?，因此障礙出現(xiàn)最早。輕者精神不振，嗜睡，疲乏無力，眼前發(fā)黑；嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)暈厥、摔倒、抽搐、甚至猝死。由于其癥狀與癲癇發(fā)作時(shí)極為相似，加上常規(guī)心電圖在患者不發(fā)病時(shí)一般不容易抓到間歇性停跳，因此容易像林女士這樣被誤診誤治。張醫(yī)生提醒說，突發(fā)性暈厥、抽搐并非都是癲癇，應(yīng)考慮是否心臟“犯懶”停跳引起的。如果患者出現(xiàn)眼前發(fā)黑、暈厥等癥狀時(shí)，首先要讓病人靜下來，不要走動(dòng)，防止摔傷。同時(shí)要及時(shí)到醫(yī)院檢查，除常規(guī)心電圖外，還要做24小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以防漏診延誤治療導(dǎo)致嚴(yán)重后果。平時(shí)要注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，如不要過于緊張、過度疲勞，不要吸煙和過量飲酒、喝濃茶及咖啡等。尤其是老年人，應(yīng)動(dòng)、靜結(jié)合，保持平靜愉悅的心情，這對(duì)于預(yù)防心臟病的復(fù)發(fā)和心源性猝死非常重要。（張獻(xiàn)懷陳兵陽）

2010-01-07 13:26:25 | 來源:大眾衛(wèi)生報(bào) |鄭州市第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任王建華 硝酸甘油是冠心病患者的必備藥物，它是通過擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和靜脈血管，減輕心絞痛的病因，降低心肌的耗氧量，增加心肌的供血來達(dá)到止痛作用的。但是，如果使用方法不正確，在關(guān)鍵時(shí)刻可能救不了命。 事不過三當(dāng)含服1片硝酸甘油無效時(shí)，應(yīng)隔5分鐘再服一次，如此重復(fù)3次。若仍然無效，就應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死或其他病癥的可能。不要再加大藥量，應(yīng)立即叫急救車。在急救車到來之前，給患者喝少量溫水，20~40ml即可，以促進(jìn)血液循環(huán)。 舌下含服舌下毛細(xì)血管很豐富，藥物迅速吸收入血，1~2分鐘即發(fā)生止痛作用。而吞服吸收慢，效果差。如果先嚼碎后再壓在舌下含著，見效會(huì)更快些。因?yàn)榻浪榈乃幬锔子谕ㄟ^舌下黏膜迅速吸收，進(jìn)入冠狀動(dòng)脈的時(shí)間相對(duì)短。 快慢結(jié)合當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)，急救一般選用硝酸甘油片。如果心絞痛反復(fù)發(fā)作，可在發(fā)作的同時(shí)服用中長(zhǎng)效制劑，以預(yù)防再次發(fā)作。中長(zhǎng)效類藥常用的有消心痛、長(zhǎng)效硝酸甘油，一般藥效能持續(xù)4~8小時(shí)。 不要站立硝酸甘油對(duì)腦血管的擴(kuò)張作用很明顯，服藥后立即出現(xiàn)面色潮紅、頭痛，站立時(shí)出現(xiàn)直立性低血壓而易發(fā)生昏厥。老年病人或初次服藥的病人坐著服藥后有頭昏頭痛的感覺，只要平臥休息或?qū)ΠY處理，很快就可恢復(fù)正常。隨著服藥時(shí)間的延長(zhǎng)，這種作用逐漸減輕以至消失。 不可“盡量少用，能熬則熬”有些患者擔(dān)心長(zhǎng)期含服硝酸甘油會(huì)產(chǎn)生耐藥性，因而每次發(fā)作時(shí)“盡量少用，能熬則熬”。這樣是非常危險(xiǎn)的，因?yàn)槊看涡慕g痛發(fā)作，患者都要承受一次心臟發(fā)生意外的風(fēng)險(xiǎn)。如不及時(shí)含服硝酸甘油，就有可能進(jìn)一步發(fā)生心肌梗死，甚至發(fā)生猝死。 目前，硝酸甘油已有了貼膜劑和口腔噴霧劑。貼膜劑外用在左前胸部，藥物經(jīng)皮膚均勻吸收，在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)發(fā)揮抗心絞痛的作用?？谇粐婌F劑則因用量小、吸收更快、副作用小而受到病人歡迎。 藥物避光保存為了保持硝酸甘油片的療效，應(yīng)將此藥放入密閉避光的有色瓶?jī)?nèi)。硝酸甘油有效期約為1年，患者應(yīng)留意藥物有效期，并及時(shí)更換。有心絞痛史的病人或老年人應(yīng)隨身攜帶藥物，將藥物放在拿取方便的急救盒內(nèi)。 硝酸甘油能使腦壓和眼壓升高，青光眼、腦出血患者要慎用。（陳錦屏整理）