內(nèi)一科

㈠ 概念 潰瘍指粘膜缺損超過(guò)粘膜肌層，消化性潰瘍（peptic ulcer,PU）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍，潰瘍亦可發(fā)生于食管下端、胃—空腸吻合口附近及Meckel憩室。臨床上以十二指腸潰瘍（duodenal ulcer,DU）多見(jiàn)，由于潰瘍的形成與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱(chēng)之為消化性潰瘍。 ⒈癥狀 ⑴疼痛的部位與性質(zhì) 大多數(shù)患者有上腹部疼痛，十二指腸潰瘍疼痛可在劍突下偏右，胃體和賁門(mén)下的胃潰瘍表現(xiàn)為左前胸下或左上腹疼痛。后壁潰瘍疼痛可向背部放射。疼痛性質(zhì)可呈鈍痛或燒灼樣、痙攣樣、饑餓樣痛。 ⑵節(jié)律性疼痛 十二指腸潰瘍疼痛一般在餐后2～4小時(shí)發(fā)生，呈疼痛→進(jìn)食→緩解規(guī)律，常伴有夜間痛；胃潰瘍疼痛多在餐后1小時(shí)左右，呈進(jìn)食→疼痛→緩解規(guī)律。 ⑶慢性病程，周期性發(fā)作 病史可達(dá)幾年或十幾年，發(fā)作呈周期性，與緩解期交替，以秋末和春初時(shí)多發(fā)?？砂橛蟹此?、噯氣、上腹飽脹等消化不良癥狀。但隨著抗H. pylori治療的普及及治療方案的完善，反復(fù)發(fā)作的病例大為減少。 ⒉體征 常見(jiàn)的陽(yáng)性體征是上腹部局限性壓痛，少數(shù)患者出現(xiàn)貧血，部分患者可有消瘦或體質(zhì)瘦弱。 輔助檢查 ⒈胃酸測(cè)定 ⒉胃鏡檢查 ⒊X線(xiàn)鋇餐檢查 ⒋H. pylori檢測(cè) 治療 ⒈一般治療 適當(dāng)休息，避免精神過(guò)度緊張和情緒激動(dòng)，必要時(shí)給與鎮(zhèn)靜安眠藥如安定、多慮平等。食物宜清淡，易消化，避免刺激性食物如辛辣食物、咖啡、酒精等，吸煙可使幽門(mén)括約肌張力降低，膽汁反流增加，故應(yīng)戒煙。慎服非甾體類(lèi)固醇類(lèi)可能致潰瘍的藥物如水楊酸制劑。 ⒉ 藥物治療 ⑴ 制酸藥 制酸藥能提高胃十二指腸內(nèi)的PH值，緩解疼痛,促進(jìn)潰瘍愈合。堿性藥物如氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、碳酸鈣、碳酸氫鈉、次碳酸鉍等，片劑可在嚼碎后吞服，3~7次/d。碳酸氫鈉口服后很快從胃內(nèi)排入腸道，故中和胃酸的時(shí)間較短，須多次服用，由于其易引起CO2增多、鈉潴留和堿中毒，故較少單獨(dú)使用；碳酸鈣溶解度低，口服后在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，其中和胃酸的作用時(shí)間比碳酸氫鈉長(zhǎng)，但過(guò)量服用也可引起高鈣血癥；氫氧化鎂不溶于水，與胃酸作用后生成氯化鎂和水，氯化鎂易溶于水，但在腸道內(nèi)多形成不易溶于水的碳酸鎂或磷酸鎂，故有致瀉作用。市場(chǎng)上制酸藥多為復(fù)合制劑如胃舒平、胃瘍寧、胃得樂(lè)等，含鋁、鉍制劑可致便秘，而含鎂制劑可致腹瀉，它們配伍后可抵消各自的副作用。 ⑵ H2受體拮抗劑 組胺與壁細(xì)胞膜上的H2受體結(jié)合后導(dǎo)致壁細(xì)胞分泌胃酸，H2受體拮抗劑 （H2RA）能特異性阻斷組胺與壁細(xì)胞上的H2受體的結(jié)合，從而抑制胃酸的分泌。這類(lèi)藥物發(fā)展很快，目前已從第一代的西咪替丁發(fā)展到第四代的尼沙替丁、羅沙替丁。 ① 西咪替丁：西咪替丁 (cimetidine) 常用量為200mg，每次餐后服一次，夜間睡前加服400mg，現(xiàn)多推薦每日睡前用藥1次，800mg。 ② 雷尼替丁：雷尼替丁 (ranitidine) 抑酸作用強(qiáng)于西咪替丁，常用量為150mg，早晚各一次，口服或睡前300mg頓服。西咪替丁和雷尼替丁的副作用主要有乏力、轉(zhuǎn)氨酶升高、血肌酐升高、皮疹等，一般程度較輕，停藥后可逆轉(zhuǎn)?，F(xiàn)臨床應(yīng)用較多的是枸櫞酸鉍比雷尼替丁(ranitidine bismuth citrate,RBC)是由雷尼替丁與枸櫞酸鉍合成的一種新鹽，用法為350 mg，每日2次，口服。 ③法莫替?。悍娑?(famotidine) 為第三代H2受體拮抗劑，其抑酸作用優(yōu)于雷尼替丁，只需40mg，每日一次或20mg，每日2次口服，副作用較小。 ④ 尼沙替?。耗嵘程娑?(nizatidine) 為第四代H2受體拮抗劑，常用量為150mg，每日2次，口服。 ⑶ 質(zhì)子泵抑制劑 選擇性抑制壁細(xì)胞膜H+/K+-ATP酶，阻斷了酸分泌的最后通道，能強(qiáng)有力地抑制胃酸分泌，且不受進(jìn)食和其他形式刺激的影響，是當(dāng)代最強(qiáng)大的抑酸藥，這類(lèi)藥物的特點(diǎn)是癥狀消失快，潰瘍愈合快，常在2周內(nèi)使?jié)冇?，不良反?yīng)少見(jiàn)。常用者有奧美拉唑 (omerprazole)為20 mg，1~2次/d，口服；蘭索拉唑 (lansoprazole) 30 mg，1~2次/d，口服；潘托拉唑 (pantoprazole) 40 mg，1次/d，口服；雷貝拉唑 (rabeprazole) 10 mg，1次/d，其抑酸效果無(wú)個(gè)體差異性；埃索美拉唑（esomeprazole）是第一個(gè)以單一S-異構(gòu)體存在的PPI，抑酸作用亦很強(qiáng)，劑量為20mg/d，口服。較長(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑后，尚未發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的毒副作用。 ⑷ 粘膜保護(hù)劑 ① 硫糖鋁：硫糖鋁是八硫酸蔗糖的氫氧化鋁鹽，在酸性環(huán)境中氫氧化鋁與硫酸蔗糖分離，聚合成不溶性帶負(fù)電的膠體，與帶正電的蛋白質(zhì)滲出物結(jié)合，形成保護(hù)膜，同時(shí)也有輕度中和胃酸作用，用法每次1克，4次/d，其主要不良反應(yīng)便秘的發(fā)生率較高。 ②鉍劑：目前常用的有三鉀二枸櫞酸絡(luò)合鉍（CBS）、膠體果膠鉍等，在pH＜5的酸性環(huán)境下，可螯合潰瘍面的蛋白質(zhì)覆蓋潰瘍面，從而保護(hù)潰瘍免受胃酸、胃蛋白酶侵蝕，促進(jìn)潰瘍愈合；鉍劑還有促進(jìn)粘膜內(nèi)前列腺素合成、殺滅H. pylori 的作用。CBS的常用量為120mg/次，4次/d或240mg/次，2次/d，與餐前半小時(shí)服用。服用鉍劑后糞呈黑色，應(yīng)與消化道出血鑒別，其主要不良反應(yīng)是鉍吸收所致的鉍中毒，特別是長(zhǎng)期大量服用時(shí)，故這類(lèi)藥物適于間斷服用，療程不宜超過(guò)8 周。 ③ 前列腺素E制劑：前列腺素E（PGE）可增加胃和十二指腸粘膜的血流，疏通血液循環(huán)，刺激粘液/碳酸氫鹽分泌，促進(jìn)粘膜上皮再生，減少基礎(chǔ)胃酸和胃蛋白酶的分泌。人工合成的前列腺素制劑有米索前列醇(misoprostol)，常用量為200 g，4次/d，口服，4~8周為一療程，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹痛、腹瀉，多輕微、短暫，減少藥物劑量后好轉(zhuǎn)。 ④ 其他的粘膜保護(hù)劑：麥滋林-S、施維舒、思密達(dá)、鋁碳酸鎂等均可保護(hù)胃粘膜，促進(jìn)潰瘍愈合。 ⑸抗H. pylori治療 H. pylori是消化性潰瘍發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要病因，有H. pylori感染的潰瘍無(wú)論是初發(fā)還是復(fù)發(fā)，除用抑制酸分泌藥物外，均需抗H. pylori治療。 H. pylori對(duì)某些抗生素易產(chǎn)生耐藥性，特別是在這些藥物單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，包括甲硝唑、替硝唑、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等，單獨(dú)使用一種抗H. pylori藥物的根除率很低，故目前的H. pylori根治方法是聯(lián)合用藥。兩種藥物聯(lián)用組合有鉍劑加抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑加一種抗菌藥物和H2受體拮抗劑加一種抗菌藥物。三種藥物聯(lián)用方案包括含鉍劑的三聯(lián)療法、含質(zhì)子泵抑制劑的三聯(lián)療法以及含H2受體拮抗劑的三聯(lián)療法，三聯(lián)療法根除率明顯高于二聯(lián)療法。根治H. pylori感染的理想方案是有效、簡(jiǎn)單、價(jià)廉、無(wú)副作用，根除率應(yīng)在90％以上，病人依從性好。2003年，安徽桐城中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)H. pylori共識(shí)會(huì)議推薦以下治療方案： ①一線(xiàn)方案： PPI/RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量＋克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，2次/d×1w PPI/RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量＋克拉霉素0.5g＋甲硝唑0.4g，2次/d×1w PPI/RBC標(biāo)準(zhǔn)劑量＋阿莫西林1.0g＋呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4g，2次/d×1w 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋克拉霉素0.5g＋呋喃唑酮0.1g/甲硝唑0.4g，2次/d×1w 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋四環(huán)素0.75/1.0g＋甲硝唑0.4g，2次/d×2w 鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量＋阿莫西林0.5g＋甲硝唑0.4g，2次/d×2w ② 二線(xiàn)方案： PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+甲硝唑（0.4g，3次/d）+四環(huán)素0.75/1.0g， 2次/d×1~2w PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量+鉍劑標(biāo)準(zhǔn)劑量+呋喃唑酮0.1g+四環(huán)素0.75/1.0g，2次/d×1~2w 注：一線(xiàn)方案中的PPI可以用H2RA替代；對(duì)甲硝唑耐藥者可用呋喃唑酮0.1g替代；四聯(lián)療法多用于三聯(lián)失效者，應(yīng)盡量選患者未用過(guò)的抗生素。 ⑹ 抗胃泌素藥 丙谷胺可與胃泌素競(jìng)爭(zhēng)其受體，抑制胃酸分泌。劑量為1g/d，分3~4次口服，因其療效不確切，故很少單獨(dú)應(yīng)用。 ⑺抗膽堿藥 這類(lèi)藥物可抑制迷走神經(jīng)而減少胃酸分泌，并能松弛平滑肌，有利于制酸藥及食物中和胃酸，故可緩解疼痛，常用者有阿托品、山莨菪堿等，但由于其抑制泌酸作用不強(qiáng)，而副作用明顯如心率加快、口干及中老年人尿潴留等，且胃排空延緩可刺激胃泌素分泌，不利于潰瘍愈合，故不作常規(guī)應(yīng)用。派吡氮平(pirenzepine)是一種較新的抗膽堿能藥物，它對(duì)M1和M2受體的親和力不同，抑制M1受體所需的劑量遠(yuǎn)比抑制M2受體的劑量為小，故對(duì)平滑肌和心肌無(wú)明顯的影響，副作用較小，常用量為50 mg 口服，2次/d。 ⑻ 胃動(dòng)力藥 胃動(dòng)力藥可促進(jìn)胃排空，減少膽汁反流，緩解惡心、噯氣、腹脹等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。常用藥物有多潘立酮10 mg，3次/d，飯前15 min口服，西沙必利10 mg，3次/d，飯前15 min口服，但西沙必利有腹瀉、心臟QT間期延長(zhǎng)等副作用，故現(xiàn)已少用或不用。也可選用新的胃腸促動(dòng)力藥物如莫沙必利5mg，3次/d，依托比利10mg，3次/d，飯前15~30min口服。 ⒋ 外科治療 手術(shù)適應(yīng)癥有：①潰瘍并發(fā)大量出血，經(jīng)內(nèi)科治療24~48h無(wú)效；②潰瘍穿孔；③器質(zhì)性幽門(mén)梗阻；④胃潰瘍疑有惡變；⑤經(jīng)過(guò)至少1次嚴(yán)格內(nèi)科治療而又多次復(fù)發(fā)，或愈合后復(fù)發(fā)潰瘍較大者；⑥難治性或頑固性潰瘍經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療無(wú)效者。