從陰引陽湯治療中老年銀屑病的臨床觀察
引 言尋常型銀屑病（Psorisis Vulgaris, PV）是一種常見、難治并易復(fù)發(fā)的慢性炎癥性皮膚病。通常自然人群的發(fā)病率為0.123％－3％。其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高額醫(yī)療費用日益受到醫(yī)患雙方的重視?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病確切的發(fā)病機理尚未闡明，也無理想的治療方法。近年來，銀屑病的免疫學(xué)發(fā)病機制日益受到重視，白介素與銀屑病的關(guān)系成為研究的熱點。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨床療效高、毒副作用少已得到醫(yī)界的公認。進一步探討銀屑病的發(fā)病機理，尋找更加有效，能延緩復(fù)發(fā)的藥物，已成為銀屑病研究的重點。本研究運用中醫(yī)學(xué)基本理論，結(jié)合現(xiàn)代免疫學(xué)實驗技術(shù)，從臨床和細胞因子兩方面，觀察從陰引陽湯治療中老年銀屑病的臨床療效，并與復(fù)方青黛丸作對照。通過檢測銀屑病患者治療前后IL-2、IL-6、IL-8水平，探討細胞因子在銀屑病發(fā)病過程中可能的作用機制，為從陰引陽湯治療尋常型銀屑病提供依據(jù)，從而驗證傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療尋常型銀屑病的客觀實在性。資料與方法一、一般資料全部病例均來自2004年5月至2006年1月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診，共觀察尋常型銀屑病87例，將患者隨機分成兩組，其中治療組47例，用從陰引陽湯治療，對照組40例，用復(fù)方青黛丸治療?；颊叩哪挲g、性別、病程、發(fā)病誘因、病程分期、皮損類型、皮損分布、病情程度積分、皮損面積積分、發(fā)病季節(jié)、中醫(yī)辨證分型等比較(見表1～8)。表1 兩組患者年齡、性別、病程比較（ ±S） 組別例數(shù)(n)年齡性別病程男女治療組4753.7±9.74311613.49±8.96青黛丸組4054.0±6.85231713.48±8.46兩組患者年齡、平均病程比較無顯著性差異，t分別為－0.178、0.008,P>0.05；兩組性別比較無顯著性差異X2=0.66，P＞0.05，說明兩者具有可比性。表2 兩組患者皮損形態(tài)比較（例）組別例數(shù)(n)皮損類型點滴狀錢幣狀斑塊狀混合狀地圖狀治療組47 669 215青黛丸組40 678 172兩組患者皮損形態(tài)比較差異無顯著性（X2=0.68,P＞0.05），具有可比性。表3 兩組患者皮損分布情況比較（例）組別例數(shù)(n)皮損分布頭部軀干部小腿部四肢部全身治療組47223436青黛丸組40121333兩組患者皮損分布比較差異無顯著性（X2=1.05，P＞0.05），具有可比性。表4 兩組患者中醫(yī)辨證分型比較（例）組別例數(shù)(n)辨證分型血熱證血熱夾瘀證血虛風(fēng)燥證治療組471216 19青黛丸組40121315兩組不同中醫(yī)證型分布比較差異無顯著性（X2=0.22，P＞0.05），具有可比性。表5 兩組患者病情程度、皮損面積積分比較（例）組別例數(shù)(n)病情程度積分(他覺癥狀+自覺癥狀)皮損面積積分輕度中度重度輕度中度重度治療組473182691622青黛丸組402152362113兩組患者病情程度、皮損面積積分比較差異無顯著性（X2分別為0.82、3.05，P＞0.05），具有可比性。表6 兩組患者病程比較（例）組別例數(shù)(n)病程≤1年≤10年≤20年≤30年 治療組472132210 5 青黛丸組4021221兩組患者病程比較差異無顯著性（X2=1.17,P＞0.05），具有可比性。表7兩組患者初次發(fā)病季節(jié)比較（例）組別例數(shù)(n)春季 夏季 秋季 冬季治療組47225713青黛丸組40163813兩組患者初次發(fā)病季節(jié)比較差異無顯著性（X2=0.96，P＞0.05），具有可比性。表8 兩組患者發(fā)病誘因比較（例）組別例數(shù)(n)發(fā)病誘因遺傳食物藥物氣候感染精神其他無治療組47133366637青黛丸組40122176624兩組患者發(fā)病誘因比較差異無顯著性（X2=1.78，P＞0.05），具有可比性。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床皮膚性病學(xué)》、《口腔、皮膚科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、參照人民衛(wèi)生出版社《中醫(yī)外科學(xué)》1999年版，衛(wèi)生部1997年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(第三輯)擬訂如下：（一）尋常型銀屑病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1．具有典型的臨床表現(xiàn)，皮損以丘疹、斑丘疹和大小不等的紅色斑塊為主，覆有多層干燥銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見一層光亮的薄膜，薄膜下可有點狀出血，不斷有新皮損出現(xiàn)。2．皮損形態(tài)，可分為點滴狀、錢幣狀、斑塊狀、地圖狀、混合狀等多種類型。3．自覺癥狀，可伴有不同程度的瘙癢。4．好發(fā)部位為頭皮、四肢伸側(cè)；但可發(fā)生在體表各處，發(fā)于頭皮者，毛發(fā)呈束狀；發(fā)于甲板(指、趾)者，可有點狀凹陷，呈頂針狀或甲板不平整，變黃增厚。（二）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 1．血熱證: 初發(fā)或復(fù)發(fā)、皮損發(fā)展迅速，皮損以丘疹、斑丘疹為主，浸潤明顯，鱗屑較多，基底皮色鮮紅，可見點狀出血，可有同形反應(yīng)出現(xiàn)；或有不同程度瘙癢，伴有心煩口渴或口干，便秘溲黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。2．血熱夾瘀證：不斷有新疹出現(xiàn)，皮損基底紅色或暗紅，兼見皮損呈斑塊狀，肥厚且硬，顏色暗紅，鱗屑緊固，持久不退，或伴有指(趾)甲改變，舌質(zhì)暗紅或有瘀斑、瘀點，苔薄，脈沉緩或澀。3.血虛風(fēng)燥證：皮損基底暗淡或暗紫，鱗屑較多，自覺瘙癢，刮去鱗屑點狀出血明顯，伴有咽干，口干，大便干，尿黃，舌淡紅，苔薄白，脈細緩。（三）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)1.進行期：發(fā)病急，新疹多且不斷有新皮損出現(xiàn)，可見同形反應(yīng)。2.靜止期(穩(wěn)定期)：病情穩(wěn)定，暫時停止發(fā)展，炎癥減輕，無新發(fā)皮疹。3.消退期(退行期)：皮損變薄、顏色轉(zhuǎn)淡，鱗屑明顯減少，直至皮損消退，留有淡褐色色素沉著斑或淡白色色素脫失斑。（四）疾病分型標(biāo)準(zhǔn)1.冬季型：冬季癥狀加重或復(fù)發(fā)，至夏季減輕或消退。2.夏季型：夏季癥狀加重或復(fù)發(fā)，至冬季減輕或消退。三、納入病例標(biāo)準(zhǔn)1．年齡45歲以上。2．符合尋常型銀屑病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3．符合中醫(yī)辨證分型。4．臨床分期屬進行期。5．近1月內(nèi)未接受過系統(tǒng)治療或2周內(nèi)未使用過糖皮質(zhì)激素制劑、維甲酸類藥物等。四、排除標(biāo)準(zhǔn)1．年齡45歲以下。2．過敏體質(zhì)者。3．妊娠、準(zhǔn)備妊娠、哺乳期或服避孕藥的婦女。4．關(guān)節(jié)型、膿胞型、紅皮病型銀屑病。5．合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝、腎、造血系統(tǒng)疾病及先天性疾病，精神病患者。6．懷疑或確有酒精、藥物濫用病史者。7．治療期間合并應(yīng)用其它藥物者。五、剔除標(biāo)準(zhǔn)不能按時、按要求服藥及復(fù)查者；記錄不全或患者自動中止治療者。六、治療方法（一）藥物及用藥方法1.治療組：從陰引陽湯（何首烏30g、當(dāng)歸12g、白芍9g、生地15g、淮牛膝30g、炙鱉甲9g、制山甲9g、莪術(shù)12g、紫草30g、雙花30g、土茯苓21g、霜桑葉15g、烏梢蛇12g、蜈蚣2條、蛇衣3g、麻黃15g、桂枝15g、甘草9g），水煎服，日一劑，共煎藥液約500ml，分早晚兩次，飯后半小時服。2．對照組：復(fù)方青黛丸(主要成分為青黛、土茯苓、丹參、白芷、建曲等)，由陜西天寧制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)提供，批準(zhǔn)文號：ZZ-4356-陜衛(wèi)藥準(zhǔn)字(1985)第000624號，溫開水送服，1袋/次，3次/日，飯后半小時服。(二)療程：服藥后每2周復(fù)診1次，共用藥8周。七、觀察指標(biāo)（一）臨床觀察指標(biāo)：參照衛(wèi)生部1997年制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第三輯)根據(jù)尋常型銀屑病皮損分布范圍、紅斑嚴(yán)重程度、鱗屑多少、浸潤程度及瘙癢程度等擬訂如下評分標(biāo)準(zhǔn)：（二）實驗室檢測1.IL-2、IL-6、IL-8檢測指標(biāo)對治療組中20例在治療前后抽血，檢測IL-2、IL-6、IL-8水平，并與10例無銀屑病的正常人（健康對照組）作對照，其年齡、性別比較見表9：表9治療組與正常對照組年齡、性別比較組別例數(shù)(n) 年齡（歲）性別男女 治療組20 52.50±9.81137正常對照組10 56.50±9.7064兩組年齡比較T＝－1.06，（P＞0.05），性別比較X2=0.07，（P＞0.05），具有可比性。檢測方法：治療組及健康對照組均抽取空腹肘部靜脈血3ml，分離血清。用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-2、IL-6、IL-8；試劑盒由瑞士羅氏公司提供；實驗儀器：E170全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀；結(jié)果測定均由山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)檢驗科按規(guī)定操作。2.安全性檢測 （1）實驗室檢測：部分患者治療前后進行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血、肝腎功能（ALT、BUN、Cr）、等檢測。（2）心電圖檢查（3）生命體征：包括血壓、呼吸、體溫、心率的變化情況。（三）不良事件的觀察 1．用藥后每次隨訪或就診時詢問并記錄患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及程度，程度分無、輕、中、重四級，詳細記錄不良反應(yīng)癥狀、發(fā)生時間、持續(xù)時間及消退時間。2．不良反應(yīng)發(fā)生與藥物的相關(guān)性，分無關(guān)、可能無關(guān)、可能有關(guān)、有關(guān)。3．不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總病例數(shù)×100%。4．治療后患者對藥物的耐受性，按差、中度、輕度、好四級綜合評定。八、療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生部2002年頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制訂的療效標(biāo)準(zhǔn)進行評定：（一）綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床痊愈：綜合積分減少率≥95％2.顯效：綜合積分減少率≥70％，<95％ 3.有效：綜合積分減少率≥30％，<70％4.無效：達不到有效標(biāo)準(zhǔn)者綜合積分計算方法=皮疹面積分值+皮疹形態(tài)分值+瘙癢程度分值計算公式為：綜合積分減少率=[(治療前綜合積分－治療后綜合積分)÷治療前綜合積分]×100％。（二）中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)1.痊愈：癥狀總積分較療前減少率≥95％2.顯效：癥狀總積分較療前減少率≥70％，<95％3.有效：癥狀總積分較療前減少率≥30％，<70％4.無效：達不到有效標(biāo)準(zhǔn)者（三）靶皮損面積療效評定標(biāo)準(zhǔn) 1.基本痊愈：基本恢復(fù)正常皮膚或遺留色素沉著，靶皮損面積縮小≥95％。2.顯效：95％>靶皮損面積縮小≥70％3.有效：70％>靶皮損面積縮小≥30％ 4.無效：靶皮損面積縮小<30％，或反見擴大計算公式為：[(治療前面積－治療后面積)÷治療前面積]×100％（四）單項癥狀、體征療效 1.消失：癥狀或體征消失2.改善：治療后積分值較療前下降；但未消失3.不變：治療后積分值未改變或升高九、統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)資料用Excel輸入，由SPSS12.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計。計量資料采用 ±S表示，計數(shù)資料用率表示。計量資料中組間比較如符合正態(tài)分布和方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對設(shè)計t檢驗；如不符合正態(tài)分布和方差齊性則采用非參數(shù)檢驗進行比較。計量資料的比較采用行列表資料的X2檢驗。結(jié) 果一、積分比較兩組治療前癥狀積分比較無顯著性差異（T＝0.20,P>0.05）；治療后治療組積分明顯低于青黛丸組，差異有顯著性（T＝－2.00，P<0.05）；兩組治療前后積分比較差異均有顯著性（P<0.05）★，具體數(shù)值見表10：表10兩組治療前后積分比較（ ±S）組別 例數(shù)(n) 治療前積分 治療后積分治療組 47 18.72±4.88 4.21±4.93青黛丸組 40 18.58±5.32 8.58±6.82★治療組治療前后積分比較： t＝16.08，P<0.05；青黛丸組治療前后積分比較：t＝8.95，P<0.05。二、臨床療效（一）療效比較兩組總療效比較：治療組明顯優(yōu)于青黛丸組，有顯著性差異（X2=10.55,P<0.05）；治愈率和總有效率治療組均明顯高于青黛丸組，有顯著性差異（P<0.05）▲,具體數(shù)值見表11：表11兩組臨床療效比較（例，％）組別例數(shù)(n)療效治愈率(%)總有效率(%)痊愈顯效有效無效治療組4719178340.493.62青黛丸組40614101015.075.0▲治愈率比較：X2=6.82,P<0.05；總有效率比較：X2=5.89,P<0.05。（二）中醫(yī)辨證分型比較兩種藥對同一證型療效的影響：治療組血熱證治愈率和總有效率明顯高于對照組，但無顯著性差異（P>0.05）；兩組血熱夾瘀證總療效比較無顯著性差異（P>0.05），但治療組愈顯率明顯高于對照組，有顯著性差異（P<0.05）；治療組血虛風(fēng)燥證療效明顯優(yōu)于對照組，有顯著性差異（P<0.05）,治療組愈顯率明顯高于對照組，有顯著性差異（P<0.05）。具體數(shù)值見表12：兩種藥對不同證型療效的影響：治療組血虛風(fēng)燥證組和血熱夾瘀證組治愈率和總有效率均高于血熱證組，但均無顯著性差異（P＞0.05）；對照組血熱證治愈率、總有效率均最高，血虛風(fēng)燥證最低，但均無顯著性差異（P＞0.05）。具體數(shù)值見表12：表12兩組不同證型療效比較（例，％）中醫(yī)證型組別例數(shù)(n)療效愈顯率(%)總有效率(%)痊愈顯效有效無效血熱證治療組12434158.33 91.67青黛丸組12263166.6791.67血熱夾瘀證治療組16762181.2593.75青黛丸組13244346.1576.92血虛風(fēng)燥證治療組19882184.2194.74青黛丸組15243640.0060.00兩組血熱證總療效比較：X2=1.81，P>0.05；治愈率比較：X2＝0.21，P>0.05；總有效率比較：X2＝0.89，P>0.05。兩組血熱夾瘀證總療效比較：X2=4.58，P>0.05；愈顯率比較：X2=3.91，P<0.05。兩組血虛風(fēng)燥證總療效比較：X2=8.35，P<0.05；愈顯率比較：X2=7.17，P<0.05。治療組三種證型療效比較：X2=1.81，P＞0.05；對照組三種證型療效比較：X2=4.21，P＞0.05。提示從陰引陽湯對三種證型均具有較好的療效，更適合于血虛風(fēng)燥型銀屑病，其臨床療效明顯優(yōu)于復(fù)方青黛丸。三、實驗室檢查IL-2、IL-6、IL-8的檢測結(jié)果見表13。對治療組中20例治療前后抽血檢測IL-2、IL-6、IL-8水平，并與10例正常人（正常對照組）做對比：患者治療前IL-2、IL-6、IL-8水平均較正常對照組明顯升高，有顯著性差異（P<0.05）；治療后IL-2、IL-6、IL-8水平較治療前均明顯降低，有顯著性差異（P<0.05）；但治療后IL-2、IL-6、IL-8水平仍高于正常對照組，有顯著差異性（P<0.05）。 表13治療組治療前后及正常對照組IL-2、IL-6、IL-8水平比較（ ±S）組別 例數(shù)（n）IL-2（ng/ml）IL-6（ng/ml）IL-8（ng/ml）正常對照組105.69±0.58116.50±10.830.33±0.34治療組治療前208.99±1.23156.35±8.950.70±0.08治療后206.86±0.65140.41±6.680.48±0.06治療前IL-2、IL-6、IL-8水平與正常對照組比較t值分別為8.02、10.72、13.46，P<0.05；治療前后IL-2、IL-6、IL-8水平比較t值分別為10.47、9.34、15.86，P<0.05；治療后IL-2、IL-6、IL-8水平與正常對照組比較t值分別為4.76、7.49、7.29，P<0.05。四、部分痊愈病例隨訪結(jié)果比較對25例PV痊愈患者隨訪6個月，對復(fù)發(fā)情況做比較，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于青黛丸組，有顯著性差異（P<0.05）。具體數(shù)值見表14：表14部分痊愈病例隨訪結(jié)果比較（例、％）組 別隨訪例數(shù)(n)復(fù)發(fā)(n)未復(fù)發(fā)(n)復(fù)發(fā)率(%)治療組1921710.53青黛丸組63350.00兩組復(fù)發(fā)率比較差異有顯著性，X2=4.44,P<0.05。五、安全性觀察結(jié)果對部分PV患者進行治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝腎功(ALT、BUN、Cr)、心電圖、血壓、呼吸、體溫、心率等檢測，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。六、不良反應(yīng)治療組患者用藥期間1例出現(xiàn)輕度腹瀉，2例出現(xiàn)輕度胃部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.38%，其中1例因中藥冷服、飯前服用引起，囑其飯后、熱服后癥狀消失，其余2例采用少量頻服或飯后服用，癥狀亦得緩解，余無不適。青黛丸組共有3例在服藥4周后出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例因腹痛、腹瀉，減量服藥后緩解；1例因月經(jīng)量多而停藥；1例服藥后納食不佳，睡眠差，但堅持服完藥。不良反應(yīng)發(fā)生率及不良反應(yīng)分布情況見表15。表15 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例、％）組 別例數(shù)(n)發(fā)生例數(shù)(n)發(fā)生率(%)治療組4736.38青黛丸組4037.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無顯著性，X2=0.04，P＞0.05。表16不良反應(yīng)分布情況見表（例）組別例數(shù)（n）皮膚干燥口干頭痛腹瀉腹痛胃部不適月經(jīng)量多眠差皮膚瘙癢治療組4712青黛丸組40111結(jié) 語一.中老年尋常型銀屑病一般以血熱瘀結(jié)癥或血虛風(fēng)燥癥為主，臨證以養(yǎng)血滋陰，活血解毒為主。從陰引陽湯的治療，切中中老年銀屑病的病因病機，經(jīng)臨床觀察，療效肯定，明顯優(yōu)于復(fù)方青黛丸組，而且復(fù)發(fā)率也較低。因此，從陰引陽湯是治療中老年銀屑病較為理想的藥物。二.血清細胞因子檢測表明，銀屑病患者IL-2、IL-6、IL-8明顯升高，治療后細胞因子水平明顯下降，說明IL-2、IL-6、IL-8可能參與了銀屑病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程，在銀屑病的發(fā)病機制中有重要的意義；治療后隨著癥狀體征的改善，IL-2、IL-6、IL-8未能恢復(fù)到正常水平，提示IL-2、IL-6、IL-8與銀屑病復(fù)發(fā)可能存在一定的關(guān)系，這可能是銀屑病易于復(fù)發(fā)的一個潛在因素。三.用從陰引陽湯治療后，隨著臨床癥狀體征的好轉(zhuǎn)，IL-2、IL-6、IL-8水平明顯降低，說明從陰引陽湯的作用機制之一可能是通過調(diào)節(jié)細胞因子水平而發(fā)揮治療作用，至于是調(diào)節(jié)細胞因子作用的哪一環(huán)節(jié)，尚需進一步研究。四.IL-2、IL-6、IL-8與銀屑病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，因此，尋求IL-2IL-6、IL-8的拮抗劑，可能為銀屑病的治療提供一個新的前景。
崔存柱 青島西海岸新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科
