肝病科

（個(gè)人觀點(diǎn)，僅供參考，如果有干擾素治療意愿，請(qǐng)當(dāng)面咨詢醫(yī)生）首先看乙肝抗病毒治療目的是什么？要達(dá)到什么目的，當(dāng)前有什么優(yōu)勢(shì)，就選擇什么治療（1）如果是大三陽(yáng)患者：先HBVDNA檢測(cè)不到→肝功能恢復(fù)或保持正?！D(zhuǎn)為小三陽(yáng)→表面抗原、e抗原定量越低越好→清除乙肝病毒（是一種可能實(shí)現(xiàn)的愿望，有時(shí)可以通過(guò)努力達(dá)到）→最終目的是病情不發(fā)展，不發(fā)生肝硬化或肝癌，或肝纖維化可能逆轉(zhuǎn)。（2）如果是小三陽(yáng)患者：先HBVDNA檢測(cè)不到→肝功能恢復(fù)或保持正常→表面抗原定量越低越好→清除乙肝病毒（是一種可能實(shí)現(xiàn)的愿望）→最終目的盡可能不發(fā)展為肝硬化或肝癌。慢乙肝抗病毒治療藥物分為兩大類，（1）一類是皮下注射的干擾素，當(dāng)前常用的是長(zhǎng)效干擾素，每個(gè)星期皮下注射1針（具體注射時(shí)間可以根據(jù)您的工作時(shí)間調(diào)整，每月大概4000元（如果包括檢查費(fèi)用，每季度大約在13000元左右，這個(gè)價(jià)格僅供參考，應(yīng)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的價(jià)格為準(zhǔn)）（2）一類是口服藥，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外推薦的首選藥物恩替卡韋或替諾福韋TDF，以及丙酚替諾福韋TAF。根據(jù)病情可以選擇不同的治療方案：（1）比如可以先（干擾素+口服藥物）同時(shí)使用，每3個(gè)月評(píng)價(jià)效果，再根據(jù)治療效果確定先停干擾素還是先?？诜幬铮唬?）也可以先用干擾素，每3個(gè)月評(píng)價(jià)一次效果→根據(jù)治療效果（醫(yī)生判斷）→再?zèng)Q定繼續(xù)使用是否繼續(xù)使用干擾素還是換為口服藥物→繼續(xù)使用干擾素，還是每3個(gè)月檢查評(píng)價(jià)療效；（3）或者先用口服藥物，根據(jù)指標(biāo)的變化，以及個(gè)人的意愿再使用干擾素。干擾素與口服藥物優(yōu)缺點(diǎn)比較：（1）作用：干擾素有免疫調(diào)節(jié)和抗病毒雙重作用，所以在合適的人群選擇干擾素治療，乙肝大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)比例相對(duì)較高，或者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期口服藥物治療，乙肝五項(xiàng)定量檢查較低的情況下，使用干擾素可能達(dá)到乙肝病毒清除比乙肝五項(xiàng)定量高的機(jī)會(huì)大（表面抗原越低，機(jī)會(huì)越高，強(qiáng)調(diào)這里提的是可能性，不是確保）?？诜挂腋尾《舅幬镏挥幸种撇《镜淖饔茫瑢?duì)免疫調(diào)節(jié)沒(méi)有什么影響。（2）療程問(wèn)題：主要是根據(jù)治療的反應(yīng)來(lái)決定，先治療3-6個(gè)月，查乙肝五項(xiàng)定量和HBVDNA，然后在3-6個(gè)月時(shí)決定是繼續(xù)干擾素治療？加上一種口服藥替諾福韋或恩替卡韋？換用口服藥物替諾福韋或恩替卡韋？→繼續(xù)觀察3-6個(gè)月，再判斷是否調(diào)整治療（3）方便性：口服藥物一天一次，方便，不需要經(jīng)常檢測(cè)，基本3-6個(gè)月檢查一次即可。干擾素需要經(jīng)常抽血，尤其在開(kāi)始治療的1個(gè)月，每周都要抽血檢查，以后可能每1-3個(gè)月抽血1-2次。（4）副作用問(wèn)題：其中最常見(jiàn)的是開(kāi)始1-2周發(fā)熱，經(jīng)過(guò)退熱治療會(huì)好轉(zhuǎn)，絕大多數(shù)不再發(fā)熱。其次是血常規(guī)變化，所以在開(kāi)始的1-2個(gè)月要勤查血常規(guī)等，如果有問(wèn)題，可以將干擾素減量或延長(zhǎng)打針時(shí)間、配上藥物治療，大部分可以堅(jiān)持治療。其他副作用需要定期檢查，通常每3個(gè)月一次，（5）如果一年內(nèi)有生育計(jì)劃，就不要用干擾素治療了，建議服用替諾福韋口服藥物治療，待生育計(jì)劃完成后也可以考慮使用干擾素。至于選擇哪種方案，主要看：乙肝五項(xiàng)定量、HBVDNA、肝臟硬度檢測(cè)、年齡、有無(wú)肝硬化肝癌家族史、是否經(jīng)常出差打針不方便、是否近期內(nèi)有生育需求、是否不想影響學(xué)習(xí)和工作，等生活學(xué)習(xí)條件許可時(shí)在用干擾素治療。（口服藥物方便，副作用小，不要經(jīng)常化驗(yàn)）

昨天一位患者拿著一份報(bào)告單來(lái)就診，還沒(méi)坐下就問(wèn)我：“醫(yī)生，我肝功能怎么突然不正常了？我要不要治療？我以前是乙肝攜帶者”。這個(gè)問(wèn)題在門診經(jīng)常遇到，今天就來(lái)說(shuō)說(shuō)。1、乙肝攜帶者=肝功能正常：通常乙肝攜帶者不需要治療，這個(gè)觀點(diǎn)是明確的。因?yàn)閿y帶者盡管有病毒，但是肝功能、肝臟B超、肝臟硬度檢查都是正常的，這時(shí)病毒與人體是“和平共處”，不需要借著外來(lái)的力量（指抗病毒藥物）打破這種平衡。2、肝功能正?！僖腋螖y帶者：因?yàn)橐腋尾《臼恰俺聊臍⑹帧?，有時(shí)會(huì)在不知不覺(jué)中出現(xiàn)肝硬化、肝癌，這就是乙肝攜帶者也要定期檢查的原因。3、肝功能不正?！僖腋伟l(fā)病：因?yàn)楦闻K也是容易“受到傷害”的器官，比如單純性脂肪肝、飲酒（尤其是醉酒）、熬夜疲勞、其他病毒感染、服用藥物（包括抗菌素、部分降壓藥、部分治療骨折的中成藥和前列腺的藥物）、中草藥、自制藥酒、部分外用藥等，還有環(huán)境中毒性因素如近期裝修、不合格的食品、工作中接觸有毒有害的物質(zhì)等，還有過(guò)去有沒(méi)有輸血拔牙紋身等有創(chuàng)治療史（需要排除丙肝感染）等?？傊畬?duì)于乙肝病毒感染者來(lái)講，第一次出現(xiàn)的肝功能異常要找找有沒(méi)有其他原因，這樣才不會(huì)抓錯(cuò)了“兇手”。說(shuō)到這里，患者就會(huì)問(wèn)下一個(gè)問(wèn)題：“難道就不管它了嗎？不吃藥可以嗎？我不會(huì)越來(lái)越重吧？”此時(shí)不要著急，醫(yī)生會(huì)幫你分析：首先去除上面那些造成肝功能不正常的因素，定期復(fù)查，看看肝功能變化情況。男性還是女性：男性一般比女性容易發(fā)病有無(wú)乙肝家族史、乙肝肝硬化和肝癌家族史：如果有，那最好要重視，不要掉以輕心；看看是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)：年齡越大的大三陽(yáng)患者，越要重視，乙肝發(fā)病的可能性越大HBV DNA的高低：HBV DNA越高說(shuō)明病毒活動(dòng)越明顯，傳染性越強(qiáng)。一般年齡越大病毒越高者，越需要治療?？纯锤闻KB超好不好、肝臟硬度高不高（指的是肝臟無(wú)創(chuàng)纖維化檢測(cè)），判斷短期不治療的風(fēng)險(xiǎn)有多大？最后看看轉(zhuǎn)氨酶高低：一般來(lái)說(shuō)（1）轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值越高說(shuō)明肝臟損害程度越重；（2）一次的數(shù)值不能完全說(shuō)明問(wèn)題，還要看看數(shù)值的變化，如果上升的越快，就一定要高度重視了。（3）通常轉(zhuǎn)氨酶不超過(guò)正常值5倍時(shí)，不需要服用保肝藥物，因?yàn)樗歉闻K損害程度的“風(fēng)向標(biāo)”，觀察它我們可以間接的了解肝臟損害的情況，用保肝藥降下來(lái)的轉(zhuǎn)氨酶，是肝臟自己恢復(fù)了？還是藥物恢復(fù)的？如果是藥物恢復(fù)的，停藥后會(huì)不會(huì)反彈？總結(jié)一下，對(duì)于第一次發(fā)現(xiàn)肝功能不正常的乙肝患者，不要擔(dān)心，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確判斷肝損害的原因→完成乙肝方面的全面檢查（肝臟B超、肝臟無(wú)創(chuàng)纖維化檢測(cè)、乙肝五項(xiàng)定量、HBV DNA、AFP等→1個(gè)月-3個(gè)月復(fù)查（轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值5倍者，1個(gè)月后復(fù)查；＜5倍者，2-3個(gè)月后復(fù)查）→再綜合判斷【是不是需要觀察一段時(shí)間，了解變化趨勢(shì)看準(zhǔn)方向再治療；還是做肝臟穿刺檢查，明確肝臟損害程度再治療；還是需要盡早治療】。因?yàn)橐腋巍爸闻c不治”說(shuō)起來(lái)只在一念之間，但是如果不正確分析、選擇合適的時(shí)機(jī)，要么造成治療效果不佳，騎虎難下；要么造成不該吃藥的長(zhǎng)期吃藥、或者該吃藥的不吃藥延誤病情。上述內(nèi)容只表示個(gè)人觀點(diǎn)，具體請(qǐng)當(dāng)面咨詢醫(yī)生。本文系葉珺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

今天有病友問(wèn)我這個(gè)問(wèn)題，我覺(jué)得他這個(gè)問(wèn)題問(wèn)的比較好。免疫耐受期的意思是：主要是因?yàn)槿梭w的免疫功能不健全，在感染乙肝病毒后，這種不健全的免疫功能不能有效地清除病毒，造成病毒在人體內(nèi)復(fù)制，主要表現(xiàn)為肝功能正常、乙肝大三陽(yáng)定量檢測(cè)含量高、病毒復(fù)制高（即HBV DNA含量高），肝臟B超正常，這種情況主要發(fā)生在嬰幼兒或兒童時(shí)期感染了乙肝病毒，就是通常所說(shuō)的乙肝病毒攜帶者。免疫清除期的意思是：人體的免疫功能發(fā)揮作用了，要清除乙肝病毒，這時(shí)肝臟細(xì)胞也會(huì)受到損傷，表現(xiàn)為病毒復(fù)制減少、肝功能不正常，肝臟B超正常，乙肝大三陽(yáng)定量檢測(cè)含量減少。那么到底哪個(gè)好呢？這么說(shuō)吧，各有各的好，也各有各的不好。免疫耐受期好處是可以不吃藥，病情保持相對(duì)穩(wěn)定，這種情況可以持續(xù)很多年。壞處是什么時(shí)候發(fā)病不能預(yù)測(cè)（熬夜、飲酒、有肝硬化、肝癌家族史者進(jìn)展可能快些），而且這個(gè)階段病毒處于高復(fù)制狀態(tài)，有傳染性，同時(shí)肝臟有可能會(huì)在不知不覺(jué)中發(fā)生損害，所以要定期檢查，一旦發(fā)病可以早發(fā)現(xiàn)早治療。免疫清除期壞處是肝功能有損害，患者可以沒(méi)有什么不適癥狀，所以有時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)。好處是這個(gè)階段有可能會(huì)利用人體的免疫功能發(fā)生病毒的清除，大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)，病毒復(fù)制受到控制（即HBV DNA陰性），傳染性顯著減小，肝臟損害會(huì)修復(fù)并且保持穩(wěn)定，而且一旦穩(wěn)定，也可以持續(xù)多年。但是如果這個(gè)階段人體免疫力不能徹底清除病毒，肝功能損害反復(fù)發(fā)生，此時(shí)就要借助藥物去控制病毒（就是醫(yī)生說(shuō)的有抗病毒治療的時(shí)機(jī)，看準(zhǔn)機(jī)會(huì)下手治療病毒），否則天長(zhǎng)日久會(huì)走向肝硬化或肝癌。所以無(wú)論什么樣的情況，乙肝病毒感染者都要定期檢查，免疫耐受期可以每半年查一次，免疫清除期每3個(gè)月查一次。以上是我的看法，當(dāng)然乙肝病毒造成肝臟損傷的機(jī)理比較復(fù)雜，上面說(shuō)的只是一方面，還有很多問(wèn)題，比如為什么穩(wěn)定了又會(huì)發(fā)??？小三陽(yáng)為什么又會(huì)轉(zhuǎn)為大三陽(yáng)？第一次發(fā)現(xiàn)肝功能損害是不是就要用藥物治療？等等。這些問(wèn)題今后再逐一解釋。本文系葉珺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。