康復(fù)醫(yī)學(xué)科

腦卒中患者（包括腦出血和腦梗塞）經(jīng)過(guò)治療后在家應(yīng)注意事項(xiàng)：1、控制血壓、血糖、血脂的穩(wěn)定，按時(shí)服用醫(yī)生所開(kāi)的藥物；2、因?yàn)槟X卒中患者須長(zhǎng)期服用一些降低卒中復(fù)發(fā)概率的藥物，所以有條件的話每月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肝腎功能、凝血功能、血脂、血生化、糖化血紅蛋白、血清同型半胱氨酸等抽血檢查；3、在社區(qū)、家里、花園、當(dāng)?shù)亻T診等地方繼續(xù)康復(fù)鍛煉時(shí)，注意防止摔倒、撞傷等意外；4、鍛煉時(shí)，最好在每天傍晚下午16點(diǎn)鍛煉，因?yàn)榇藭r(shí)的人體腎上激素分泌相對(duì)較少，血壓不高，鍛煉時(shí)發(fā)生卒中的概率會(huì)降低，不主張晨起鍛煉，因?yàn)槲覀內(nèi)梭w早上都有血壓高峰值，鍛煉時(shí)可能導(dǎo)致卒中的復(fù)發(fā)；5、早晨起床，因注意避免頭位的突然改變，最好先在床上“安神定癇”十余分鐘（即“懶床），之后在慢慢起床、穿衣，這樣可以避免腦供血不足或者體位性低血壓等發(fā)生幾率；6、冬天是卒中的高發(fā)期，晚上洗澡時(shí)，避免過(guò)熱的水洗澡；部分患者冬天洗澡時(shí)，喜歡將熱水溫度調(diào)至很高，然后給皮膚燙的通紅，以為能夠舒張全身經(jīng)絡(luò)，但是對(duì)一些老年患者來(lái)講，這樣的較高熱水洗浴，容易引起腦出血；7、平常保持情緒穩(wěn)定，飲食七分飽，白天可定時(shí)飲適量白開(kāi)水，尤其是在炎熱的夏天，以便防止血液過(guò)度濃縮，飲水量以保持小便清亮、淡黃為度；8、一旦在家發(fā)生頭暈、頭痛、一過(guò)性雙眼發(fā)黑、流涎、手腳麻木、言語(yǔ)含糊，飲水嗆咳、持物不穩(wěn)，一定要及時(shí)看醫(yī)生，因?yàn)榇藭r(shí)可能已經(jīng)再發(fā)腦卒中了，或者是再發(fā)腦卒中的警報(bào)。

深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(518052)楊萬(wàn)章 吳芳 張敏 盛佑祥 梁豪文上下肢周圍神經(jīng)麻痹指由脊神經(jīng)發(fā)出的單神經(jīng)病變，主要包括橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)，尤以上肢的橈神經(jīng)麻痹、下肢的腓總神經(jīng)麻痹多見(jiàn)。臨床主要表現(xiàn)其支配的相應(yīng)肌肉麻痹無(wú)力或萎縮，同時(shí)伴有程度不一的感覺(jué)障礙。病情輕重程度不同，對(duì)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力影響的程度亦不同。臨床應(yīng)用的療效和研究結(jié)果常因缺少可比性的依據(jù)，因此，制定本評(píng)價(jià)與療效標(biāo)準(zhǔn)。腦血管疾病、脊髓損傷、腦外傷、腦炎、脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、吉蘭--巴雷病等病出現(xiàn)以上癥狀體征，臂叢神經(jīng)損傷、坐骨神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)痛不在本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)范圍。1.常見(jiàn)病因：1.1骨折、外傷、手術(shù)牽拉。1.2炎癥、感染。1.3體位不當(dāng)所致的外力壓迫。1.4重金屬、酒精中毒等。1.5其他原因引起的損傷2.單神經(jīng)麻痹的診斷要點(diǎn)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2.1橈神經(jīng)麻痹的評(píng)定2.1.1臨床表現(xiàn)拇指指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)不能背伸,第2～5指背伸障礙,拇指不能外展、垂腕，前臂在旋前45度時(shí)不能屈曲肘關(guān)節(jié)。損傷后拇指背側(cè)及手背橈側(cè)感覺(jué)減退或喪失。如屬橈神經(jīng)卡壓，則感覺(jué)障礙程度輕，不能和肌力成正比。如屬橈神經(jīng)離斷傷，則有完全的感覺(jué)障礙。2.1.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分伸腕橈偏指總伸肌力拇長(zhǎng)伸肌力橈側(cè)感覺(jué)障礙5>60>60Ⅳ+~ⅤⅣ+~Ⅴ無(wú)4>45>10>Ⅲ>Ⅲ輕度減退3≧308~10ⅢⅢ50%左右2<30≧5ⅡⅡ75%左右1不能00~ⅠⅠ90%左右注意：1、肌力評(píng)定以0~5級(jí)徒手肌力為依據(jù)（下同）。2、各關(guān)節(jié)的簡(jiǎn)稱：掌指關(guān)節(jié)（MP）、近端指關(guān)節(jié)（PIP）、遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)（DIP），各關(guān)節(jié)伸直以0度為準(zhǔn)，過(guò)伸不計(jì)。測(cè)定伸直的角度以手背平面為基準(zhǔn)。指屈全為90°，背伸的夾角由90°遞減計(jì)算。2.2正中神經(jīng)麻痹的評(píng)定2.2.1臨床表現(xiàn)不全損傷可出現(xiàn)劇痛或灼痛，正中神經(jīng)在上臂受損時(shí)，前臂旋前肌、腕屈（橈側(cè)）肌、拇屈肌、中指及食指屈深肌功能喪失。前臂不能旋前，腕屈曲及橈偏乏力，手偏向尺側(cè)，拇指、示指和中指不能屈曲握拳，食中指第2、3節(jié)不能伸展，拇指不能對(duì)掌及對(duì)指，手掌橈側(cè)半、橈側(cè)三個(gè)半指末節(jié)指背皮膚、感覺(jué)減退，大魚(yú)際肌萎縮，出現(xiàn)“猿手”畸形。 損傷平面位于腕關(guān)節(jié)時(shí)，出現(xiàn)拇指對(duì)掌功能喪失、大魚(yú)際肌萎縮及橈側(cè)三個(gè)半指感覺(jué)障礙。2.2.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分屈腕肌力屈 指拇指對(duì)掌對(duì)指感覺(jué)MP第一DIP5Ⅴ>85>85正常正常4Ⅳ>65>65基本正常稍差3Ⅲ≧4540~60能對(duì)環(huán)指減退50%2Ⅱ>25°≧20能對(duì)示中指減退明顯10~Ⅰ〈15°〈5不能痛觸覺(jué)均消失2.3尺神經(jīng)麻痹的評(píng)定2.3.1臨床表現(xiàn)尺神經(jīng)在上臂區(qū)損傷時(shí)，尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌（環(huán)、小指）、小魚(yú)際肌、骨間肌，第3、4蚓狀肌功能喪失。在腕部損傷時(shí)，小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺(jué)消失，小魚(yú)際肌、骨間肌萎縮，各指不能作內(nèi)收、外展動(dòng)作，小指、環(huán)指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸、指間關(guān)節(jié)屈曲而呈爪形畸形。尺神經(jīng)分布區(qū)域皮膚血管運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)障礙，小魚(yú)際肌部和小指皮膚干燥發(fā)涼、變色，指甲畸形，患側(cè)拇指?jìng)?cè)捏時(shí)指間關(guān)節(jié)屈曲。2.3.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分手外形屈 指尺側(cè)一個(gè)半指感覺(jué)MPDIP5無(wú)爪形畸形>85>85正常4輕度爪形畸形（不伴肌萎縮）>65>65稍差3中度爪形畸形（伴肌萎縮）≧4540~60°減退約50%2重度爪形畸形（伴明顯肌萎縮）>25°≧20減退明顯達(dá)75%10~Ⅰ〈15°〈5消失2.4腓總神經(jīng)麻痹的評(píng)定2.4.1臨床表現(xiàn)足下垂，足和足趾不能背屈，外翻乏力，前行時(shí)過(guò)高抬大腿，并以足尖著地呈“跨閾步態(tài)”，不能用足跟行走，小腿及前外側(cè)、足背感覺(jué)障礙，日久不愈可有小腿外側(cè)肌肉萎縮。2.4.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分踝背屈角度脛前肌肌力小腿及足背感覺(jué)540~45Ⅴ正常430~40Ⅳ稍差310-30Ⅲ感覺(jué)遲鈍50%左右25-10Ⅱ感覺(jué)遲鈍75%以上10-5°0~Ⅰ消失2.5脛神經(jīng)麻痹的評(píng)定2.5.1臨床表現(xiàn) 足和足趾不能跖屈，內(nèi)翻乏力，踝反射消失，小腿后下1/3、足底外側(cè)和第4、5趾的背側(cè)感覺(jué)減退，小腿內(nèi)側(cè)可有肌肉萎縮，足底肌肉萎縮而成凹足畸形。2.4.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分足跖屈角度脛后肌群肌力感覺(jué)4>50Ⅳ+~Ⅴ正常330~50Ⅲ~Ⅳ稍差210~30Ⅱ~Ⅲ感覺(jué)減退50%以上1〈100~Ⅰ麻痹感達(dá)75%以上3.肌電圖檢查橈、正中、尺神經(jīng)及腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)支配的主要責(zé)任肌的表面肌電或侵入性肌電檢查，顯示失神經(jīng)支配、動(dòng)作電位不同程度降低，可見(jiàn)單純相、纖顫相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，據(jù)動(dòng)作電位波幅、電壓高低判斷輕重，與臨床評(píng)價(jià)相印證。4.中醫(yī)分型上述周圍神經(jīng)損傷以運(yùn)動(dòng)功能降低不同程度為主，不同神經(jīng)支配區(qū)，感覺(jué)障礙的區(qū)域不一致，中醫(yī)應(yīng)按“痿癥”、“肌萎”辨證分型。4.1氣滯血淤：損傷早期，局部肌肉乏力，腫脹淤血，偶伴疼痛，手足活動(dòng)不靈，舌紅或絳紅，苔白，脈弦或緊。4.2氣虛血淤：中期疼痛消失，肌肉乏力，關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈，偶見(jiàn)遠(yuǎn)端腫脹，局部麻痹，舌紅或絳紅，苔白或膩。脈緩或脈沉細(xì)。4.3氣血兩虛：日久不愈，手足仍活動(dòng)不靈，手足疼痛，可見(jiàn)麻木腫脹，患者氣短懶言，肌肉瘦削，舌絳或淡紅，苔白。脈細(xì)或弱。5.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)5.1顯效：經(jīng)治療臨床評(píng)分達(dá)5分，或者由1分或2分進(jìn)步到4分及以上；5.2有效：經(jīng)治療進(jìn)步達(dá)1分或所列指標(biāo)有一項(xiàng)自覺(jué)或臨床檢查有改善者。5.3無(wú)效：經(jīng)保守治療1月仍無(wú)任何癥狀體征改變者。

甲狀腺腺瘤是以頸前腫塊局限于一處，形似核桃，質(zhì)地較硬，可隨吞咽而上下移動(dòng)的頸部慢性病變。中醫(yī)外科稱之為“肉癭”[1]。好發(fā)于青年女性及中年人。筆者曾跟隨杜老師臨床實(shí)踐近兩年，當(dāng)時(shí)目睹杜老師治愈來(lái)自于蘭州的女性甲狀腺瘤患者，印象深刻。及至畢業(yè)后獨(dú)立從事中醫(yī)臨床工作，遇到多例由甲乳外科診斷明確，反復(fù)手術(shù)，反復(fù)生長(zhǎng)，或經(jīng)診斷不愿接受手術(shù)的患者，采用杜老師治療甲狀腺瘤驗(yàn)方給予治療，取得確切療效，總結(jié)如下。典型病例患者吳某，男，45歲，養(yǎng)殖專業(yè)戶。1995年5月4日初診。訴頸部腫塊14年。腫塊在頸前右側(cè)隆起，曾經(jīng)多家醫(yī)院診斷為“甲狀腺瘤”，曾于1993年3月在深圳某醫(yī)院手術(shù)切除，翌年6月復(fù)發(fā)，且迅速增大超過(guò)第一次術(shù)前。遂再去深圳另一家大型醫(yī)院治療，手術(shù)方案仍是切除。1995年4月患者頸部腫塊又復(fù)長(zhǎng)起，體積如鵝蛋大，觸之可動(dòng)，有痛感，邊界清楚，飲食如常。求治于某專家診療中心，被告之需要再次手術(shù)，因?yàn)橛袃纱问中g(shù)，兩次復(fù)發(fā)且體積超過(guò)術(shù)前之經(jīng)歷，患者不愿再次手術(shù)，遂求治中醫(yī)門診?？淘\：頸項(xiàng)下腫塊皮色不變，質(zhì)地柔軟，垂直而隆起，隨吞咽而移動(dòng)。范圍644厘米3，，B超提示右側(cè)甲狀腺瘤。舌紅中心少苔薄黃，脈沉緩。診為：癭瘤，痰凝血瘀型。處方：柴胡12克，昆布12克，海藻12克，貝母10克，青皮10克，香附10克，赤芍12克，川芎12克，當(dāng)歸12克，元胡12克，黃藥子12克，三棱10克，莪術(shù)10克，玄參12克，太子參12克，乳香8克，沒(méi)藥8克，6劑，水煎服，每日1劑。1995年5月11日2診，患者自覺(jué)頸部不適有所緩解，感覺(jué)口干。舌淡紅中心少苔，脈緩。上方加石斛15克，6劑，每日1劑，水煎服。1995年6月6日3診。由于患者住地?fù)?jù)醫(yī)院較遠(yuǎn)，且服藥后無(wú)不適，即自行在居所附近自購(gòu)2診處方服至30劑，感覺(jué)瘤體明顯縮小，粗測(cè)約1.521.5厘米3，除汗多外，與無(wú)不適。瘤體表面光滑無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛。舌淡紅有裂紋苔薄白。效不更方，前方再加牡蠣30克，10劑，水煎服，每日1劑。1995年6月30日4診?；颊呷宰孕型赓?gòu)藥物，續(xù)服20余劑，外觀瘤體已經(jīng)消失，右側(cè)結(jié)喉旁有不適感，但頸部局部已不能觸及腫塊，B超示甲狀腺超聲未見(jiàn)異常。即給5月4日方，去乳香沒(méi)藥，加牡蠣20克，6劑以鞏固療效。1995年7月31日患者因患鼻炎前來(lái)就診，經(jīng)部平坦，未見(jiàn)任何腫塊。此后13年間患者再未前來(lái)就診，但是常常介紹自己的熟人、朋友前來(lái)治療。2008年有一自稱該患者兒媳婦的女性前來(lái)就診治療甲亢，于是請(qǐng)其傳話公公，帶原病例前來(lái)復(fù)診，再診患者病情未復(fù)發(fā),且患者病歷保存完好，得以與同門分享。體會(huì)和討論甲狀腺腺瘤是以頸前腫塊局限于一處，形似核桃，質(zhì)地較硬，可隨吞咽而上下移動(dòng)的頸部慢性病變。發(fā)病的主要因素是由于長(zhǎng)期的憤怒或憂郁愁悶，使肝氣郁滯，進(jìn)而津液，氣血郁結(jié)凝滯，久聚成痰，氣滯痰凝，痰氣交阻，聚結(jié)于頸前而生成。其次，還與水土，飲食、體質(zhì)等因素有關(guān)，本病初期一般無(wú)明顯癥狀，往往是在體檢時(shí)Ｂ超發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后，多數(shù)患者采取手術(shù)治療或不治療。手術(shù)治療術(shù)后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)90%以上，難以根治；不治療（因?yàn)闊o(wú)明顯癥狀：不痛、不癢），病程一長(zhǎng)，成為難治之病，或惡化成甲狀腺癌。據(jù)有關(guān)資料：甲狀腺腺瘤的癌變率高達(dá)10%-20%左右。甲狀腺腺瘤相當(dāng)常見(jiàn)，常發(fā)生于40歲以下，以20-40歲女性最常見(jiàn)。 甲狀腺瘤的中醫(yī)藥治療原則是采用“ “八法”之一的“和法”，其所制之方多系調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)和肝脾、補(bǔ)瀉兼施等， “和”既是治法，同時(shí)也是目的。如《素問(wèn)·至真要大論》中“必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”及《靈樞·脈度》中“肺和”、“心和”、“肝和”、“脾和”、“腎和”等均指此意。和法在中醫(yī)方法論上，有相應(yīng)、配合、互補(bǔ)互濟(jì)、對(duì)立統(tǒng)一等方面的意義，當(dāng)代名醫(yī)蒲輔周說(shuō)：“和解之法，具有緩和疏解之意。使表里寒熱虛實(shí)的復(fù)雜證候，臟腑陰陽(yáng)氣血的偏盛偏衰，歸于平復(fù)。寒熱并用，補(bǔ)瀉合劑，表里雙解，苦辛分消，調(diào)和氣血，皆謂和解”。說(shuō)明和解之法是調(diào)和之法，是指一切能通過(guò)調(diào)和的作用,使表里、營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)、臟腑間的失調(diào)不和，重新歸于和諧協(xié)調(diào)、陰平陽(yáng)秘這一目的的治法。本文介紹的驗(yàn)案初診遣方用藥即采用杜老師著《奇難病臨證指南》肉癭一案[2]原方，根據(jù)患者病情加入玄參12克，太子參12克，用量亦作增減。方中柴胡、青皮、香附、三棱、莪術(shù)疏肝行氣解郁，海藻、昆布、貝母、黃藥子、玄參軟堅(jiān)散結(jié)消腫，赤芍、當(dāng)歸、川芎、元胡、乳沒(méi)活血化淤通絡(luò)，太子參補(bǔ)氣益氣，防止克伐太過(guò)。藥味搭配精當(dāng)，在平凡中顯奇效，體現(xiàn)了和法的功力。同時(shí)也不得不佩服杜老師臨證經(jīng)驗(yàn)顯著效果,本例治驗(yàn)也弘揚(yáng)了杜老師的精湛臨床醫(yī)術(shù)。不可否認(rèn)，初次發(fā)現(xiàn)的甲狀腺瘤患者往往接受手術(shù)治療，對(duì)于服藥，尤其是中藥不能堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間服用，因其確實(shí)麻煩，藥味較苦。我院普外科醫(yī)生得知該患者效果，10余年來(lái)已介紹10余例經(jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)，患者不愿再動(dòng)手術(shù)治療的甲狀腺瘤患者，按杜老師治療癭瘤的大原則組方，均能有效地控制患者病情，縮小瘤體，防止復(fù)發(fā)。但個(gè)別病例，雖然瘤體可以控制于不隆起于表面，但是B超仍能看到腫大的瘤結(jié)節(jié)。 臨床上甲狀腺瘤根據(jù)臨床病理劃分有濾泡狀腺瘤、乳頭狀腺瘤、不典型腺瘤、甲狀腺囊腫、功能自主性甲狀腺腺瘤。最常見(jiàn)的還是濾泡狀甲狀腺瘤。中醫(yī)統(tǒng)稱肉癭。中醫(yī)辨證多數(shù)為肝脾不調(diào)、脾虛失運(yùn)、聚濕成痰、痰隨氣升，阻礙氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)，結(jié)為癭瘤。臨床重點(diǎn)是疏肝健脾、化痰散結(jié)消瘀。對(duì)于兼夾癥候，處置的方案是本治法基礎(chǔ)上調(diào)整加減。如兼氣虛、兼心悸氣短、兼潮熱、兼納差等，需臨時(shí)增減。參考文獻(xiàn)1.李曰慶主編.中醫(yī)外科學(xué).中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007年7月第2版,126-1272.杜雨茂著.奇難病臨證指南.陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1993年6月第1版,253-256