血液科

中國彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷與治療指南（2013版）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是成人淋巴瘤中最常見的一種類型，并且是一組在臨床表現(xiàn)和預(yù)后等多方面具有很大異質(zhì)性的惡性腫瘤。其發(fā)病率占非霍奇金淋巴瘤（NHL）的31—34%，在亞洲國家一般大于40%。我國2011年一項由24個中心聯(lián)合進(jìn)行，共收集10002例病例樣本的分析報告指出，在中國DLBCL占所有NHL的45.8%，占所有淋巴瘤的40.1%。作為一種侵襲性NHL，DLBCL的自然病程相對較短，但一定比例的患者可以在接受恰當(dāng)治療后得到治愈。既往，DLBCL的治療以化療為主，患者在接受包含蒽環(huán)類藥物的聯(lián)合化療后，約1/3患者生存期在5年以上。利妥西單抗聯(lián)合化學(xué)治療方案的出現(xiàn)進(jìn)一步將DLBCL患者長期生存率明顯提高。而PET-CT引入疾病評估體系后，能更精確地指導(dǎo)臨床的治療和判斷疾病的預(yù)后?，F(xiàn)參照《ESMO彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷、治療和隨訪的臨床推薦》以及《NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南非霍奇金淋巴瘤分冊》，并結(jié)合中國的實際情況，我們制定了本指南。一 定義DLBCL是腫瘤性大B淋巴細(xì)胞呈彌漫性生長，腫瘤細(xì)胞的核與正常組織細(xì)胞的核大小相近或大于組織細(xì)胞的核，通常大于正常淋巴細(xì)胞的2倍。在WHO的2008年分類中，根據(jù)組織形態(tài)學(xué)改變將DLBCL分為中心母細(xì)胞型、免疫母細(xì)胞型以及間變型，特殊的少見壓型如縱膈大B細(xì)胞淋巴瘤、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤和富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞型等。二、診斷、分期及預(yù)后1.診斷：DLBCL依靠活檢組織病理學(xué)和免疫組化分析明確診斷。需要針對CD20、CD3、CD5、CD10、BCL-2、BCL-6、GCET1、FOXP1、IRF4/MUMI、Ki-67及CD21進(jìn)行檢測。某些病例可選做cyclinD1、k/r、CD138、EBV、ALK、HTLV1等。疑有病變的淋巴結(jié)應(yīng)盡量完整切除行病理檢查，細(xì)針穿刺或粗針穿刺活檢一般不適用于初發(fā)淋巴瘤的診斷。在特定情況下，無法對可疑淋巴結(jié)進(jìn)行切除活檢時，細(xì)針或粗針穿刺活檢聯(lián)合其他輔助技術(shù)（免疫組化，流式細(xì)胞術(shù)，PCR技術(shù)擴(kuò)增克隆性免疫球蛋白輕、重鏈基因（IgL、IgH）和T細(xì)胞受體*（TCR）基因重排，針對t(14;18)、t(8;14),t(3;v)FISH檢測等）可以對淋巴瘤進(jìn)行診斷（參照2012叛NCCN指南的建議）。如果所取的組織其檢查結(jié)果無法幫助臨床醫(yī)師對疾病作出診斷，應(yīng)該再次進(jìn)行活檢。DLBCL是一種多基因作用所致的腫瘤，顯示基因?qū)W的異質(zhì)性。隨著DNA微陣列（DNA microarray）技術(shù)的出現(xiàn)，依據(jù)基因表達(dá)模式的不同，將DLBCL分為生發(fā)中心B細(xì)胞樣淋巴瘤、活化B細(xì)胞樣淋巴瘤和第三壓型DLBCL。通過檢測生發(fā)中心B細(xì)胞標(biāo)志（CD10、BCL-6、GCET1）和非生發(fā)中心的B細(xì)胞標(biāo)志（FOXP1、MUM1）可將DLBCL分為GCB壓型和nonGCB壓型，盡管這種應(yīng)用免疫組化進(jìn)行病理分型對臨床預(yù)后的指導(dǎo)意義仍有爭議，但仍建議保留此病理分型以進(jìn)一步積累數(shù)據(jù)。2.分期及預(yù)后：目前分期采用Ann Arbor/Cotswords分期系統(tǒng)對DLBCL患者進(jìn)行分期。通過全面的分期檢查，可以準(zhǔn)確地了解腫瘤的病變侵犯范圍及患者的機(jī)體狀況。但是其對患者預(yù)后判斷的臨床價值不及國際預(yù)后指數(shù)（IPI），因此在制定最佳治療方案時并不建議作為主要參考因素。IPI是目前公認(rèn)的DLBCL預(yù)后判斷指標(biāo)，預(yù)后不良包括：年齡大于60歲、病變?yōu)镮II/IV期、LDH>正常值上限、ECOG體能狀態(tài)評分>=2及結(jié)外侵犯部位>=2處。低位組（0-1分）、低中危組（2分）、高中危組（3分）、高危組（4-5分）患者5年總生存率分別為70-80%、50-60%、40-50%和20-30%。年齡調(diào)整的IPI以病變?yōu)镮II/IV期、LDH大于正常值上限、體能狀態(tài)ECOG評分大于等于2作為評分標(biāo)準(zhǔn)，適用于年齡大于30歲的患者。三 治療1.治療前評估：治療前必須進(jìn)行以下檢查項目（1）病史包括B正在。（2）體格檢查：包括一般狀況、全身皮膚、淺表淋巴結(jié)（特別是韋氏環(huán)）、肝脾和腹部腫塊。（3）體能狀態(tài)。（4）實驗室檢查：血、尿、便常規(guī)，肝、腎功能，心電圖，LDH，β2微球蛋白。（5）除常規(guī)檢查外，DLBCL患者治療前都應(yīng)該接受骨髓穿刺和活檢，以明確是否存在骨髓受侵犯。骨髓活檢樣本至少應(yīng)在37.5px以上。（6）檢測HBV表面抗原/抗體和核心抗原/抗體、HBV DNA拷貝數(shù)以及HIV，對丙型肝炎指標(biāo)的檢測只要求在高危個體中進(jìn)行。（7）影像學(xué)檢查：a所有患者應(yīng)行頸部、胸部、腹部、盆腔CT檢查；b、PET-CT已經(jīng)在國際上廣泛地應(yīng)用于淋巴瘤患者的精確診斷和療效評價，建議進(jìn)行；c、心臟超聲檢查；d、胃腸道受侵犯時行胃腸內(nèi)鏡檢查；e、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）受侵犯時行腰椎穿刺以及磁共振成像（MRI）檢查。2.一線治療方案選擇：在利妥西單抗問世之前，傳統(tǒng)的以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、潑尼松）方案是DLBCL的一線治療，隨著利妥西單抗的應(yīng)用，DLBCL患者的長期存活率得到明顯改善，這使得DLBCL成為有可能實現(xiàn)長期無病生存的一種惡性腫瘤。目前推薦的一線治療選擇：（1）年輕（年齡小于60歲)低危（aaIPI0-1分）患者：標(biāo)準(zhǔn)治療為6-8個療程的R-CHOP21.MInT研究亞組分析結(jié)果提示，aaIPI為1分的患者對aaIPI標(biāo)準(zhǔn)治療的應(yīng)答水平總體上低于aaIPI為0分的患者，因此有必要進(jìn)一步進(jìn)行治療分層。aaIPI為0分的患者可考慮6個療程R-CHOP21方案；而aaIPI為1分的患者則考慮8個療程R-CHOP21方案，若患者同時伴有巨大腫塊（>=187.5px）可在8個療程R-CHOP21方案是基礎(chǔ)上加入受累野放療（RT），或直接采用高強(qiáng)度R-CVBP方案。（2）年輕高危（aaIPI>=2分）患者：目前尚無標(biāo)準(zhǔn)方案，推薦在R-CHOP的基礎(chǔ)上增加藥物或給藥密度以提高療效。對于經(jīng)治療后達(dá)到完全緩解（CR）的高危患者，也推薦進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植（AHSCT)作為鞏固治療。（3）老年（年齡大于60歲）患者：考慮8R-6CHOP21治療。對于其中的超高齡（年齡大于80歲）患者，若無心功能不全，則推薦6個療程的R-minniCHOP21方案，若存在心功能不全，則應(yīng)慎用阿霉素。如為睪丸DLBCL，在接受化療之后建議行對側(cè)睪丸放療。3.CNS預(yù)防治療：中高危和高?；颊?，特別是對于1個以上部位結(jié)外累及或LDH升高的患者，有CNS復(fù)發(fā)的風(fēng)險。CNS預(yù)防治療對于這些患者是必須的。睪丸和乳腺淋巴瘤患者應(yīng)接受CNS預(yù)防治療。4.復(fù)發(fā)、難治患者的治療選擇：可選擇其他與CHOP無交叉耐藥的藥物即二線方案化療+利妥西單抗或個體化方案。如患者具備移植條件且達(dá)CR或部分緩解（PR）則于化療后行造血干細(xì)胞移植（HSCT）+局部RT（30-40Gy），或進(jìn)入臨床試驗，如患者不具備移植條件或治療之后疾病狀態(tài)仍為穩(wěn)定或進(jìn)展進(jìn)入臨床試驗或行最佳支持治療。5.并發(fā)癥治療：（1）CNS侵犯的防治：存在鼻旁竇、睪丸和股市受累，或是LDH升高且有兩個或以上結(jié)外位點受累的患者可能存在較高的淋巴瘤CNS侵犯風(fēng)險，可考慮4-8次鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）+阿糖胞苷（ARA-C）或3-3.5g/m2MTX靜脈滴注作為預(yù)防，若患者同時存在CNS實質(zhì)受累則應(yīng)考慮將全身性MTX加入治療方案，若患者同時存在軟腦膜受累則考慮4-8次鞘內(nèi)注射MTX+Ara-C 3-3.5g/m2 MTX靜脈滴注。（2）心臟不良反應(yīng)的防治：主要是控制蒽環(huán)類藥物累積總量，對于老年患者尤為重要、阿霉素在450-550mg/m2，表柔比星低于900mg/m2.（3）HBV再激活：我國DLBCL患者的HBV攜帶率較高，使用化療藥物或利妥西單抗均可能引起HBV的再激活，導(dǎo)致暴發(fā)性肝炎等嚴(yán)重后果。根據(jù)美國肝病學(xué)會（AASLD）、歐洲肝臟研究學(xué)會（EASL）以及亞太肝臟研究學(xué)會（APASL）關(guān)于HBV再激活的管理建議，所有計劃接受化療或利妥西單抗治療患者應(yīng)先檢查乙型肝炎病毒表面抗原（HBSAg），若為陽性則必須在腫瘤開始治療之前檢測病毒載量并啟動合適的抗病毒治療。如果HBV DNA小于等于2000IU或化療療程1年以下者可選用拉米夫定或替比夫定進(jìn)行抗病毒治療。反之，則首選恩替卡韋或替諾福韋進(jìn)行抗病毒治療。在化療和（或）利妥西單抗治療期間，應(yīng)密切監(jiān)測HBV各項指標(biāo)的變化。在完成腫瘤治療后的至少半年內(nèi)仍有必要保持抗病毒治療，有條件的患者應(yīng)持續(xù)抗病毒治療至達(dá)到肝病治療終點（乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg））陽性患者出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換，HBV DNA持續(xù)處于不可檢測水平，以及HBeAg陰性患者的HBsAg消失。四、隨訪1.時間：完成治療后第1年每3個月1次；第2年每6個月1次，3年以上每年1次。2.內(nèi)容：血常規(guī)、肝腎功能、LDH、β2微球蛋白、EKG、腹部（肝臟、胰臟、腹膜后）B超、X線胸片（正側(cè)位）或CT，以及其他必要檢查。五、療效標(biāo)準(zhǔn)療效評估建議在治療完成后8周進(jìn)行，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1、2.國際臨床研究提示基于PET/CT的中期療效評估存在一定的預(yù)后價值，可考慮在完成2-4個療程的治療后進(jìn)行。評估結(jié)果為CR的患者應(yīng)繼續(xù)完成既定治療方案，評估結(jié)果為PR而腫瘤體積縮小程度較高的患者也可考慮繼續(xù)完成既定治療方案或加入針對局灶腫塊的RT，評估結(jié)果為PR但腫瘤體積縮小程度不理想的患者可考慮直接轉(zhuǎn)入二線方案，而評估結(jié)果為疾病穩(wěn)定或進(jìn)展的患者則應(yīng)立即轉(zhuǎn)入二線治療。附錄：治療方案匯總1.一線治療方案：R-CHOP21：利妥西單抗+環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松（1類）；R-劑量調(diào)整EPOCH：利妥西單抗+依托泊苷+潑尼松+長春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素（2B類）；R-minniCHOP21:利妥西單抗+減劑量的CHOP21(劑量降為標(biāo)準(zhǔn)劑量的二分之一至三分之一）。2.對左心功能不全患者的一線治療方案：R-CHOP：利妥西單抗+環(huán)磷酰胺+依托泊苷+長春新堿+潑尼松；R-CHOP：利妥西單抗+環(huán)磷酰胺+脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+潑尼松。3.一線鞏固治療：治療后達(dá)到CR的高危患者可以考慮進(jìn)行大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植。4.二線治療方案：（考慮大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植）：DHAP（地塞米松+順鉑+阿糖胞苷）+利妥西單抗；ESHAP（依托泊苷、甲潑尼龍、順鉑、阿糖胞苷）+利妥西單抗；GDP（吉西他濱+地塞米松+順鉑）+利妥西單抗；GemOX(吉西他濱+奧沙利鉑）+利妥西單抗；ICE（異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷）+利妥西單抗；MINE（美司鈉/異環(huán)磷酰胺、米托蒽醌和依托泊苷）+利妥西單抗；劑量調(diào)整EPOCH（依托泊苷+潑尼松+長春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素）+利妥西單抗。5.二線治療方案（不考慮大劑量化療+自體造血干細(xì)胞移植）：臨床試驗；CEPP+利妥西單抗；EPOCH（依托泊苷+潑尼松+長春新堿+環(huán)磷酰胺+阿霉素）+利妥西單抗。

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絕大多數(shù)咨詢的都不是學(xué)醫(yī)的，不會看血常規(guī)結(jié)果可以理解，甚至即使是學(xué)醫(yī)的，如果不是血液科的，不少醫(yī)生也不太會看。但是血常規(guī)又是一個很基本的常規(guī)檢查，凡是來咨詢的幾乎多少都會涉及血常規(guī)結(jié)果的疑問。所以很有必要在這里介紹一下如何看血常規(guī)，當(dāng)然主要是結(jié)合血液病病人的特點，有些指標(biāo)的意義不會全面解釋?，F(xiàn)在的血常規(guī)基本上都是血細(xì)胞自動分析儀分析的結(jié)果，受儀器本身的因素、血樣標(biāo)本抽取是否合適（是否很順利或者是否抽取了標(biāo)本發(fā)生血凝或是否因為種種原因標(biāo)本為乳糜血）、檢測人員的操作是否得當(dāng)、檢驗科質(zhì)量控制是否做得好以及外界因素（譬如抽取標(biāo)本時的情緒、環(huán)境溫度等）等因素的影響，難免會有差錯發(fā)生。所以，如果檢查結(jié)果提示有某項指標(biāo)明顯異常，但是又好像和臨床現(xiàn)象不太符合時，需要考慮到檢查差錯的可能，盡管發(fā)生幾率不是很高，必要時需要重復(fù)檢查，譬如說如果臨床沒有貧血的癥狀，但是檢查結(jié)果提示有明顯的貧血，或者如果是臨床沒有出血表現(xiàn)，但是血小板計數(shù)結(jié)果很低，那就有必要懷疑一下結(jié)果是否可信，當(dāng)然，作為病人不一定有這個能力去分析，但是總的來說，檢查結(jié)果有異常，不一定都是有臨床意義，或者可以理解為結(jié)果有異常時不一定代表著肯定有什么疾病或有病情變化，有時候太忙，我不一定都會給予詳細(xì)的解釋，可能只是用“這個結(jié)果的偏高或偏低沒有什么意義”之類的話簡單解釋，血常規(guī)結(jié)果往往包括三部分內(nèi)容，下面分別解釋。第一部分是關(guān)于紅細(xì)胞的，包括了紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例和絕對值、紅細(xì)胞分布寬度等等，其中紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白值、紅細(xì)胞壓積主要時用于判斷是否有貧血、是否有紅細(xì)胞增多。明顯升高的不一定都是真性紅細(xì)胞增多癥（一種原發(fā)性的骨髓增殖性疾?。?，也有可能是繼發(fā)性的，譬如見于居住高原的、有心肺方面疾病導(dǎo)致長期缺氧的、吸煙嗜好者、大量腹瀉等脫水所致血液濃縮等等。三個平均指數(shù)（平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）是用于判斷貧血原因的，可以先分出是大細(xì)胞、小細(xì)胞還是正細(xì)胞性貧血，然后再進(jìn)一步有針對性的尋找貧血原因，不至于過度的范圍太廣的檢查。有時候完全沒有貧血，這三個指數(shù)的偏高偏低不一定有明確的臨床意義。紅細(xì)胞分布寬度應(yīng)該也是一個判斷貧血原因的指標(biāo)，只是用得比較少。網(wǎng)織紅細(xì)胞是一種接近成熟的紅細(xì)胞，正常情況下外周血中很少。在骨髓造血很活血的情況下（尤其是紅細(xì)胞系），釋放到外周血的網(wǎng)織紅細(xì)胞可能會增多，譬如溶血性貧血、失血性貧血以及一些營養(yǎng)性貧血有效治療后。如果骨髓增生程度減低，可能會出現(xiàn)外周血中網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，最典型的例子就是比較嚴(yán)重的再生障礙性貧血，當(dāng)然，有時候再障不太嚴(yán)重時不一定網(wǎng)織紅細(xì)胞減低。其實可以看出，網(wǎng)織紅細(xì)胞也是幫助判斷貧血原因的指標(biāo)之一另外需要補(bǔ)充一點，紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積在男女是有不同的正常參考范圍的，女性正常范圍略低于男性，譬如說紅細(xì)胞正常范圍在男性是4-5.5×10１２/L，女性是3.5-5×10１２/L，血紅蛋白正常范圍在男性是120-160g/L，在女性是110-150g/L。第二部分是關(guān)于白細(xì)胞。白細(xì)胞是一大類細(xì)胞的總稱，包括了中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞，所以往往不應(yīng)該只是關(guān)注白細(xì)胞計數(shù)。其中中性粒細(xì)胞計數(shù)比例最高，正常情況下占了50-70%，其次是淋巴細(xì)胞，占了20-40%。在血常規(guī)檢查結(jié)果中，不同的白細(xì)胞包括了各自的計數(shù)和百分比。需要強(qiáng)調(diào)一下，看血常規(guī)中白細(xì)胞結(jié)果時，不能只看計數(shù)或只看百分比，而是綜合分析。經(jīng)常會有百分比偏高或偏低而實際上沒有什么意義，譬如說中性粒細(xì)胞本來占了多數(shù)，如果由于種種原因?qū)е轮行粤＜?xì)胞減少了，那淋巴細(xì)胞百分甚至單核細(xì)胞等的百分比就相應(yīng)升高了，而計數(shù)很可能正常，那么這種淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞比例偏高就沒有什么具體意義。儀器分析不一定能把各種白細(xì)胞分得很清楚，譬如說白血病細(xì)胞經(jīng)常會被分入單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞之列，所以，當(dāng)分類計數(shù)和比例明顯異常時，最好需要結(jié)合白細(xì)胞手工分類幫助判斷。抽血時狀態(tài)可能會影響粒細(xì)胞結(jié)果，譬如饑餓、寒冷、緊張等可能會導(dǎo)致粒細(xì)胞增高。中性粒細(xì)胞降低常見于藥物因素（譬如化療藥）、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、白血病、脾亢、某些病毒感染、嚴(yán)重感染等，增高見于各種感染（尤其是細(xì)菌感染）、化學(xué)性或免疫性炎癥、急性中毒、急性失血、組織損傷壞死、惡性腫瘤、白血病和骨髓增殖性疾病等等。中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L（也就是習(xí)慣上說的500個/ul）稱作為粒細(xì)胞缺乏，這種狀態(tài)下很容易繼發(fā)感染，尤其是持續(xù)粒細(xì)胞缺乏的，所以粒細(xì)胞明顯減低時一定要注意預(yù)防感染。淋巴細(xì)胞增多見于生理性增多（譬如嬰幼兒）、感染（如病毒感染、百日咳、結(jié)核、梅毒等）、急性傳染病恢復(fù)期、自身免疫性疾病和排異、淋巴細(xì)胞白血病等等。淋巴細(xì)胞減少見于皮質(zhì)醇或烷化劑治療后、輻射損傷、免疫缺陷等。單核細(xì)胞增多常見于病毒、立克次體感染；慢性細(xì)菌、螺旋體或寄生蟲感染；急性傳染病或急性感染恢復(fù)期；淋巴瘤、單核細(xì)胞白血病等等，減少沒有明確的臨床意義。嗜酸細(xì)胞增多常見于變態(tài)反應(yīng)性疾?。òó惢蚋杉?xì)胞移植后的移植物抗宿主病）、寄生蟲病、腫瘤性疾病（如慢粒、真紅、淋巴瘤等）、內(nèi)分泌疾?。ㄈ缙べ|(zhì)功能減退）、某些結(jié)締組織病、嗜酸細(xì)胞增多癥等等。嗜酸細(xì)胞減少常見于急性嚴(yán)重感染、應(yīng)激狀態(tài)、皮質(zhì)醇增多或皮質(zhì)激素治療后。嗜堿粒細(xì)胞增多常見于骨髓增殖性疾病、慢性溶血、脾切除后、鉛中毒等等，慢性粒細(xì)胞白血病病人病程中如果出現(xiàn)嗜堿粒細(xì)胞明顯的進(jìn)行性的增高，可能提示病情在進(jìn)展，需要警惕。嗜堿粒細(xì)胞減少沒有什么臨床意義。第三部分是關(guān)于血小板。包括了血小板計數(shù)、血小板平均體積和分布寬度，主要是血小板計數(shù)，后兩者是用于判斷血小板數(shù)量異常的原因和提示一些血小板功能性疾病，但是很少用。關(guān)于血小板計數(shù)，通常正常參考范圍是100~300×109/L，就是通常說的10萬~30萬/ul，有些醫(yī)院的儀器設(shè)定的參考范圍可能有所差別。當(dāng)檢測結(jié)果略高于正常范圍時，譬如35~40萬左右，絕大多數(shù)是沒有什么臨床意義的（尤其是化療后造血恢復(fù)期或者是缺鐵性貧血），別覺得高出好幾萬很可怕，不需要進(jìn)一步特殊的檢查和采取特殊的措施（一般沒有什么危險），可以過些日子再復(fù)查觀察，如果繼續(xù)進(jìn)行性升高，譬如持續(xù)地（半年左右）高于45萬以上，需要考慮原發(fā)性血小板增多癥或其它骨髓增殖性疾病，但是這種疾病畢竟是少數(shù)，如果剛發(fā)現(xiàn)血小板在45萬左右，而且沒有其它的骨髓增殖性疾病的依據(jù)，沒有必要急著做全面檢查，以觀察為主，以免過度檢查。檢查結(jié)果顯示血小板明顯減少，但是臨床上沒有任何出血表現(xiàn)的，需要排除假性血小板減少現(xiàn)象，尤其是一種EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集導(dǎo)致的血小板假性減少，換一種試管放血標(biāo)本就能判斷出是不是這種情況，通常用于血常規(guī)檢查的標(biāo)本是放在EDTA抗凝的試管中的。血小板計數(shù)容易受到外界因素影響，主要是導(dǎo)致血小板計數(shù)減低，譬如抽血不順利、標(biāo)本放置時間過長或過短（過短的情況不多，最好是在30分鐘~2小時之間）、血脂過高、儀器本身因素等。