山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院

肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome，MPS）是骨骼肌的一種無(wú)菌性炎癥，以激痛點(diǎn)為主要臨床特征，按壓肌筋膜激痛點(diǎn)時(shí)，產(chǎn)生局限性及牽涉性疼痛，其可以單獨(dú)發(fā)病，也可以與其他疾病共同發(fā)病，也稱(chēng)肌筋膜痛、肌筋膜疼痛癥候群或肌筋膜炎! 癥狀 彌漫性鈍痛，尤以?xún)蓚?cè)腰肌及髂嵴上方更為明顯 局部疼痛、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運(yùn)動(dòng)障礙 晨起痛，日間輕，傍晚復(fù)重 誘因：長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過(guò)度，可因勞累或季候變化而發(fā)作 體征 患部有明顯的局限性壓痛點(diǎn)，觸及此點(diǎn)引起疼痛和放射 肌筋膜疼痛綜合征的臨床特點(diǎn) 局部疼痛、發(fā)涼、麻木、肌肉痙攣和運(yùn)動(dòng)障礙→臨床表現(xiàn) 疼痛常于清晨發(fā)作，活動(dòng)、熱敷后減輕或消失→誘因 有明顯的局限性壓痛，觸及此點(diǎn)引起放射性疼痛→查體發(fā)現(xiàn) 用普魯卡因痛點(diǎn)注射后疼痛消失→診斷性試驗(yàn) 輔助檢查：X線檢查無(wú)異常，實(shí)驗(yàn)室檢查抗“O”或血沉正?；蛏愿摺Ｒ?guī)檢查無(wú)特異性診斷意義。 肌筋膜疼痛綜合征的發(fā)病機(jī)制 可發(fā)生于創(chuàng)傷、勞累、寒冷，潮濕、過(guò)度或肌肉長(zhǎng)時(shí)間維持在收縮狀態(tài)之后 因慢性勞損而使肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變 體內(nèi)有白色纖維組織，如筋膜、肌膜、韌帶、肌腱、腱鞘、骨膜及皮下組織等發(fā)生一種非特異性變化 軟組織外科學(xué)認(rèn)為：硬膜外和神經(jīng)根鞘膜外脂肪急性損傷后或慢性勞損形成的原發(fā)性無(wú)菌性炎癥病變的化學(xué)性刺激，作用于鞘膜外神經(jīng)末梢，結(jié)合椎管外軟組織無(wú)菌性炎癥病變引起頭、頸、背、肩、臂、腰、骶、臀、腿痛。 肌筋膜疼痛綜合征的診斷 肌筋膜疼痛綜合征診斷要點(diǎn) 疼痛起源于肌肉或相關(guān)筋膜 有明顯的激痛點(diǎn)或者潛在的激痛點(diǎn) 激痛點(diǎn)是肌筋膜疼痛綜合征診斷的重要組成部分 美國(guó)肌肉纖維疼痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn) 肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定疼痛區(qū)及壓痛點(diǎn)。按壓疼痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的不依神經(jīng)根感覺(jué)分布的分散痛 氣溫降低或疲勞時(shí)疼痛加重 增加肌肉血流的治療可使疼痛減輕 排除局部占位性或破壞性病變 MPS診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。 主要標(biāo)準(zhǔn)：①主訴區(qū)域性疼痛；②激痛點(diǎn)放射性疼痛的預(yù)期分布區(qū)域的感覺(jué)異常；③緊繃肌帶；④緊繃肌帶內(nèi)的某一點(diǎn)呈劇烈點(diǎn)狀觸痛；⑤存在某種程度的運(yùn)動(dòng)受限。 次要標(biāo)準(zhǔn)：①壓痛點(diǎn)重復(fù)出現(xiàn)主訴的臨床疼痛或感覺(jué)異常；②橫向抓觸或針刺入帶狀區(qū)激痛點(diǎn)誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)；③伸展肌肉或注射激痛點(diǎn)緩解疼痛。若滿足5個(gè)主要和至少1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，才能確診為MPS。 美國(guó)MPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①肌腱的附著點(diǎn)或肌腹上有固定疼痛區(qū)和壓痛點(diǎn)。按壓痛點(diǎn)可引發(fā)區(qū)域性的不按神經(jīng)根感覺(jué)分布的分散痛 ②氣溫降低或疲勞時(shí)疼痛加重 ③增加肌肉血流的治療可使疼痛減輕 ④排除局部占位性或破壞性病變。 Pain Medicine雜志2015年David等提出對(duì)MPS診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可診斷為MPS，具體包括：（1）觸診確定激痛點(diǎn)，表現(xiàn)為有或無(wú)放射性疼痛；（2）觸診病人的激痛點(diǎn)，可表現(xiàn)出疼痛的臨床癥狀。并且至少符合下列條件中的3個(gè)：（1）肌肉僵硬或痙攣；（2）相關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；（3）按壓后疼痛加劇；（4）緊繃肌帶或壓痛小結(jié)。注意事項(xiàng)：（1）排除其他局部肌肉壓痛的疾病，并考慮到這些疾病可能與MPS同時(shí)存在；（2）存在局限或放射性疼痛；（3）MPS的癥狀需至少存在三個(gè)月。 治療原則： 1. 去除可能病因：如抗類(lèi)風(fēng)濕、消炎、松解瘢痕； 2.改善血液循環(huán)：鍛煉、按摩、熱療（紅外線、激光、拔罐、針灸等） 3.消炎鎮(zhèn)痛； 4.治療激痛點(diǎn)：應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)松解局部粘連，可防止復(fù)發(fā)和加重；微創(chuàng)治療技術(shù)包括急性期疼痛的神經(jīng)阻滯，慢性期疼痛局限者的小針刀分離等。 由于肌筋膜疼痛綜合征與激痛點(diǎn)的特殊對(duì)應(yīng)關(guān)系，肌筋膜疼痛綜合征的治療的關(guān)鍵在于針對(duì)激痛點(diǎn)的處理。其中，激痛點(diǎn)的治療原則如下： 1.對(duì)受累肌肉或肌群牽張 2.破壞激痛點(diǎn) 3.扎斷攣縮肌筋膜 激痛點(diǎn)治療根本原則是對(duì)受累肌的牽張。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。 肌筋膜疼痛綜合征的具體治療 中醫(yī)療法：推拿按摩、針灸等 理療：超生、體外沖擊波等 一般治療：解除病因、注意保暖等 藥物治療 消炎鎮(zhèn)痛藥：吲哚美辛、布洛芬等 維生素類(lèi)藥物：維生素E、維生素B1、維生素B12等 肌松劑：如乙哌立松片 中藥等 1.手法治療 是肌筋膜疼痛治療的一個(gè)重要的方法 傳統(tǒng)的手法治療“噴霧和牽伸”（或是拉伸且間歇用冷敷法）：拉伸緊張的肌肉纖維（繃緊的帶）可以使肌肉緊張放松并改善局部的循環(huán) “深部重度按摩”：盡管控制疼痛的機(jī)制還不清楚，但是可快速去除TP疼痛 牽伸療法 激痛點(diǎn)治療根本原則是對(duì)受累肌的牽伸。根據(jù)不同肌纖維的方向，不同部位的肌肉有不同的牽張法；治療后讓病人在家中做醫(yī)師所教的受累肌肉的牽張鍛煉。 牽伸，將作用力有效的應(yīng)用在短縮的肌肉上，并促進(jìn)其緩慢下一定時(shí)間的牽拉，同時(shí)配合呼吸，正常的牽拉引起的感覺(jué)是舒適，相關(guān)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，而對(duì)于已經(jīng)超過(guò)生理范圍的肌肉進(jìn)行牽拉將誘發(fā)出酸的感覺(jué)。

我們?cè)谠\室常接診一些外傷致四肢某部位疼痛和活動(dòng)受限的患者，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的物理檢查后，大部分患者需要拍攝X線。明顯的骨折容易經(jīng)X線片診斷，但未觀察到明顯的骨折線，是否就說(shuō)明骨骼沒(méi)問(wèn)題，只是軟組織損傷呢？ 當(dāng)然，此時(shí)可行CT或/和MRI檢查以明確診斷，但往往因費(fèi)用問(wèn)題，大部分患者放棄進(jìn)一步檢查，那么擇期復(fù)查X線是必要的。下面，筆者淺談因外傷致軟組織損傷以外，X線片陰性的兩種骨損傷。 一 隱匿性骨折（occult fractures） 隱匿性骨折是基于常規(guī)X線片的假陰性骨折，外傷當(dāng)時(shí)不能被X線“捕捉”到，所以常容易被漏診。隱匿性骨折雖無(wú)明顯的斷端移位，但在治療方案上，和單純軟組織損傷不同。比如最常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)扭傷，若只是外側(cè)副韌帶損傷，石膏固定3周即可；但若存在無(wú)移位骨折，需石膏固定4~6周。故準(zhǔn)確判斷隱匿性骨折的存在與否具有重要意義。 隱匿性骨折并非一種罕見(jiàn)的骨折類(lèi)型，它好發(fā)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨骼重影較多的部位，如髖部，容易漏診、誤診。 在髖部，隱匿性骨折約占2%~19%，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折?；颊叱Ｊ腔加泄琴|(zhì)疏松癥的老年人，在低能量外傷后，患者感髖部輕度疼痛，無(wú)明顯屈曲、短縮、外旋畸形，甚至獨(dú)自步入診室。此類(lèi)患者如不注意保護(hù)仍繼續(xù)負(fù)重，那么容易發(fā)展成為移位骨折。對(duì)于查體時(shí)有壓痛、縱向叩擊痛的此類(lèi)患者，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查是必須的，但其有2%~10%的漏診率。故當(dāng)X線檢查未發(fā)現(xiàn)骨折但仍懷疑骨折時(shí)，應(yīng)及時(shí)行CT檢查或MRI檢查。據(jù)研究，對(duì)于隱匿性骨折，64排CT的漏診率約17%，而MRI的敏感度近100%。 MRI是診斷微小骨折和不完全性骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，國(guó)外有學(xué)者比較了CT和MRI在評(píng)估髖部隱匿性骨折方面的優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為MRI優(yōu)于CT，但MRI的準(zhǔn)確診斷較難，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生仔細(xì)觀察。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，判斷有無(wú)骨折應(yīng)遵循先X線，再CT，最后MRI這一檢查順序，往往大部分此類(lèi)患者到CT這步就可診斷出隱匿性骨折。 二 骨挫傷（bonebruise） 有學(xué)者將骨挫傷歸為隱匿性骨折，它是指暴力導(dǎo)致的骨皮質(zhì)下骨髓水腫、出血和骨小梁斷裂，從而引起局部疼痛，最常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)，發(fā)病率為14%~80%。低年資醫(yī)生對(duì)骨挫傷的認(rèn)識(shí)度和警惕性往往不夠，不及時(shí)做出診斷則容易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。骨挫傷在X線和CT片上呈陰性，只有MRI可以確診，可見(jiàn)它較隱匿性骨折更為“隱匿”。據(jù)研究，MRI對(duì)其診斷的敏感性是91%~96%，特異性是86%~96%。我們?cè)诠谴靷腗RI片上，常能看到形態(tài)各異的骨挫傷圖像，如地圖狀、線狀等。 膝關(guān)節(jié)骨挫傷有如下特點(diǎn)：①它常發(fā)生在脛骨平臺(tái)后緣；②它往往不是單一病變，常伴有周?chē)M織損傷，發(fā)生率依次如下：前交叉韌帶損傷（98%）、外側(cè)半月板（54%）、內(nèi)側(cè)半月板（51%）、后交叉韌帶損傷（28%）和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（22%）；③它容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；④目前有研究報(bào)道它是加速骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。 綜上所述，外傷后不能只簡(jiǎn)單診斷為軟組織損傷，特別對(duì)疼痛癥狀較重的患者，要懷疑隱匿性骨折和骨挫傷的可能。應(yīng)對(duì)每位外傷患者進(jìn)行全面的體格檢查，同時(shí)結(jié)合CT或/和MRI圖像，方能做到全面診斷、合理治療。