骨科

先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥是因肌肉、關(guān)節(jié)囊及韌帶纖維化，引起以全身多個(gè)關(guān)節(jié)僵直為特征的綜合癥。 【臨床表現(xiàn)】 本病的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜。Hall按病變所累及的范圍，把本病分成三大類別。 第一類只累及四肢關(guān)節(jié)，約占50%;又可為肌肉發(fā)育不良和肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)攣縮兩個(gè)亞型。前者系典型的關(guān)節(jié)攣縮癥。通常在病人出生后，即可發(fā)現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)對稱性僵直，多僵直在屈曲位，也可僵直在伸直位，但多保留最后幾度的屈曲或伸直活動(dòng)。受累肢體肌肉明顯萎縮并有膝、肘關(guān)節(jié)的圓柱狀改變。因正常皮膚紋理消失，皮膚發(fā)亮并緊張，病人呈木偶樣外觀。當(dāng)關(guān)節(jié)攣縮在屈曲位，其皮膚及皮下組織可形成蹼狀畸形。皮膚感覺正常，但深部腱反射多減弱或消失。雖然四肢均可受累，但四肢全部受累者占46%，雙下肢受累占43%，單純上肢受累占11%。下肢受累時(shí)，其足常為跖屈內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)屈曲或伸直、髖關(guān)節(jié)屈曲一外旋、外展，抑或髖關(guān)節(jié)屈曲一內(nèi)收攣縮伴脫位。并有20%病人有晚期出現(xiàn)C形脊柱側(cè)凸。上肢畸形包括肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲或伸直、橈骨頭脫位、前臂旋前和腕關(guān)節(jié)屈曲攣縮，拇指多內(nèi)收、屈曲貼近手掌伴近側(cè)趾間關(guān)節(jié)屈曲攣縮。 肢體遠(yuǎn)端攣縮型只累及手和足，其拇指屈曲、內(nèi)收橫在手掌，其余四指屈曲呈握拳狀、手指互相重疊。足畸形指跖屈內(nèi)翻多見，也可為跟行外翻足畸形，并伴有足趾屈曲攣縮。 第二類是關(guān)節(jié)攣縮伴內(nèi)臟及頭面部畸形，除有關(guān)節(jié)攣縮外，還有其它部位的畸形，諸如馬凡綜合癥，F(xiàn)reemam-Sheldon綜合癥、翼狀胬肉綜合癥等 第三類是關(guān)節(jié)攣縮伴神經(jīng)系統(tǒng)異常，關(guān)節(jié)攣縮伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)異常，如三倍體18、9、8、大腦畸形，腦脊膜膨出等，通常為常染色體異常，可通過外周血核型檢查做出診斷，但嬰兒多在早期死亡。 【鑒別診斷】 具有典型的體征者，如肢體肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈對稱性攣縮，而皮膚感覺正常容易做出診斷。但肢體遠(yuǎn)端攣縮型，其手足畸形多緩慢加重，特別是就診較遲者，需要與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、先天性骨關(guān)節(jié)畸形相鑒別。但此型病人的手足畸形也多為對稱性分布，系本病的特點(diǎn)。其次實(shí)驗(yàn)室檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)。 【 本病當(dāng)下肢受累時(shí)，其足常為跖屈內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)屈曲或伸直、髖關(guān)節(jié)屈曲一外旋、外展，抑或髖關(guān)節(jié)屈曲一內(nèi)收攣縮伴脫位。并有20%病人有晚期出現(xiàn)C形脊柱側(cè)凸。上肢畸形包括肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、肘關(guān)節(jié)屈曲或伸直、橈骨頭 【 本病的治療面臨許多困難，因受累關(guān)節(jié)多需要多次手術(shù)。術(shù)后復(fù)發(fā)率高，需反復(fù)手術(shù)。但患兒智商多高于普通兒童，經(jīng)過有效的治療之后，可獲得驚人的自理能力。因此，醫(yī)師、家長均應(yīng)樹立信心。治療目標(biāo)是增加受累關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，使患兒能獨(dú)立或輔助行走，最大可能改善上肢與手的操作能力，因此，治療須遵循下列原則： ①早期采取軟組織松解，切開或切除某些阻礙關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)囊、韌帶和攣縮的肌肉，才能使受累的關(guān)節(jié)獲得一定范圍的運(yùn)動(dòng)功能。由于攣縮的軟組織多硬韌，物理治療如被動(dòng)牽拉、手法按摩不僅無效，還會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨因壓力增高而壞死 ②雖然單純物理治療多無矯正作用，但在軟組織松解的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持物理治療，可保持手術(shù)松解的效果，推遲復(fù)發(fā)的間期 ③支具固定具有一定的輔助作用，夜間穿戴有利于保持手術(shù)矯正的位置，白天配戴可輔助行走 ④由于本病具有術(shù)后復(fù)發(fā)傾向，所以應(yīng)用肌肉一肌腱移位，替代某些已纖維化或肌力弱的肌肉，可獲得肌力平衡，從而改善肢體功能。但其效果比脊髓灰質(zhì)炎的類似手術(shù)效果為差。 在這些原則指導(dǎo)下，應(yīng)該依據(jù)每一病人的具體畸形性質(zhì)、畸形程度、病人年齡，選擇手術(shù)方法。馬蹄內(nèi)翻足和仰趾外翻足是本病中常見的足畸形，需早期手術(shù)治療。通?；純?個(gè)月就可手術(shù)治療，術(shù)前用石膏固定以牽伸緊張的皮膚。術(shù)中要切除攣縮的關(guān)節(jié)囊、韌帶。對馬蹄內(nèi)翻畸形，應(yīng)做到距骨周圍徹底松解、跟距舟關(guān)節(jié)中心性復(fù)位。若足外側(cè)柱影響復(fù)位，可切除跟骨前側(cè)部分（Lichtblau手術(shù)）或切除跟骰關(guān)節(jié)（Evans手術(shù)）。術(shù)后可獲得雖僵硬，但足可跟跖負(fù)重行走。如切開復(fù)位治療仰趾外翻足遇到困難，可切除舟骨，容易使距骨與第1～3楔骨形成球窩關(guān)節(jié)，還可防止距骨缺血性壞死。膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮比較常見，輕度屈曲（＜20°）不影響功能。可用夜間支具固定，防止隨著年齡增長加重。中度屈膝畸形（20°～60°）者應(yīng)早期手術(shù)治療，主要是切開后關(guān)節(jié)囊，同時(shí)延長繩肌。若側(cè)副韌帶和前交叉韌帶攣縮阻礙膝關(guān)節(jié)伸直，對幼兒可延長這些韌帶。而年長兒童應(yīng)采取股骨髁上后翻截骨術(shù)。屈膝畸形超過60°者，軟組織松解易引起坐骨神經(jīng)、動(dòng)靜脈損傷需要要做骨短縮及后翻截骨。另一選擇是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端的前側(cè)骺板滯術(shù)，但效果多不滿意。膝關(guān)節(jié)伸直畸形比較少見，新生兒期可手法牽拉和支具固定。若嬰兒已到6個(gè)月，手法牽拉仍未矯正者，選擇股四頭肌成形術(shù)可獲得比較滿意的效果，術(shù)后夜間支具長期固定，能減少復(fù)發(fā)率。髖關(guān)節(jié)畸形比較復(fù)雜，可分為：髖部畸形伴脫位和.髖部畸形不伴脫位。髖關(guān)節(jié)脫位可單側(cè)也可雙側(cè)。 若雙髖脫位并有關(guān)節(jié)僵直，不宜治療。因?yàn)槭中g(shù)治療易產(chǎn)生雙髖無脫位或半脫位性僵直，其功能比雙髖脫位伴僵直更差。對單髖脫位伴僵直，采取徹底軟組織松解，切開復(fù)位和股骨短縮截骨聯(lián)合手術(shù)，可改善髖關(guān)節(jié)功能。若雙髖脫位不伴僵直，則均應(yīng)手術(shù)松解和切開復(fù)位。術(shù)后用外展支具固定3～6個(gè)月。髖關(guān)節(jié)無脫位者可有下述畸形： ①外展、外旋一屈曲畸形 ②單純外展畸形 ③單純伸直畸形 ④單純屈曲畸形 其中髖外展、外旋一屈曲畸形最為常見，單側(cè)者常易引起脊柱側(cè)凸，雙側(cè)者步態(tài)笨拙，可采取髖束脛松解，闊筋膜張肌、髂腰肌切斷或延長。外展畸形少見，手術(shù)松解臀中、小肌及臀筋膜。單純髖屈曲畸形較多見，但往往不嚴(yán)重，可選擇支具治療或俯臥睡眠，予以矯正，嚴(yán)重者需手術(shù)松解髖屈肌群。單純髖伸直畸形非常少見，可手術(shù)松解臀大肌、后側(cè)筋膜及韌帶等結(jié)構(gòu)。 上肢關(guān)節(jié)攣縮以肘、腕、手指畸形常見。肘關(guān)節(jié)屈曲攣縮的肱二頭肌、肱橈肌多保留一定功能，但肱三頭肌力弱，其屈側(cè)關(guān)節(jié)囊、韌帶增厚并攣縮。輕者采取被動(dòng)牽拉和肘伸直位石膏固定治療，夜間用支具固定保持矯形效果。比較嚴(yán)重的肘屈曲攣縮，應(yīng)該手術(shù)松解、延長肱二頭肌和肱肌，術(shù)后仍需支具固定，防止復(fù)發(fā)。肘關(guān)節(jié)伸直型攣縮則較復(fù)雜，常合并前臂旋前、腕屈曲及手指畸形。其肱三頭肌力較強(qiáng)，而肱二肌力減弱或完全缺失。被動(dòng)牽拉和石膏矯形不僅不能矯正肘伸直型畸形，還可能引起關(guān)節(jié)軟骨壞死、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連使肘關(guān)節(jié)僵直加重。因?yàn)橹馍熘被螌純喊l(fā)揮上肢功能有很大的影響，如進(jìn)食、解大小便等日?；顒?dòng)，所以需要手術(shù)治療。 手術(shù)方法包括肱三頭肌腱延長、肘關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊及韌帶松解，肱三頭肌、胸大肌移位重建屈肘功能。肱三頭肌腱延長及肘后關(guān)節(jié)囊、韌帶松解，可明顯增加肘屈曲活動(dòng)。但由于屈肘肌肌力弱，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。因此，在病人5歲以后，能夠配合功能訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)選擇肱三頭肌、胸大肌移位、重建屈肘功能。在某些情況如需扶拐行走或坐輪椅者，肘關(guān)節(jié)伸直位更為有利于完成上述動(dòng)作。而屈肘功能重建后會(huì)產(chǎn)生一定程度的屈肘畸形，所以，若雙肘均有肘伸直型畸形，并需扶拐杖或坐輪椅者，只能將一肘進(jìn)行屈肘功能重建。 腕關(guān)節(jié)屈曲攣縮不僅常見而且多較嚴(yán)重（可達(dá)到90°）并伴有尺偏畸形。矯正此畸形可明顯改善上肢功能，故越早越好，甚至有人主張嬰兒出生后數(shù)日，便開始被動(dòng)牽拉和石膏托固定，并同時(shí)矯正拇指及其他手指畸形。若腕屈曲攣縮較固定者，需用系列石膏矯形，會(huì)收到良好的效果。但是如腕伸肌力減弱者，則容易復(fù)發(fā)，可在早期選擇尺側(cè)腕屈肌移位，重建伸腕功能，Williams主張?jiān)?歲后，用髓內(nèi)釘內(nèi)固定，保持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定，在第三掌骨和橈骨遠(yuǎn)端用髓內(nèi)釘固定腕掌屈5°的位置上，并保留髓內(nèi)釘?shù)焦趋腊l(fā)育成熟時(shí)，楔形切除腕關(guān)節(jié)后用石膏固定，使其融合。Tachdjian則采取橈尺骨遠(yuǎn)端背側(cè)楔形截骨治療嚴(yán)重腕屈曲僵直，既可矯正畸形又能相對延長腕屈側(cè)肌肉及軟組織。前臂旋前攣縮者，選擇旋前圓肌切斷，或旋前圓肌移位替代旋后肌的功能，可得到滿意的矯正，拇指內(nèi)收屈曲畸形往往有拇長伸肌、拇短肌及外展肌發(fā)育不良或缺如，導(dǎo)致拇收肌、虎口的軟組織、常指及指間關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重妨礙拇指對掌和抓握功能。嬰兒期可采取被動(dòng)牽拉和支具固定。幼兒期應(yīng)用虎口成形、拇收肌起點(diǎn)切斷和拇長伸肌延長或肌腱移位，可改善拇指功能。手指屈曲攣縮雖常見但多不嚴(yán)重，早期采取被動(dòng)牽拉、夜間支具固定，防止隨年齡增長而加重。嚴(yán)重者需要松解指淺屈肌和側(cè)副韌帶，并用細(xì)克氏針固定三周。若手指背伸功能經(jīng)常側(cè)松解獲得改善，但出現(xiàn)腕屈曲畸形，則應(yīng)在前臂分段切開延長指屈深肌、淺肌的肌肉與肌腱移行處。術(shù)后用石膏或支具固定，特別是長期夜間支具固定可防止復(fù)發(fā)，或延長復(fù)發(fā)間期。脫位、前臂旋前和腕關(guān)節(jié)屈曲攣縮，拇指多內(nèi)收、屈曲貼近手掌伴近側(cè)趾間關(guān)節(jié)屈曲攣縮。 【 本病為先天性疾病，無有效預(yù)防措施，早診斷早治療是本病的防治關(guān)鍵。治療的目標(biāo)是使患者獲得基本的生活功能，如手的簡單生活自理功能，以及下肢的直立行走等

一、先天愚型概況： 21三體綜合征患兒 英國醫(yī)生Langdon Down首先描述了先天愚型的臨床表現(xiàn)，因此將此病稱為Down綜合征，即唐氏綜合征。在我國，先天愚型一詞較為常用。1959年，法國細(xì)胞遺傳學(xué)家Lcjeune證實(shí)此病的病因是患者多了一個(gè)小的G組染色體(后來確定為21號(hào)染色體)。故此病又稱為21三體綜合征(trisomg 21)。 據(jù)估計(jì)我國目前大約有60萬以上的21三體綜合征患兒，按目前的出生率我國平均20分鐘就有一例21三體綜合征患兒出生，全國每年出生的唐氏綜合征患兒將達(dá)27000例左右。 二、先天愚型的發(fā)病率 新生兒中21三體綜合征的發(fā)病率為1.5‰左右，介于1／1000-1／500之間。根據(jù)丹麥和瑞典的資料，1960-1971年12年間丹麥哥本哈根地區(qū)的發(fā)病率為1.15‰；瑞典1968-1977年間的發(fā)病率為1.28‰，如果加上產(chǎn)前診斷的胎兒計(jì)算，則發(fā)病率為1.32‰。本綜合征的發(fā)病率十分恒定，而且也不隨季節(jié)波動(dòng)，但近幾年的研究顯示有輕微的上升趨勢。我國河南省有學(xué)者報(bào)告21三體的發(fā)生率高達(dá)1／400左右。 母親年齡是影響發(fā)病率的重要原因。根據(jù)國外資料，如果一般人群出生時(shí)的母親年齡平均為28.2歲，則先天愚型患兒的母齡平均為34.4歲。隨著年齡的增長，娩出患兒的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。臨床上生育期的高齡婦女指年齡在35歲以上的婦女，其生育的子女癡呆兒和畸形兒的發(fā)生率明顯增高。因?yàn)楫a(chǎn)婦年齡過大，卵細(xì)胞可發(fā)生變化，人體包括卵巢所承受的各種有害物質(zhì)和各種射線的影響也就越多，這些因素都會(huì)使遺傳物質(zhì)發(fā)生突變的機(jī)會(huì)增多，遺傳物質(zhì)的載體—染色體在細(xì)胞分裂過程中發(fā)生不分離現(xiàn)象。最常見的就是21號(hào)染色體不分離，結(jié)果導(dǎo)致3條21染色體和單條21號(hào)染色體胚胎，幾乎所有的單體胚胎和大部分三體胚胎在妊娠早期流產(chǎn)，而僅有小部分的21三體則會(huì)順利度過妊娠生產(chǎn)，結(jié)果出現(xiàn)先天性愚型兒。 有研究指出：孕婦年齡與先天愚型的發(fā)生率有下列關(guān)系：年齡20歲25歲30歲35歲38歲40歲42歲45歲風(fēng)險(xiǎn)1/1400 1/1100 1/1000 1/350 1/175 1/100 1/65 1/25有一些資料表明父親年齡也與本病發(fā)病有關(guān)。當(dāng)父齡超過39歲時(shí)，出生患兒的風(fēng)險(xiǎn)增高。如空氣污染、水中含氟量、飲酒、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等對群體中的發(fā)病率沒有任何影響的結(jié)論已開始動(dòng)搖?，F(xiàn)在理論提示上述因素均可能導(dǎo)致染色體異常的胚胎發(fā)生?，F(xiàn)有大量研究資料顯示，環(huán)境污染及接觸有害物質(zhì)、飲酒、吸煙等均可造成精子、卵子的老化和畸形，是產(chǎn)生先天愚型和先天性畸形的重要誘因。國外用“星期天嬰兒”來稱呼夫妻假日酒后受孕的貌丑低智兒。最近有人研究后指出肝炎病毒可影響胎兒細(xì)胞的染色體，個(gè)別發(fā)生先天愚型。該研究提示，婦女在妊娠前及妊娠早期的病毒感染也可能是先天愚型產(chǎn)生的誘因。 三、先天愚型的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 本病的體征非常多樣，許多器官組織都有異常。但發(fā)育畸形通常沒有嚴(yán)重到危及生命的程度?；純撼錾鷷r(shí)一般平均體重和身長偏低，肌張力低下。較為突出的是顱面部的畸形。頭顱小而圓，枕部平，臉圓，鼻扁平，瞼裂細(xì)且向外上傾斜，眼距過寬，內(nèi)眥贅皮明顯，睫毛短而稀疏，常有斜視。虹膜時(shí)有白斑，常有晶體混濁。嘴小唇厚，舌大常外伸，耳小，低位耳，耳廓畸形。頭發(fā)直而不卷曲。頸背部短而寬，有過剩的皮膚。 由于軟骨發(fā)育差，患者四肢較短。手寬而肥，有通貫掌，指短，第5指常內(nèi)彎、短小或缺少指中節(jié)。腹部由于肌張力低下而膨脹，故常有腹直肌分離或臍疝。約1／2以上的患者有先天性心臟病，主要是室間隔缺損、房室道聯(lián)通、房間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。消化道的畸形如十二指腸狹窄、巨結(jié)腸、直腸脫垂及肛門閉銷等也偶爾可見?；純褐悄馨l(fā)育緩慢，1周歲后方能坐起，3歲左右才開始走路，性格偏柔而慢，很少有攻擊性，不太識(shí)數(shù)，但有時(shí)也有一定的記憶力，善于模仿別人。智力發(fā)育不全是本綜合征最突出、最嚴(yán)重的表現(xiàn)。智商通常在25-50之間。智力較好的患兒可學(xué)會(huì)閱讀或做簡單手工勞動(dòng)；較差者語言和生活自理都有困難。隨著年齡增長，智商還會(huì)不斷下降。這并非說明患兒越來越笨，而是與同齡人比較的智力差距愈來愈大。實(shí)際上，通過訓(xùn)練他們能夠?qū)W會(huì)完成更多的勞動(dòng)，并在一定程度上可掩蓋智力發(fā)育不全的程度。 外生殖器的發(fā)育通常無明顯異常，但在男性可有隱睪。睪丸中有生精過程，但精子常減少，性欲下降，尚未見有生育者。女性患者通常無月經(jīng)，但有少數(shù)能妊娠和生育。有報(bào)道25名女性患者生育了27名子女。理論上，其子女約1／2應(yīng)為患者，但實(shí)際上，患兒與非患兒之比為10：17.患者的平均壽命只有16.2歲。50%的患兒在5歲前即死亡。其他年齡組的死亡率比一般人群高5—6倍。只有8%的患者活過40歲，2.6%活過50歲?；颊叩膲勖ǔＨQ于有無嚴(yán)重的先天性心臟病和消化管畸形以及抗感染能力的降低程度，因?yàn)檫@些正是患者死亡的主要原因。此外，患者白血病的發(fā)病率為普通人群的15倍，這也是患者死亡原因之一。 如果患者存活期較長，面部的畸形和鼻梁扁平、內(nèi)眥贅皮等將逐漸顯得不那么明顯。但面部由圓滿變得枯萎，兩頰泛紅。許多病人在成年前即出現(xiàn)白內(nèi)障和精神異常。 四、先天愚型產(chǎn)前篩查意義 21三體綜合征，是胎兒先天缺陷中最常見的原因之一，其主要特征為嚴(yán)重的先天性智力障礙、特殊的面容、并常伴有各種先天性畸形，其出生率約占活產(chǎn)新生兒的1／700-1／800，據(jù)估計(jì)我國目前大約有60萬以上的唐氏綜合征患兒，按目前的出生率我國平均每20分鐘就有一例唐氏綜合征患兒出生，全國每年出生的唐氏綜合征患兒將達(dá)2萬7千例左右。十年就累積26萬病人，造成高達(dá)650億的社會(huì)呈逐年上升趨勢，為此，盡可能的大面積的減少這類患兒的出生，使我國優(yōu)生優(yōu)育的國策得到落實(shí)，已到了刻不容緩的地步，為了提高我國人口素質(zhì)，為了千千萬萬家庭的幸福，為了每一對夫婦都有一個(gè)健康美麗、聰明可愛的小寶寶，在我國廣大遺傳專家和婦產(chǎn)科專家的強(qiáng)烈呼吁下，國家計(jì)生委和衛(wèi)生部于2000年正式啟動(dòng)了“出生缺陷干預(yù)工程”此外，由于唐氏綜合征缺乏有效的治療手段，患兒的出生給家庭和社會(huì)帶來了眾多的不良影響。據(jù)美國的報(bào)道(Conley，1985)，1985年美國社會(huì)撫養(yǎng)一個(gè)病人所需的費(fèi)用約為14萬美元，到90年代已達(dá)到20萬美元左右，我國每出生一例唐氏綜合征患兒將給社會(huì)造成25萬元左右的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每年政府將支付675000萬左右的經(jīng)費(fèi)用于患兒的醫(yī)療、生活和社會(huì)救濟(jì)，同時(shí)對患兒的家庭造成長期沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，對我們國家和上海地區(qū)的人口素質(zhì)、國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展、以及社會(huì)穩(wěn)定和發(fā)展都會(huì)產(chǎn)生重大的影響。由此可見，唐氏綜合征已成為影響我國國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和出生人口素質(zhì)的重要因素之一。如何在產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征胎兒，防止和降低唐氏綜合征胎兒的出生，是當(dāng)前圍產(chǎn)優(yōu)生和產(chǎn)前診斷的重要任務(wù)。 目前盡管國內(nèi)對35歲以上的孕婦，以及其它的一些高危孕婦常規(guī)要求進(jìn)行羊水細(xì)胞染色體檢查，對于產(chǎn)前檢出唐氏綜合征胎兒，防止這類胎兒的出生起到了一定作用。但由于羊膜腔穿刺有一定的創(chuàng)傷性，可引起流產(chǎn)，同時(shí)需要一定的技術(shù)設(shè)備條件、花費(fèi)時(shí)間較長、費(fèi)用較大，不可能在所有的孕婦中廣泛開展。其次，即使一些具有羊膜腔穿刺適應(yīng)癥的高危孕婦，由于對羊膜腔穿刺可能會(huì)造成流產(chǎn)的恐懼心理，拒絕接受羊水染色體檢查，因此，近20年來唐氏綜合征的出生數(shù)仍然居高不下。 多年來，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的影響，國內(nèi)一直把＞35歲的孕婦作為高危人群，直接進(jìn)行羊水、臍血穿刺或絨毛膜取樣進(jìn)行唐氏綜合征產(chǎn)前診斷，但是這種使用了幾十年的方法為創(chuàng)傷性檢查，不僅給孕婦造成痛苦，而且容易導(dǎo)致流產(chǎn)，更主要的是經(jīng)過發(fā)達(dá)國家近5-6年大面積篩查結(jié)果表明，傳統(tǒng)意義上＞35歲的高危人群并不存在，80%的唐氏綜合征發(fā)生在＜35歲的孕婦當(dāng)中，而且隨著城市環(huán)境污染的加重，如受病毒感染、化學(xué)藥物、放射性輻射、口服避孕藥、老化現(xiàn)象等均會(huì)造成唐氏綜合癥的可能，我國目前唐氏綜合征孕婦的年齡下降，患兒例數(shù)上升也證明了該疾病與其它單基因遺傳病的不同之處，即是偶發(fā)的、任何人群都有可能。為此，普通孕婦開展大面積產(chǎn)前篩查已成為我國遺傳學(xué)家共同努力的目標(biāo)。另外，由于羊水染色體檢查受到多種因素的限制，以往僅對35歲以上及有其它高危因素的孕婦按常規(guī)要求作羊水染色體檢查，而這部分的孕婦僅占整個(gè)孕婦人群的5%左右，即使全部做產(chǎn)前羊水染色體檢查，僅能防止20%的唐氏綜合征胎兒的出生，另有80%的唐氏綜合征胎兒發(fā)生于不屬高危但占孕婦人群95%的普通妊娠婦女中。因此，如何做到產(chǎn)前診斷普通孕婦中的唐氏綜合征胎兒，為了防止和降低唐氏綜合征胎兒出生率的關(guān)鍵所在。目前西方國家普遍開展了唐氏綜合征產(chǎn)前母血篩查。據(jù)英國的報(bào)道，實(shí)行唐氏產(chǎn)前篩查計(jì)劃以來，唐氏綜合征患兒的出生數(shù)下降了將近50%。如何做好唐氏綜合征的產(chǎn)前篩查和診斷，有效防止和降低該類胎兒的出生，對于提高中華民族出生人口素質(zhì)，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定都是十分必要的。

脆骨病又稱成骨不全，及骨膜發(fā)育不良，其特征為骨質(zhì)脆弱藍(lán)鞏膜耳聾關(guān)節(jié)松弛是一種由于間充質(zhì)組織發(fā)育不全膠原形成障礙而造成的先天性遺傳性疼痛病因 尚不明為先天性發(fā)育障礙男女發(fā)病相等可分為先天型及遲發(fā)型兩種先天型指在子宮內(nèi)起病又可以再分為胎兒型及嬰兒型病情嚴(yán)重大多為死亡或產(chǎn)后短期內(nèi)死亡，是常染色體隱性遺傳遲發(fā)型者病情較輕又可分為兒童型及成人型，大多數(shù)病人可以長期存活是常染色體顯性遺傳%以上的病人有家族史 本病呈常染色體顯性或隱性遺傳方式可為散發(fā)病例藍(lán)鞏膜的傳遞為 ％聽力喪失依年齡而異散發(fā)病例多因新突變所引起常與父母高齡有關(guān) 成骨不全病的發(fā)生主要是由于組成 I 型膠原的 α 或α 前膠原（ Pro- α 或 Pro- α ）鏈的基因（即 COLA 和 COLA ）的突變導(dǎo)致 I 型膠原合成障礙結(jié)締組織中膠原量尤其是 I 型膠原含量下降膠原是骨骼皮膚鞏膜及牙本質(zhì)等組織的主要膠原成分因而這些部位的病變更明顯病理 廣泛的間充質(zhì)缺損使膠原纖維成熟受抑制在軟骨化骨過程中骨骺軟骨及軟骨鈣化區(qū)均正常但在干骺端成骨細(xì)胞及骨樣組織稀少形成的骨小纖細(xì)稀疏呈縱向排列無交叉的骨小梁可見膜內(nèi)化骨過程亦受影響骨膜增厚但骨皮質(zhì)菲薄且缺管板層狀結(jié)構(gòu)哈佛氏管腔擴(kuò)大骨髓腔內(nèi)有許多脂肪及纖維組織骨較正常短周徑變細(xì)兩端膨大呈杵狀顱骨甚薄可見有分散的不規(guī)則的鈣化灶嚴(yán)重者像一個(gè)膜袋囟門延遲閉合皮膚及鞏膜等亦有病變 成骨不全是基因變異的典型例證近年來在生化細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)和分子水平已有不少的研究 ．骨粘連蛋白(osteonectin)聚糖蛋白(proteogycan)減少聚糖蛋白從膠原纖維分離嚴(yán)重者聚糖蛋白顆粒與膠原的交*減少達(dá)．％ ．骨組織內(nèi)膠原類型改變正常骨組織中只有型膠原 型少而成骨不全的長骨有多量型膠原 ．骺生長板肥大原始礦化區(qū)礦化紊亂小柱斷裂礦化很差的區(qū)域葡萄糖氨基糖胺(GAGS)基質(zhì)有生化改變膠原分子缺陷GAGS改變非膠原蛋白改變是成骨不全的主要病理改變基礎(chǔ) ．骨膜增厚微血管形成缺陷動(dòng)脈與毛細(xì)血管壁增厚管腔為增生的內(nèi)皮細(xì)胞與肌細(xì)胞所阻塞骨膜細(xì)胞培養(yǎng)增殖率高胞漿 內(nèi)磷脂滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增加溶酶體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)減少 ．磷灰石結(jié)晶特別是小磷灰石結(jié)晶減少型最顯著型兒童期減少青年以后有所好轉(zhuǎn)而型青年期也減少特別是型更明顯 ．發(fā)現(xiàn)來自成骨不全病人的骨細(xì)胞與骨疵細(xì)胞的培養(yǎng)細(xì)胞對生長轉(zhuǎn)移因子(TGF－B)沒有反應(yīng)而對來自正常人骨癡細(xì)胞的培養(yǎng)細(xì)胞TGF—B在刺激膠原合成的同時(shí)增加堿性磷酸酶的活性說明成骨不全的骨細(xì)胞是處于不同程度的末成熟階段臨床表現(xiàn) Sillence 的四型分類法 類型 MIM 編號(hào) 遺傳方式 表型 產(chǎn)前診斷 I 型常顯 藍(lán)鞏膜輕至重度骨脆性早期聽力喪失牙本質(zhì)發(fā)育不全（ ± ） COLA 或 COLA 連鎖分析 II 型常顯或散發(fā) 極度骨脆性宮內(nèi)骨折呼吸衰竭新生兒死亡 超聲學(xué) Ⅲ型 散發(fā)常隱或常顯 中至重度骨脆性明顯骨畸形脊柱側(cè)凸不同鞏膜顏色 超聲學(xué) Ⅳ 型常顯 鞏膜顏色正常輕中度骨脆性及畸形牙本質(zhì)發(fā)育不全（ ± ） COLA 或 COLA 連鎖分析 本病有家族性國內(nèi)曾有多次同一家族連續(xù)四代多人發(fā)病的報(bào)道根據(jù)臨床特征過去分為兩型——先天型與遲發(fā)型每一型又分為兩個(gè)亞型胎內(nèi)天折或出生時(shí)已有多處骨折骨畸形股骨肋骨短寬扭曲者為先天型；初生時(shí)除骨折外骨形態(tài)正常的為先天型站立行走以前出現(xiàn)骨折為遲發(fā)型步行以后出現(xiàn)骨折為遲發(fā)型 本病以骨骼發(fā)育不良骨質(zhì)疏松脆性增加及畸形藍(lán)色鞏膜及聽力喪失為特征但臨床差異很大重者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)多發(fā)骨折及死亡輕者至學(xué)齡期才有癥狀并可存活至高齡廣泛采用的臨床分類方法是 Sillence 的四型分類法Sillence等()從遺傳發(fā)生學(xué)角度將成骨不全分為四型此種分型方法已得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)同型為常染色體顯性遺傳藍(lán)鞏膜只表現(xiàn)輕度骨畸形；型相當(dāng)于過去的先天型；型為嚴(yán)重型很多病例呈現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育延遲初生后即出現(xiàn)骨折臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)畸形嬰兒期表現(xiàn)藍(lán)鞏膜兒童期以后則不顯著這一類型病人一般可以存活到成年；型為常染色體顯性遺傳但無藍(lán)鞏膜中度骨關(guān)節(jié)畸形雖無宮內(nèi)發(fā)育延遲一般發(fā)育速度慢身材矮小反復(fù)骨折是成骨不全的特征以橫斷骨折螺旋形骨折最常見約％的骨折發(fā)生在干骺端骨折后可以有大量骨痂增生多數(shù)可以愈合但往往殘留畸形文獻(xiàn)中有因根長骨骨折后大量骨癡增生導(dǎo)致高排出性心力衰竭及大量骨癡增生引起間隔綜合征的報(bào)道骨折不愈合易發(fā)生于進(jìn)行性畸形加重反復(fù)骨折的部位型多于型局部可呈現(xiàn)萎縮或增殖改變 歲時(shí)％的I型成骨不全患兒可以獨(dú)立步行／的型患兒可以走或爬而型患兒此時(shí)還不能獨(dú)立坐穩(wěn)歲時(shí)％的型患兒可獨(dú)立坐穩(wěn)％的患兒可 扶拐短距離行走 ％型與型患兒牙齒形成缺陷％以上的型患兒牙齒形成不全并發(fā)先天性心臟畸形在型也并非罕見個(gè)別病例因耳聾癥造成聽力障礙近來文獻(xiàn)中還有合并腎結(jié)石腎乳頭鈣化及糖尿病的報(bào)道 （一）骨脆性增加 輕微的損傷即可引起骨折嚴(yán)重的病人表現(xiàn)為自發(fā)性骨折先天型者在出生時(shí)即有多處骨折骨折大多為青枝型移位少疼痛輕愈合快依靠骨膜下成骨完成因而常不被注意而造成畸形連接長骨及肋骨為好發(fā)部位多次骨折所造成的畸形又進(jìn)一步減少了骨的長度青春期過后骨折趨勢逐漸減少 （二）藍(lán)鞏膜 約占%以上這是由于患者的鞏膜變?yōu)榘胪该骺梢钥吹狡湎路降拿}絡(luò)膜的顏色的緣故鞏膜的厚度及結(jié)構(gòu)并無異常其半透明是由于膠原纖維組織的性質(zhì)發(fā)生改變所致 （三）耳聾 常到～歲出現(xiàn)約占%可能因耳道硬化附著于卵圓窗的鐙骨足板因骨性強(qiáng)直而固定所致但亦有人認(rèn)為是聽神經(jīng)出顱底時(shí)受壓所致 （四）關(guān)節(jié)過度松弛 尤其是腕及踝關(guān)節(jié)這是由于肌腱及韌帶的膠原組織發(fā)育障礙還可以有膝外翻平足有時(shí)有習(xí)慣性肩脫位及橈骨頭脫位等 （五）肌肉薄弱 （六）頭面部畸形 嚴(yán)重的顱骨發(fā)育不良者在出生時(shí)頭顱有皮囊感以后頭顱寬闊頂骨及枕骨突出兩顳球狀膨出額骨前突雙耳被推向下方臉成倒三角形有的患者伴腦積水 （七）牙齒發(fā)育不良 牙質(zhì)不能很好的發(fā)育乳齒及恒齒均可受累齒呈黃色或藍(lán)灰色易齲及早期脫落 （八）侏儒這是由于發(fā)育較正常稍短加上脊柱及下肢多發(fā)性骨折畸形愈合所致 （九）皮膚疤痕寬度增加這也是由于膠原組織有缺陷的緣故成骨不全的檢查 血鈣磷均正常堿性磷酸酶正?；蛏栽龈哐獫{胰島素樣生長因子(IGF)正常經(jīng)脯氨酸在正常范圍 X線表現(xiàn) 主要為骨質(zhì)的缺乏及普遍性骨質(zhì)稀疏①在長骨表現(xiàn)為細(xì)長骨小梁稀少呈半透光狀皮質(zhì)菲薄如鉛筆畫髓腔相對變大嚴(yán)重時(shí)可有囊性變骨兩端膨大呈杵狀可見有多處陳舊性或新鮮骨折有的已經(jīng)畸形連接骨干彎曲有一些畸形是因肌肉附著處牽拉所致如髖內(nèi)翻股骨及脛骨呈弓形某些病人在骨折后會(huì)形成豐富的球狀骨痂其數(shù)量之多范圍之廣使人會(huì)誤診其為骨肉瘤另有一些病人的骨皮質(zhì)較厚稱“厚骨型”少見②顱骨鈣化延遲骨板變薄雙顳骨隆起前囪寬大巖骨相對致密顱底扁平乳齒鈣化不佳恒齒發(fā)育尚可③椎體變薄呈雙凹形骨小梁稀少椎間盤呈雙凸形代償性膨大可以有脊柱側(cè)彎或后突畸形④肋骨從肋角處向下彎曲常可見多處骨折骨盆呈三角形盆腔變小 Honscon()根據(jù)x線表現(xiàn)將其分為六組A組：輕型成骨不全脊柱輪廓好多數(shù)長骨是直的只有少數(shù)輕微彎曲；B組：長骨弓形彎曲皮質(zhì)增寬骨盆輪廓正常椎體呈雙凹形后突側(cè)彎；C組：長骨皮質(zhì)變薄弓形彎曲約歲出現(xiàn)髖臼內(nèi)突嚴(yán)重脊柱畸形；D組：除C組上述表現(xiàn)外約歲膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)囊狀變骺早閉歲囊狀變消失；E組：完全依賴他人很小就出現(xiàn)脊柱畸形長骨沒有骨皮質(zhì)；F組：肋骨完全破壞不能生存BCDE組的脊柱側(cè)彎呈單曲線隨生長逐漸加重成骨不全的治療 主要是預(yù)防骨折改善負(fù)重力線增加骨路強(qiáng)度改善功能 年代后期陸續(xù)有一些試用降鈣素治療的報(bào)道可經(jīng)鼻腔粘膜吸收給藥給鮭降鈣素(sal咖n calcitonin)—個(gè)月但效果并不滿意除了給藥后—個(gè)月時(shí)尿經(jīng)脯氨酸排出稍增加外沒有更多的改變治療前后骨密度無改變Huaux()報(bào)道對嚴(yán)重病例應(yīng)用APD[(—amino—l—hydroxypropylidene)—ll—biphosPhonate)治療治療后干骺端骨密度有所增加近年陳樹等報(bào)告羅鈣全與密鈣息聯(lián)合應(yīng)用治療伴有疼痛癥狀的成骨不全患者用藥數(shù)周后癥狀緩解個(gè)月后骨密度增加骨皮質(zhì)增厚 隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展Gerber等()對嬰兒與兒童的成骨不全患者提出系統(tǒng)康復(fù)的概念在嚴(yán)格保護(hù)下水療練習(xí)坐直加強(qiáng)骨盆與下肢肌力可以獨(dú)立坐直后在長腿文具保護(hù)下練習(xí)站立以后在支具保護(hù)行走器幫助下練習(xí)行走綜合康復(fù)加上手術(shù)治療可以收到較好的結(jié)果Letts等提出患兒可穿用真空褲矯形器練習(xí)站立這種方法舒適安全可減少骨折的發(fā)生率康復(fù)治療后骨密度也有所增加 為了固定骨折增加脆弱骨的強(qiáng)度嬰兒期可采用經(jīng)皮或經(jīng)骨折端髓內(nèi)穿針處理暫時(shí)維持骨的力線順列此時(shí)穿針要求不一定完全貫穿髓腔部分在髓腔內(nèi)部分在骨旁也有幫助—?dú)q以后更換可延伸的髓內(nèi)支桿多段截骨髓內(nèi)釘或可延伸髓內(nèi)支桿矯形術(shù)是治療因成骨不全復(fù)合畸形的一種行之有效的方法可以一期矯正多處畸形合理的重新排列骨順列加強(qiáng)脆弱骨的強(qiáng)度明顯改善功能手術(shù)不宜選擇非常嚴(yán)重的病例應(yīng)選擇肢體畸形矯正后有恢復(fù)站立行走能力的病例正確的估計(jì)判斷畸形骨的實(shí)際狀態(tài)非常重要畸形骨干不只是成角弓形彎曲往往還有嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)在普通x線平片上很難判斷髓腔的寬窄多段截骨擴(kuò)大髓腔重新組合后用何種內(nèi)支撐物加強(qiáng)術(shù)前必須充分準(zhǔn)備可延伸髓內(nèi)支桿有兩種類型：Balley—?jiǎng)譩ow桿與Sheffield桿放置的內(nèi)支撐物一定要有足夠的長度如股骨遠(yuǎn)端要穿過鋪板直達(dá)相當(dāng)于成人跺間的位置并要放在于箭端中央或近中央的位置才可對骨干與干骺端發(fā)揮最佳的內(nèi)支撐作用雙側(cè)股骨脛骨畸形宜分次先矯正雙側(cè)股骨再矯正雙側(cè)脛骨同時(shí)矯正同側(cè)股骨與脛骨畸形術(shù)后很難維持股骨一般不需要植骨大年齡兒童脛骨多段截骨最好植骨因?yàn)橛谐霈F(xiàn)不愈合的可能股骨近端截骨線過高術(shù)后有可能出現(xiàn)髖內(nèi)翻術(shù)后骨愈合時(shí)間長可靠支具足夠的保護(hù)是必不可少的隨著患兒生長要擇期更換內(nèi)支撐物 ％一％的成骨不全伴有脊柱畸形可用支架保護(hù)若脊柱側(cè)彎超過°時(shí)處理非常困難輕型材料文具無效亦可慎重考慮脊柱融合術(shù) 對老年婦女可應(yīng)用雌激素以減少嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松文獻(xiàn)上有人試用降鈣治療本病但療效不肯定 對失聽患者可做鐙骨切除