骨科

以上為腰椎滑脫分度。腰椎滑脫的治療 （一） 腰椎滑脫的治療原則1 不是所有的腰椎滑脫都需要治療有些醫(yī)生認為，腰椎峽部裂都需要手術治療，以防止腰椎進一步滑脫，癥狀加重，神經(jīng)受壓。實際上，一部分腰椎峽部裂患者直到老年才出現(xiàn)腰痛癥狀，甚至一些輕度脊椎滑脫患者因無腰痛癥狀，終生未經(jīng)治療。研究表現(xiàn)，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類型與正常人無實質(zhì)性差異。最新的研究提示，中年人群中，X線像診斷為輕度或中度的腰椎滑脫者其腰痛的發(fā)生率及嚴重程度與無腰椎滑脫者無不同。因此，輕度腰椎滑脫不一定是腰痛的根源，對于無腰痛癥者沒有職業(yè)限制的必要，更不需要手術治療。2 伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術對有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者，首先應明確其疼痛的部位及性質(zhì)，判斷其疼痛是否與滑脫有關，因為與滑脫部位相鄰椎間盤的變性、小關節(jié)病變或軟組織損傷等都可導致腰痛，應針對其原因進行對癥治療，或進行試驗性治療，如制動、理療。保守治療無效或確定其疼痛與滑脫有關時，再考慮手術治療。另外，對老年患者應慎重考慮下腰椎融合后可能帶來的弊端。3 根據(jù)滑脫的嚴重程度選擇適當?shù)氖中g方式腰椎滑脫有多種分類方法，常用的分為發(fā)育性滑脫和獲得性滑脫，臨床上以后者多見。多數(shù)骨科醫(yī)生在描述滑脫程度時采用1～4級即Meyerding分級，實際上Newman系統(tǒng)可能更確切反映腰椎滑脫的狀況。因它由兩部分組成，第一部分與四級分類法相近，反映滑脫椎體后下角的水平移位，第二部分表明滑脫椎體前下角向前旋轉(zhuǎn)的程度。重要的是手術前對患者的年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態(tài)作出綜合評價，從而選擇適當?shù)氖中g方法，以期取得預想中的效果。4 滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的對腰椎滑脫患者來說，一個理想的手術應該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復位、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。對伴有坐骨神經(jīng)痛或間性跛行的患者，一側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根減壓是必要的。但對輕度滑脫病人(＜33%)，一般不需要進行復位，只要能使滑脫椎體融合并保持腰椎的正常生理前凸，就能達到較好的治療效果。術者與其把精力和時間放在滑脫椎體的復位上，不如集中精力保證滑脫椎體的融合。目前市場上有多種滑脫復位固定器械，在繁多的新產(chǎn)品面前，我們應根據(jù)病人實際情況選擇我們所需要的固定器械，而不宜盲目追求新技術，忽略了腰椎滑脫的基本原則。（二） 腰椎滑脫的非手術治療適用于病史短、癥狀輕、無明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術的患者。非手術療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。 （三） 腰椎滑脫的手術治療 手術指征: (1) 無或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長發(fā)育期的青少年 (2) 進行性滑脫者 (3) 非手術治療無法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者。 滑脫的手術原則為: 減壓、復位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術目的是解除病人癥狀, 故術前要準確判斷好癥狀來源的原因, 部位和范圍, 術中在減壓、固定、融合等幾個步驟中有所側(cè)重，再結合相關的影像學檢查制定出一個合理的手術方案。 1 減壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進行神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫多數(shù)作者主張進行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應當包括黃韌帶、椎間盤、增生的關節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復位。由于減壓后破壞腰椎后柱結構, 削弱脊柱穩(wěn)定性, 故要同時行融合術。椎間盤是維持椎間穩(wěn)定的重要結構, 術前要明確癥狀是否與椎間盤有關, 盡量保留有用的椎間盤，這樣可以減少手術創(chuàng)傷和手術時間。 2 復位 至今對滑脫是否需要復位有較大爭議。目前國內(nèi)大部分學者認為原則上應盡量爭取復位；，如不能完全復位，部分復位亦可?；搹臀坏膬?yōu)點有: (1) 恢復腰骶椎的生理曲度及負重曲線，正常的負重曲線有促進骨融合的作用。(2) 復位后有相對較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 (4) 恢復脊柱正常生物力學關系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術中應當在充分減壓的基礎上進行復位, 減壓后神經(jīng)無壓迫、椎間結構松弛, 使復位更簡單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對嚴重滑脫者復位已不是難題。 3 內(nèi)固定 堅強的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進展, 提高早、中期臨床療效；還能增加椎管融合率。但前路手術可以不使用內(nèi)固定。椎弓根釘可達到三柱固定, 可進行撐開、提拉復位,其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強, 故是后路手術主要使用的內(nèi)固定物。自Roy-Camille 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來, 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復位方式都有很大改進。現(xiàn)代的椎弓根釘連接準確、操作簡單、結構牢固、易于復位, 有較高抗撥出強度和抗疲勞強度。 4 融 合 腰椎滑脫融合術按手術入路分為前路,后路融合術及前后聯(lián)合手術；按植骨部位分為峽部修補、椎板植骨融合、椎體間融合、側(cè)后方植骨融合術。 單純峽部修補植骨融合能保留病變節(jié)段運動功能,對腰椎的正常生理活動范圍干擾小，手術創(chuàng)傷小，操作技術簡單。但必須嚴格掌握手術適應癥，特別要注意以下兩點： ①僅適用于單純峽部裂患者。對于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫；合并椎間盤突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒有此種手術指征。 ②適用于青少年患者。對于年齡超過30 歲者,直接修復很難獲得成功。 后路椎板植骨融合術包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng), 目前因其假關節(jié)發(fā)生率高較少采用。 椎體間融合術有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點。從生物力學角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復前中柱的理想方法。椎體間融合術的主要術式有經(jīng)前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經(jīng)椎間孔入路(TLIF)。 ,經(jīng)前路(ALIF) 椎體間融合術的突出優(yōu)點是能直視下進行復位、植骨融合等操作。該術式不足之處在于對術者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術后粘連等并發(fā)癥，不能解除來源椎管后路壓迫而導致的神經(jīng)癥狀等。 后路椎體間融合術(PLIF) 行兩側(cè)椎板分別開窗,切除椎間盤,進行椎體間植骨融合，其優(yōu)點是：(1)能保留或加強脊柱的穩(wěn)定因素 (2)植骨操作簡單，植骨容易 (3)融合后能確定穩(wěn)定脊柱 (4)減壓徹底 （5）術后并發(fā)癥較少。但該手術有增加損傷硬脊膜和神經(jīng)根的可能。 經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術( TLIF) 是近年興起的新技術, 有逐漸代替PL IF的趨勢。該技術主要特點是 (1)單側(cè)后外側(cè)入路進入椎間隙,可行雙側(cè)前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側(cè)入路椎間植骨創(chuàng)傷小,減少手術時間、出血少。 (2) TLIF術式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進融合；同時可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術式僅切除一側(cè)的小關節(jié)，保留了椎板及另一側(cè)的小關節(jié)，對椎骨的完整性破壞相對較少，而且增加了手術中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無需牽引硬脊膜及神經(jīng)根，不會導致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)、圓椎的損傷。 側(cè)后方融合術（PLF）的優(yōu)越性在于: (1)可同時行減壓手術 (2)植骨部位距腰椎屈伸活動軸較近，周圍血液循環(huán)豐富，利于骨愈合 (3)術后臥床時間相對較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時使用，作360°融合。但側(cè)后方植骨融合假關節(jié)形成率較高；術后后外側(cè)植骨區(qū)承受較強張力，長期反復剪切應力作用下，可出現(xiàn)融合區(qū)拉長或疲勞骨折，使腰椎滑脫進一步發(fā)展。 椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應用以來, 發(fā)展很快。形狀從開始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫巍⒑行? 材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK；現(xiàn)在各種入路均有專用的融合器，甚至還出現(xiàn)了HA涂層的Spacer, 能誘導骨生長, 不需要植骨。

1. 平時的飲食上,多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶（酸奶是很好飲料，相對于純牛奶，低熱量，營養(yǎng)更豐富。酸奶中富含大量有益菌類，有利于排泄），奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，經(jīng)常吃，也有利于鈣的補充，,注意營養(yǎng)結構 。 2. 治療恢復期間必須戴一個腰圍（護腰帶），有利了腰椎的恢復。 護腰帶記得要親自到大藥店買，因為不同人是要用不同的碼數(shù)。如果強行使用不合適的，會適得其反。腰圍子不能長期佩戴，否則會造成腰部肌肉無力，再次復發(fā)可能性增大。 3. 睡硬板床。睡硬板床可以減少椎間盤承受的壓力 ，板床不要太硬，否則肌肉不能放松。 4. 下蹲時屈曲膝關節(jié)及髖關節(jié)，避免彎腰。 5. 有機會時經(jīng)常處于平臥位姿勢，少坐少站；坐時足部墊高。 6. 飲食以清淡、高纖維素食物為主，可防止便秘。（便秘會導致多方面的危害，尤其是蹲廁的時間過長導致腰部受壓迫） 7. 如果條件允許，可以天天找時間倒著走路。（此方法簡單方便，效果較好） 8. 拉單杠。 9. 游泳（不可跳水，蹲拉）。 10. 需要多鍛煉腰部。 11. 患者應選擇適宜的鞋子，鞋跟以3cm為佳。功能鍛煉原則:先慢后快,先小幅度后大幅度,先局部后整體,先輕后重,頻率由慢到快,循序漸進,持之以恒.功能鍛煉形式與內(nèi)容: 1.床上鍛煉: (1)直腿抬高鍛煉:仰臥,主動進行直腿抬高運動至不能上抬,他人輔助進一步抬高5度~15度,患者感腰背部或患側(cè)肢體稍感不適或輕微疼痛后,慢緩放下,雙下肢交替進行。 (2)仰臥位拱橋式腰背肌鍛煉:仰臥屈膝,用頭部，雙肘及雙足作為支重點,弓形撐起背部，腰部，臀部及下肢,至患者認為最高度后放下,再撐起。 (3)飛燕點水式背伸肌鍛煉:患者俯臥位,頭、頸、胸及雙下肢同時抬高,兩臂后伸,僅腹部著床,整個身體呈反弓形,如飛燕點水姿勢。 2.床下鍛煉:包括: (1)脊柱小角度前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)、環(huán)轉(zhuǎn)腰部活動。 (2)蹲-站-挺胸活動。 (3)慢下蹲運動。 (4)快、慢步交替行走鍛煉。 以上方法僅供參考，詳細請在當?shù)蒯t(yī)師指導下進行。

一、姿勢的改變 椎間盤突出較輕的患者，在體態(tài)行動方面常沒有明顯異常，僅僅是感到程度不同的疼痛或酸困無力等不適而已。但突出較重者則可引起脊柱外形改變和肢體的功能異常。這種改變尤以腰椎間盤突出更為明顯，出現(xiàn)蹶臂、彎腰、軀干歪斜、邁步受限或跛行等病理性體態(tài)。 二、脊柱改變 在正常情況下，頸椎和腰椎都有一定弧度的生理前凸，但在退行性變的基礎上發(fā)生椎間盤突出時，則出現(xiàn)生理屈曲度減小或變直，頸椎可出現(xiàn)后凸變形，腰椎在軸線平直的同時常合并有側(cè)彎。這是由于突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根引起疼痛，患者必須本能地采取一些有利于減輕對神經(jīng)根壓迫，降低神經(jīng)根被推擠或牽拉的張力，以緩解疼痛的自我保護性體位的結果。脊柱的生理性前凸消失，使軸線變直，可使椎間隙的后部增寬，減弱對椎間盤的擠壓力；也可使后縱韌帶的張力增高，阻止椎間盤組織過多地向椎管內(nèi)疝出和使髓核向椎間隙內(nèi)部分還納；椎軸平直還可使黃韌帶張力增高。這些變化都可起到增大椎管容積，以減輕神經(jīng)根受壓程度，緩解疼痛癥狀的作用。 引起脊柱側(cè)彎的機制同脊柱平直一樣，也是為了改變突出椎間盤與相鄰神經(jīng)根的緊密關系，一般情況下，突出椎間盤位于神經(jīng)根的內(nèi)下方，即腋部時，脊柱彎向患側(cè)而凸向健側(cè)。反之，如果經(jīng)突出椎間盤位于神經(jīng)根的外上方，即肩部時，脊柱則彎向健側(cè)而凸向患側(cè)，這樣可減輕椎間盤參對神經(jīng)根的擠壓程度，降低神經(jīng)根的張力，達到緩解癥狀的目的。 三、脊柱活動受限 約90%以上椎間盤突出癥的患者脊柱活動不同程度受限，站立、行走、后伸、負重等向各個方向的活動都受到一定的影響，但尤以后伸時受限更為明顯。這是因為前屈時使后縱韌帶緊張度提高、椎間隙的后部增寬，突出髓核有一定程度的前移神經(jīng)根的壓迫有所減輕。但后伸時則相反，椎間隙的后部變窄，后縱韌帶松弛，突出物后移，加重了對神經(jīng)根的壓迫刺激。 四、壓痛及放射痛 椎間盤突出癥患者紅83%在病變椎間隙的棘突旁有壓痛，頸椎間盤突出可向上肢入射，腰椎間盤突出則向臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)域放射。這對診斷及定位有重要意義。椎旁壓痛是由于突出的椎間盤將神經(jīng)根擠向黃韌帶，若從椎旁施加壓力于黃韌帶時，神經(jīng)根受到前擠后壓而產(chǎn)生疼痛和放射痛。棘突旁局部疼痛是敏感性增高脊神經(jīng)根受刺激所引起。放射痛是前支神經(jīng)纖維形成的臂叢神經(jīng)和坐骨神經(jīng)受到刺激所引起的，因為這些受激惹的神經(jīng)都變得比較敏感，有時壓迫坐骨神經(jīng)的分支，也可引起疼痛。 五、肌肉萎縮 部分重度椎間盤突出的病人常出現(xiàn)肌肉萎縮和肌辦下降的改變。這一方面是由于神經(jīng)根長期受到壓迫引起下運動單位的損害所造成的神經(jīng)營養(yǎng)性不良而繼發(fā)的肌肉萎縮。加一方面是由于患者長期以減少患側(cè)肢體運動來緩解疼痛而產(chǎn)生的廢用性萎縮。肌肉萎縮主要見于腰椎間盤突出引起的腰骶神經(jīng)損害。 六、感覺減退 椎間盤突出癥患者除主觀感覺到肢體或指（趾）麻木外，用針刺其受損神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚感覺時，痛覺反應亦較遲鈍，有少數(shù)病人感覺減退區(qū)域較廣泛，甚至與神經(jīng)定位支配區(qū)不相符，這可能與中央型突出壓迫頸髓或腰2以下硬功夫膜囊內(nèi)多根馬尾神經(jīng)以及無菌性炎癥擴散累及相鄰神經(jīng)纖維或交感神經(jīng)有關頸椎間盤中央型突出癥迫脊髓者，感覺障礙不僅反應在上肢，還可以出現(xiàn)下肢甚至軀干的感覺減退。 七、腱反射異常 椎間盤突出癥患者肌腱反射常出現(xiàn)減弱、消失或亢進等異常，如肱二頭肌反射異常提示頸5神經(jīng)受累；肱三頭肌反射異常提示腰4神經(jīng)受累；踝反射異常提示骶1神經(jīng)受壓等。 八、馬尾神經(jīng)癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。其主要表現(xiàn)為會陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經(jīng)受累癥狀。嚴重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。 九、下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤突出癥，當腰2、3、4神經(jīng)根受累時，則出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤突出癥患者也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。有腰3～4椎間盤突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤突出者的出現(xiàn)率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。 十、患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮。或是由于激惹了椎旁的交感神經(jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶1神經(jīng)根受壓者較腰5神經(jīng)根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術后，肢體即出現(xiàn)發(fā)熱感。 十一、其他：視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現(xiàn)某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。