南昌縣人民醫(yī)院

利尿劑是指一類能促進(jìn)體內(nèi)電解質(zhì)（鈉離子為主）和水分排出而增加尿量的藥物，主要通過(guò)影響腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收和分泌的功能而實(shí)現(xiàn)利尿作用。臨床應(yīng)用十分廣泛，因?yàn)樗ㄟ^(guò)腎臟排泄進(jìn)而增加腎臟的負(fù)擔(dān)，所以可能會(huì)導(dǎo)致腎功能下降，因此合理使用利尿劑，才能發(fā)揮它的良好作用，盡量避免或減少腎臟損害。一、利尿劑的三大危險(xiǎn)第一大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)電解質(zhì)的平衡有影響，如果使用劑量把握不好，很容易導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥。第二大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)血糖有影響。噻嗪類排鉀利尿藥能使機(jī)體對(duì)碳水化物的耐受性降低，如果長(zhǎng)期使用，會(huì)導(dǎo)致高血糖或高血脂，糖尿病的患者或者是有隱性糖尿病的患者都不宜使用，所以你在服用這一類利尿劑的時(shí)候，一定要先檢查血糖和血脂，如果在使用的過(guò)程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)血糖異常，一定要停止服用。第三大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腎功能有影響，所以大量的使用利尿劑是會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致腎功能的損害。二、利尿劑傷腎，可以不吃嗎？??????利尿劑是心衰治療的基石：它能把身體里多余的水分排出，從而減輕心臟的負(fù)擔(dān)，大多數(shù)情況下是不會(huì)影響腎功能的。如果心衰沒(méi)有得到很好的控制，反倒會(huì)影響腎功能。當(dāng)然，使用利尿劑也要注意定期監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)相關(guān)指標(biāo)以及心衰的程度調(diào)整劑量。（90）呼吸功能鍛煉是通過(guò)各種呼吸運(yùn)動(dòng)和治療技術(shù)來(lái)重建正常的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方法。呼吸功能鍛煉是通過(guò)各種呼吸運(yùn)動(dòng)和治療技術(shù)來(lái)重建正常的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方法。吸功能鍛煉是通過(guò)各種呼吸運(yùn)動(dòng)和治療技術(shù)來(lái)重建正常的呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌功能，改善肺通氣，減輕呼吸困難，提高肺功能的訓(xùn)練方法。三、利尿劑的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)）一個(gè)人所有的血管加起來(lái)大約有20萬(wàn)里長(zhǎng)，可繞地球轉(zhuǎn)2.6圈。這么長(zhǎng)的血管有一處不通暢，就會(huì)發(fā)生很大的問(wèn)題。因此，保持血管暢通無(wú)阻就顯得非常重要。預(yù)防性輸液沒(méi)必要越來(lái)越多的人還未發(fā)生中風(fēng)、心梗前掛吊瓶“通血管”。打吊針來(lái)預(yù)防血管堵塞。但動(dòng)脈粥樣硬化這種長(zhǎng)期的血管狹窄阻塞，是無(wú)法靠這些針來(lái)“打通”的。即使輸液當(dāng)下局部血管會(huì)擴(kuò)張，但輸液結(jié)束后不久，血管就會(huì)恢復(fù)原樣。再加上隨意輸液對(duì)身體沒(méi)有好處，所以，預(yù)防性輸液這種事情沒(méi)必要做。正確的做法戒煙：吸煙是導(dǎo)致血管發(fā)生故障的元兇之一。研究發(fā)現(xiàn)，熬夜時(shí)吸煙，會(huì)使血液的黏稠度比正常時(shí)升高8倍以上。喝足量的水：根據(jù)新版《中國(guó)居民膳食指南》，健康成年人日均建議飲水量從原先的1200毫升上調(diào)到1500~1700毫升。多飲水有利于沖淡血液，緩解血液黏稠的程度。1.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重:有氧運(yùn)動(dòng)是很好的降壓方法，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)會(huì)使舒張壓明顯降低。建議高血壓患者在下午或者傍晚進(jìn)行跑步鍛煉，下午或者傍晚人體內(nèi)激素的活性處于良好狀態(tài)。1、避免空腹或飽腹散步：101水、電解質(zhì)紊亂。呋噻米、氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、托拉塞米會(huì)導(dǎo)致血鉀降低；螺內(nèi)酯為保鉀利尿劑，會(huì)導(dǎo)致血鉀升高。此外利尿劑還會(huì)引起血鈉、血鈣、血鎂的紊亂。所以在服用過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)，尤其是長(zhǎng)期口服呋噻米、螺內(nèi)酯等利尿劑的患者。02腎功能異?；驉夯?。對(duì)于重度腎功能不全或需要透析的患者，不宜使用氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯。在長(zhǎng)期使用此類藥物時(shí)，避免與某些腎毒性藥物，如非甾體抗炎藥（如對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬），環(huán)氧化酶COX-2抑制（如塞來(lái)昔布、美洛昔康、艾瑞昔布）和氨基糖苷類藥物（如慶大霉素、阿米卡星）聯(lián)用。03糖耐量異常。也就是餐后2小時(shí)血糖超過(guò)正常的7.8mmol/L，但仍未達(dá)到11.1mmol/L的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)期使用氫氯噻嗪等利尿劑時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖升高，尿糖為陽(yáng)性，糖尿病患者確需使用利尿劑，需要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)或調(diào)整降糖藥物劑量。04高尿酸血癥。使用氫氯噻嗪、托拉塞米會(huì)出現(xiàn)血尿酸升高，可能導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)作，痛風(fēng)患者不宜服用此藥。05與磺胺類藥物存在交叉過(guò)敏反應(yīng)?；前奉愃幬镞^(guò)敏者不宜服用呋噻米、布美他尼、托拉塞米、氫氯噻嗪等磺胺類利尿劑或噻嗪類利尿劑，可以使用依他尼酸。06光敏反應(yīng)。氫氯噻嗪會(huì)引起光敏反應(yīng)，服藥過(guò)程中需注意避免日光照射，外出時(shí)穿長(zhǎng)衣長(zhǎng)褲，遮蓋裸露的皮膚。

監(jiān)測(cè)血壓對(duì)高血壓患者的日常健康管理至關(guān)重要。尤其是清晨測(cè)量的血壓值，清晨血壓的增高與心腦血管事件如心臟病發(fā)作和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān)。因此，患者在觀察到清晨血壓升高時(shí)往往會(huì)感到憂慮。然而，正確理解并管理清晨血壓對(duì)于控制整體血壓水平非常關(guān)鍵。掌握這一點(diǎn)，高血壓患者便能更加冷靜和有效地應(yīng)對(duì)血壓波動(dòng)，維持健康。清晨血壓適當(dāng)幅度升高是一種正?，F(xiàn)象血壓在24小時(shí)內(nèi)是不斷變化的，即使血壓正常者，血壓也會(huì)呈現(xiàn)較為明顯的晝夜節(jié)律，表現(xiàn)為睡眠最初數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓明顯下降，清晨時(shí)段從睡眠到覺(jué)醒過(guò)程中血壓呈明顯上升趨勢(shì)。一般情況下，覺(jué)醒時(shí)血壓會(huì)比睡眠時(shí)增加10%~20%。清晨血壓升高多少是有害的？家庭自測(cè)血壓持續(xù)超過(guò)135/85mmHg。清晨血壓如何獲得？1）建議使用家庭電子血壓計(jì)（原文鏈接→血壓計(jì)的選擇，你真的會(huì)了嗎？），清晨6：00∽10：00起床后1小時(shí)內(nèi)，每次測(cè)量2∽3次，一周測(cè)量3∽4天，取1∽2周的平均值。2）注意血壓測(cè)量的情景問(wèn)題（原文鏈接→教您正確測(cè)血壓）。3）建議在服藥前、早飯前測(cè)量。4）測(cè)量前建議排空膀胱，盡量坐位測(cè)量。5）保持安靜放松，避免在測(cè)量前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。清晨血壓測(cè)量有那些注意點(diǎn)？1）避免起床后立即進(jìn)行測(cè)量，以免受到體位變化等因素的影響。2）避免單次測(cè)量引起的心理壓力：如果一次測(cè)量結(jié)果超出了正常范圍，不要立即感到緊張，可以嘗試再測(cè)一次，或在不同的時(shí)間再次測(cè)量。3）不要過(guò)度依賴單次測(cè)量：即便在清晨6：00∽10：00之間血壓也會(huì)呈現(xiàn)波動(dòng)。所以如果一次測(cè)量結(jié)果偏高或偏低，不必過(guò)于緊張，這可能只是正常的生理波動(dòng)或者受到情緒和環(huán)境的影響。因此強(qiáng)調(diào)一段時(shí)間內(nèi)（比如1周內(nèi)3-4天）清晨血壓的平均值。4）避免清晨“白大褂高血壓”的干擾：某些人會(huì)因?yàn)榍榫w或者環(huán)境的影響導(dǎo)致血壓（包括清晨血壓）虛假升高，這被稱為“白大褂高血壓”。必要時(shí)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，可以幫助識(shí)別“白大褂高血壓”（原文鏈接→測(cè)個(gè)血壓為啥還要背一天盒子呢？）。

心肌肌鈣蛋白由TnC、TnI和TnT三種蛋白組成。當(dāng)心肌細(xì)胞因任何機(jī)制受損時(shí)，肌鈣蛋白就會(huì)釋放到血液中，表現(xiàn)為cTnI和cTnT升高。與標(biāo)準(zhǔn)cTn相比，高敏cTn（hs-cTn）可檢測(cè)出遠(yuǎn)低于正常參考人群第99百分位數(shù)（0.04ng/mL）的cTn，敏感性的升高使可檢出cTn的患者數(shù)量顯著增加，為鑒別診斷帶來(lái)挑戰(zhàn)。值得注意的是，盡管引起cTn升高的病因眾多，但不同疾病cTn升高的程度并不相同，結(jié)合臨床表現(xiàn)有助于鑒別診斷。圖.肌鈣蛋白升高的程度對(duì)病因的提示作用下面逐一詳述。一、除ACS外，引起cTn升高的心臟原因：01.?急性心包炎雖然在心包中無(wú)肌鈣蛋白，但由于心外膜參與炎癥過(guò)程，肌鈣蛋白可能升高。此外，還可能發(fā)生一些心肌損傷。急性心包炎的肌鈣蛋白釋放模式與ACS相似。急性心包炎與ACS可能同時(shí)存在，因此肌鈣蛋白不能用于兩者的鑒別診斷。但與ACS不同，肌鈣蛋白陽(yáng)性與急性心包炎不良預(yù)后無(wú)關(guān)。02.?急性心肌炎急性心肌炎與MI均存在胸痛、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常和心肌壞死。在活檢證實(shí)心肌炎的研究人群中，肌鈣蛋白陽(yáng)性率為34%。研究還發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白比CK-MB更敏感，與急性心肌炎后1個(gè)月的心衰癥狀相關(guān)性良好。cTn持續(xù)升高的時(shí)間與炎癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。03.?心肌病Takotsubo心肌病，通常稱為應(yīng)激性心肌病或心臟破裂綜合征。這種心肌病最常影響具有潛在情緒或生理應(yīng)激的老年女性，在男性和年輕患者中很少發(fā)生。該疾病被認(rèn)為與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌損傷、多支心外膜或多支血管痙攣以及局灶性心肌炎癥同時(shí)發(fā)生?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為胸痛和/或呼吸困難。ECG可顯示ST段抬高伴肌鈣蛋白升高。肌鈣蛋白升高通常在前24h內(nèi)達(dá)到峰值，但與ST段抬高型MI患者相比，升高幅度較低。04.?心動(dòng)過(guò)速室上性或室性心動(dòng)過(guò)速、房顫伴高心室反應(yīng)或任何其他心動(dòng)過(guò)速均可能通過(guò)增加心肌需氧量而引起肌鈣蛋白升高，而不伴心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄。血流動(dòng)力學(xué)受損導(dǎo)致的暫時(shí)性心肌細(xì)胞損傷是造成這一現(xiàn)象的機(jī)制。05.?心肌挫傷由于心肌細(xì)胞完整性受損，直接心臟創(chuàng)傷可能引起肌鈣蛋白升高。Velhamos等入選了333例直接心肌挫傷患者，檢查肌鈣蛋白水平的預(yù)測(cè)價(jià)值。連續(xù)評(píng)價(jià)ECG、肌鈣蛋白測(cè)量值以及選擇性超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)，ECG和cTnT的陰性結(jié)果可直接排除鈍性心臟創(chuàng)傷，而單獨(dú)使用cTnI的陰性預(yù)測(cè)值為94%。二、引起cTn升高的非心源性原因：01.?慢性腎臟病ACS是終末期腎病患者的首要死因，然而使用肌鈣蛋白進(jìn)行診斷并不準(zhǔn)確，原因是即使未發(fā)生急性缺血事件cTn水平也可能升高。心衰是慢性腎病的常見(jiàn)合并癥，前負(fù)荷和心肌應(yīng)變?cè)黾訉?dǎo)致心肌收縮蛋白損傷，后者泄漏到循環(huán)中。腎臟清除率降低是肌鈣蛋白升高的另一原因。在腎衰竭中，cTnT升高比cTnI更常見(jiàn)。cTnI在血液中不太穩(wěn)定，除透析過(guò)程中較高的清除率外，還與其更容易發(fā)生化學(xué)變化有關(guān)；因此在腎損害患者中的價(jià)值優(yōu)于cTnT。02.?蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）急性腦損傷有可能導(dǎo)致去甲腎上腺素從心肌交感神經(jīng)末梢大量釋放到心肌間質(zhì)，除交感神經(jīng)末梢損傷外，后續(xù)還可導(dǎo)致肌細(xì)胞壞死和收縮功能障礙。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下，心臟損傷標(biāo)志物升高的比例為20%～40%。在動(dòng)脈瘤性SAH患者中，cTn與出血嚴(yán)重程度成正比，在預(yù)測(cè)SAH的預(yù)后中也起一定作用。03.?急性肺栓塞急性大面積或次大面積肺栓塞與血清cTn水平升高有關(guān)。肌鈣蛋白被認(rèn)為是可能有助于決定進(jìn)行溶栓或栓子切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)決定因素。大面積肺栓塞可引起心源性休克和急性右心室擴(kuò)張。右心室需氧量的突然增加、右心室壁內(nèi)壓的增加、心輸出量的減少以及內(nèi)皮介質(zhì)如血栓素、5-羥色胺和內(nèi)皮素的釋放導(dǎo)致右心室缺血和損傷。04.?COPD心血管危險(xiǎn)因素和心臟合并癥在COPD患者中常見(jiàn)。發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高是COPD急性加重期入院患者需要無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。急性加重期呼吸做功和耗氧量增加，胸內(nèi)負(fù)壓增加使左心室后負(fù)荷增加，可引起心肌損傷；此外，肺動(dòng)脈高壓惡化、缺氧和高碳酸血癥也會(huì)導(dǎo)致急性加重期的心肌損傷。05.?膿毒血癥膿毒癥中cTn的釋放機(jī)制包括氧供需不匹配、內(nèi)毒素或自由基的直接損傷、心肌炎癥、細(xì)胞因子和血管加壓藥的作用、左心室壁張力增加和微血管凝血異常。在膿毒癥患者中，cTn升高是潛在心肌功能障礙的生物標(biāo)志物。06.?劇烈運(yùn)動(dòng)耐力運(yùn)動(dòng)與心臟生物標(biāo)志物升高相關(guān)，尤其是cTn。耐力運(yùn)動(dòng)時(shí)，心肌耗氧量增加可促進(jìn)心肌肌鈣蛋白的生理性更新。此外，應(yīng)激誘導(dǎo)自由基增多，引起膜通透性一過(guò)性增加，可導(dǎo)致肌鈣蛋白從胞質(zhì)中漏出；還有報(bào)道顯示，運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的脫水、血液濃縮和酸堿平衡改變也與膜通透性增加相關(guān)。