骨科

脊柱滑脫通常指某節(jié)椎體向前或向后移位,常見(jiàn)于腰椎，在我國(guó)腰椎滑脫癥是骨科的常見(jiàn)病之一。目前將腰椎滑脫分成發(fā)育不良性（包括高度發(fā)育不良性及低度發(fā)育不良性）、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性等6種。其中又以峽部裂性及退變性多見(jiàn)。一、腰椎滑脫的流行病學(xué)及病因?qū)W（一） 腰椎滑脫的相關(guān)流行病學(xué)資料腰椎滑脫的發(fā)病率因種族、地區(qū)而異，在歐洲為4~6%，在我國(guó)約占人口總數(shù)的4.7~5%；峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%。在我國(guó)腰椎滑脫的發(fā)病年齡以20~50歲較多，占85%；發(fā)病男性多于女性，男女之比為29：1。腰椎滑脫常見(jiàn)的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎體發(fā)生率為82~90% 。（二） 腰椎滑脫的病因?qū)W腰椎滑脫的病因至今尚不十分明確，大量研究表明先天性發(fā)育缺陷和慢性勞損或應(yīng)力性損傷是兩個(gè)可能的重要原因，一般認(rèn)為以后者為主。1.創(chuàng)傷性腰椎峽部可因急性外傷，尤其是后伸性外傷產(chǎn)生急性骨折，多見(jiàn)于競(jìng)技運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)或強(qiáng)勞動(dòng)搬運(yùn)工。2. 先天性遺傳因素腰椎胎生時(shí)有椎體及椎弓骨化中心，每側(cè)椎弓有兩個(gè)骨化中心，其中一個(gè)發(fā)育為上關(guān)節(jié)突和椎弓根，另一個(gè)發(fā)育為下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的一半。若兩者之間發(fā)生不愈合，則形成先天性峽部崩裂（spondylolysis），又稱(chēng)為峽部不連，局部形成假關(guān)節(jié)樣改變。行走以后由于站立可使上方的脊椎向前滑動(dòng)，稱(chēng)為脊椎滑脫（spondylolisthesis）；也可因骶骨上部或L5椎弓發(fā)育異常，而產(chǎn)生脊椎滑脫，其峽部并無(wú)崩裂。3. 疲勞骨折或慢性勞損從生物力學(xué)角度分析，人體處于站立時(shí)，下腰椎負(fù)重較大。導(dǎo)致前移的分力作用于骨質(zhì)相對(duì)薄弱的峽部，長(zhǎng)期反復(fù)作用可導(dǎo)致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。4. 退變性因素由于長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加，使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損，發(fā)生退行性改變，關(guān)節(jié)突變得水平，加之椎間盤(pán)退變、椎間不穩(wěn)、前縱韌帶松弛，從而逐漸發(fā)生滑脫，但峽部仍保持完整，故又稱(chēng)假性滑脫。多見(jiàn)于50歲以后發(fā)病，女性的發(fā)病率是男性的3倍，多見(jiàn)于L4，其次是L5椎體，滑脫程度一般在30%以?xún)?nèi)。5. 病理性骨折系全身或局部病變，累及椎弓、峽部、上、下關(guān)節(jié)突，使椎體后結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，發(fā)生病理性滑脫。局部骨病變可以是腫瘤或炎癥。二、腰椎滑脫的生物力學(xué)分析臨床上絕大多數(shù)腰椎滑脫發(fā)生于L4～L5或L5～S1，本文以上述兩個(gè)節(jié)段為例闡明其力學(xué)機(jī)制。脊柱任一運(yùn)動(dòng)節(jié)段均存在剪切力，在腰骶部因椎間隙傾斜，剪切力尤為明顯。因此，上一椎體對(duì)下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì)。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴(lài)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤(pán)的纖維環(huán)、周?chē)g帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線(xiàn)。任何一種或數(shù)種抗剪切力機(jī)制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過(guò)程。正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤(pán)退變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂等。L5重度滑脫時(shí)，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負(fù)荷長(zhǎng)期應(yīng)力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)(腰椎后緣高/腰椎前緣高)減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導(dǎo)致腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對(duì)骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當(dāng)患者站立時(shí)，由于腰椎過(guò)度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。L4-L5是退行性腰椎滑脫的常見(jiàn)部位。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤(pán)的髓核水分吸收，纖維環(huán)松弛，間隙變窄，椎間不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)突退變，椎間盤(pán)的緩沖作用消失，下腰椎旋轉(zhuǎn)軸由髓核移至椎間小關(guān)節(jié)，且站立位時(shí)腰椎前滑力增大，椎間活動(dòng)增加，小關(guān)節(jié)突過(guò)度活動(dòng)及所受的負(fù)荷增加，關(guān)節(jié)面重新塑形，關(guān)節(jié)間隙前移，其間小關(guān)節(jié)軟骨剝離，軟骨下骨裸露，使骨小梁順應(yīng)力的排列異常，L5上關(guān)節(jié)突后面磨損吸收致L4前滑，小關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)面在異常旋轉(zhuǎn)力作用下發(fā)生骨增生，關(guān)節(jié)突肥大，關(guān)節(jié)囊松弛，出現(xiàn)椎體前移。在中立位時(shí)，尚可維持正常排列，但在過(guò)度屈伸時(shí)，可逐漸發(fā)生一定程度的前移及向后滑脫，嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛。三、腰椎滑脫的病理學(xué)改變椎體滑脫的病理特征主要是腰椎解剖結(jié)構(gòu)破壞刺激或擠壓神經(jīng)，引起不同的臨床癥狀。根據(jù)病變部位不同，產(chǎn)生腰痛、下肢痛、下肢麻木、甚至大小便功能障礙等癥狀。鑒于椎弓峽部不連性及退變性腰椎滑脫是臨床上最常見(jiàn)的腰椎滑脫，因此本文重點(diǎn)討論這兩種類(lèi)型的病理變化。椎弓峽部不連性腰椎滑脫癥：椎弓崩裂被認(rèn)為是椎體滑脫的前期病變，主要發(fā)生在上下關(guān)節(jié)突間的峽部，90%累及L5，但椎弓斷裂不一定都伴有滑脫，其中以青少年發(fā)病伴滑脫癥居多。崩裂滑脫發(fā)生時(shí)，可因局部瘢痕、骨痂及纖維增生使椎管側(cè)方壓迫神經(jīng)根，也可因椎管折曲而造成椎管矢狀徑狹小，壓迫硬脊膜及馬尾神經(jīng)。壓迫以下位椎骨上后緣臺(tái)階狀突起處較為明顯?；搰?yán)重者對(duì)神經(jīng)根造成牽拉，但癥狀與滑脫程度并不成正比。退行性腰椎滑脫癥：退行性腰椎滑脫的病程可分為如下幾個(gè)階段：腰椎不穩(wěn)（尤以L(fǎng)4及L5明顯） 過(guò)度活動(dòng) 保護(hù)性過(guò)度肌痙攣 關(guān)節(jié)突負(fù)荷增加 骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)松弛（伴關(guān)節(jié)磨損） 前移。向前滑脫多發(fā)生于L4平面，因?yàn)長(zhǎng)4承受了較大的前滑應(yīng)力。上位腰椎位于腰椎后凸下部，有后移趨勢(shì)，故在椎間盤(pán)、小關(guān)節(jié)退變及椎間不穩(wěn)情況下，可向后滑脫，嚴(yán)重者可致椎間孔狹窄，壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛?；摽芍伦倒苁笍綇饺萘孔冃?，黃韌帶肥厚，關(guān)節(jié)突周?chē)龊窦肮琴樞纬?，可加重椎管狹窄，卡壓硬脊膜及神經(jīng)根。由于退行性滑脫椎板及椎體移位皆在相鄰兩個(gè)椎骨間，峽部崩裂滑脫多有一個(gè)節(jié)段的緩沖，因而退行性滑脫程度雖小，但椎管狹窄程度遠(yuǎn)較下部崩裂滑脫嚴(yán)重。四、腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)及診斷（一） 腰椎滑脫的臨床表現(xiàn)1 癥狀并非所有的滑脫都有臨床癥狀，除了與脊柱周?chē)Y(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。腰椎滑脫的主要癥狀包括以下幾個(gè)方面：1腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多為鈍痛，極少數(shù)病人可發(fā)生嚴(yán)重的尾骨疼痛。疼痛可在勞累后逐漸出現(xiàn)，或于一次扭傷之后持續(xù)存在。站立、彎腰時(shí)加重，臥床休息后減輕或消失。2 坐骨神經(jīng)受累：峽部斷裂處的纖維結(jié)締組織或增生骨痂可壓迫神經(jīng)根，滑脫時(shí)腰5或骶1神經(jīng)根受牽拉，出現(xiàn)下肢放射痛、麻木；直腿抬高試驗(yàn)多為陽(yáng)性，Kemp征陽(yáng)性。疼痛及麻木癥狀可出現(xiàn)在兩側(cè)，但因腰椎紊亂后的扭曲側(cè)彎可使兩側(cè)受損程度不一，而癥狀表現(xiàn)輕重不等，甚至只在單側(cè)出現(xiàn)癥狀。3 間歇性跛行：若神經(jīng)受壓或合并腰椎管狹窄則常出現(xiàn)間歇性跛行癥狀。4 馬尾神經(jīng)受牽拉或受壓迫癥狀：滑脫嚴(yán)重時(shí)，馬尾神經(jīng)受累可出現(xiàn)下肢乏力、鞍區(qū)麻木及大小便功能障礙等癥狀。2 體征腰部檢查可見(jiàn)腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)腰椎變直。腰椎活動(dòng)受限，前屈時(shí)疼痛經(jīng)常加重。患椎棘突處壓痛，可觸及上一個(gè)棘突前移，而致局部形成臺(tái)階感。坐骨神經(jīng)受損的體征常不肯定，仔細(xì)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，多數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)根受累體征，如拇趾背伸無(wú)力，足背痛覺(jué)下降，跟腱反射減弱等。如滑脫嚴(yán)重，可因馬尾神經(jīng)受累而出現(xiàn)膀胱或直腸括約肌障礙。（二） 腰椎滑脫的影象學(xué)改變1 X線(xiàn)片表現(xiàn)X線(xiàn)表現(xiàn)對(duì)于腰椎滑脫的診斷及治療方案的制定十分重要。凡疑診本病者均應(yīng)常規(guī)拍攝站立位的前后位、左右斜位、側(cè)位及動(dòng)力性X線(xiàn)片。1前后位片：不易顯示峽部病變。通過(guò)仔細(xì)觀(guān)察，可能發(fā)現(xiàn)在椎弓根陰影下有一密度減低的斜行或水平裂隙，多為雙側(cè)，寬度約1～2 mm。明顯滑脫的患者，滑脫的椎體因與下位椎體重疊而顯示高度減小，椎體傾斜、下緣模糊不清、密度較高，與兩側(cè)橫突及骶椎陰影相重疊，稱(chēng)為Brailsford弓?；撗档募豢上蛏下N起，也可與下位椎體之棘突相抵觸，并偏離中線(xiàn)。2側(cè)位片：能清楚顯示椎弓崩裂形態(tài)。裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，自后下斜向前下，邊緣常有硬化征象。病變一側(cè)者側(cè)位片顯示裂隙不完全或不清楚，兩側(cè)者顯示較清楚。側(cè)位片可顯示腰椎滑脫征象，并能測(cè)量滑脫分度及分級(jí)。a．分度判定：國(guó)內(nèi)常用的是Meyerding分級(jí)，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)椎體相對(duì)下位椎體向前滑移的程度分為I－IV度。Ⅰ：指椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4者。Ⅱ ：超過(guò)1/4，但不超過(guò)2/4者。Ⅲ ：超過(guò)2/4，但不超過(guò)3/4者。Ⅳ ：超過(guò)椎體矢狀徑的3/4者。b. Newman 分級(jí)判定法：將第一骶椎上緣劃分十個(gè)等分，之后按同等尺寸再在骶骨前方劃分出同樣劃分。其評(píng)判分級(jí)是依據(jù)上方腰椎椎體前緣所在的位置；例如Ⅰ= 3＋0，Ⅱ= 8＋6，Ⅲ= 10＋10。 3斜位片：可清晰顯示峽部病變。在椎弓崩裂時(shí)，峽部可出現(xiàn)一帶狀裂隙，稱(chēng)為蘇格蘭(Scotty)狗頸斷裂征或長(zhǎng)頸犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上關(guān)節(jié)突頂點(diǎn)上數(shù)毫米，偶爾可位于頂點(diǎn)的稍前方。④動(dòng)力性X線(xiàn)片：可判斷滑移的活動(dòng)性，對(duì)判斷有無(wú)腰椎不穩(wěn)價(jià)值較高。腰椎不穩(wěn)的X線(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)有過(guò)伸、過(guò)屈位片上向前或向后位移> 3 mm或終板角度變化> 15 o，正位片上側(cè)方移位> 3 mm；椎間盤(pán)楔形變> 5 o。過(guò)屈時(shí)可使峽部分離，有助于診斷。2 CT掃描、MRI及脊髓造影CT對(duì)峽部病變的診斷率較高。另外，CT不僅能夠觀(guān)察椎體和椎間盤(pán)的異常，而且可以清楚顯示椎體后部小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織異常。腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要有：①雙邊征 ②雙管征 ③椎間盤(pán)變形 即出現(xiàn)滑脫水平的纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)的軟組織影，而下一椎體后下緣無(wú)椎間盤(pán)組織。 ④峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀。三維CT或矢狀面多幅重建可以明確椎間孔變化及滑脫程度。核磁共振檢查（MRI）可觀(guān)察腰椎神經(jīng)根受壓情況及各椎間盤(pán)退變程度，有助于確定減壓和融合范圍。椎管造影是一種有創(chuàng)檢查，對(duì)檢出椎管內(nèi)突出物價(jià)值較大。因滑脫中有極少數(shù)病例(0 %～6 %)伴發(fā)椎間盤(pán)突出，故只在神經(jīng)體征明顯、不排除腫瘤或計(jì)劃在術(shù)中行復(fù)位者時(shí)應(yīng)用。（三） 腰椎滑脫的診斷診斷腰椎滑脫的標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點(diǎn)：1、臨床癥狀及體征 見(jiàn)第一節(jié)內(nèi)容2、X線(xiàn)片 應(yīng)包括正、側(cè)及左右斜位，必要時(shí)加攝動(dòng)力位片3、CT、MRI 合并有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，檢查椎間盤(pán)退變情況4. 除外診斷 X線(xiàn)片清晰所見(jiàn)即可診斷本病，但應(yīng)注意伴發(fā)病。五、腰椎滑脫的治療（一） 腰椎滑脫的治療原則腰椎滑脫治療的原則包括如下幾條：①不是所有的腰椎滑脫都需要治療。實(shí)際上,相當(dāng)一部分腰椎滑脫患者終生無(wú)腰痛癥狀，未經(jīng)治療；最新研究結(jié)果證實(shí)，獲得性腰椎滑脫患者其慢性腰痛的程度及類(lèi)型與正常人無(wú)實(shí)質(zhì)性差異。②伴有腰痛的腰椎滑脫并非都需要手術(shù)。對(duì)有腰痛癥狀的腰椎滑脫患者,首先應(yīng)明確其疼痛的部位及性質(zhì),判斷其疼痛是否與滑脫有關(guān)，因?yàn)榕c滑脫部位相鄰椎間盤(pán)的變性、小關(guān)節(jié)病變或軟組織損傷等都可導(dǎo)致腰痛；應(yīng)針對(duì)其原因進(jìn)行對(duì)癥治療,或進(jìn)行試驗(yàn)性治療,如制動(dòng)、理療；保守治療無(wú)效或確定其疼痛與滑脫有關(guān)時(shí),再考慮手術(shù)治療。③根據(jù)滑脫的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。重要的是手術(shù)前對(duì)患者的年齡、滑脫類(lèi)型、滑脫程度、椎間盤(pán)及椎管的狀態(tài)作出綜合評(píng)價(jià)，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以期取得預(yù)想中的效果。④滑脫椎體的融合是手術(shù)治療的最終目的。對(duì)腰椎滑脫患者來(lái)說(shuō),一個(gè)理想的手術(shù)應(yīng)該包括受壓神經(jīng)組織的減壓、滑脫椎體的復(fù)位及內(nèi)固定、滑脫椎體與鄰近椎體的融合。（二） 腰椎滑脫的非手術(shù)治療適用于病史短、癥狀輕、無(wú)明顯滑脫的患者，單純峽部裂患者及年齡大、體質(zhì)差不能耐受手術(shù)的患者。非手術(shù)療法主要包括：休息理療、腰背肌鍛煉、腰圍或支具、對(duì)癥處理等。經(jīng)規(guī)范化保守治療后，大多數(shù)患者癥狀能夠緩解。（三） 腰椎滑脫的手術(shù)治療手術(shù)指征: (1) 無(wú)或有癥狀；滑脫大于50%； 處于生長(zhǎng)發(fā)育期的青少年 (2) 進(jìn)行性滑脫者 (3) 非手術(shù)治療無(wú)法矯正脊柱畸形和步態(tài)明顯異常者 (4) 非手術(shù)治療不能緩解疼痛者 (5) 下肢出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或馬尾壓迫綜合征者。滑脫的手術(shù)原則為: 減壓、復(fù)位、融合和穩(wěn)定脊柱。手術(shù)目的是解除病人癥狀, 故術(shù)前要準(zhǔn)確判斷好癥狀來(lái)源的原因, 部位和范圍, 術(shù)中在減壓、固定、融合等幾個(gè)步驟中有所側(cè)重，再結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查制定出一個(gè)合理的手術(shù)方案。1 減 壓 減壓是解除癥狀的主要手段。輕度腰椎滑脫是否需要進(jìn)行神經(jīng)根減壓尚存爭(zhēng)議。對(duì)于重度滑脫多數(shù)作者主張進(jìn)行神經(jīng)減壓, 以緩解癥狀。減壓范圍應(yīng)當(dāng)包括黃韌帶、椎間盤(pán)、增生的關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩，有椎管狹窄癥狀者需行椎管成形術(shù)。減壓除了可以解除硬膜和神經(jīng)根的壓迫外, 還有利于滑脫復(fù)位。由于減壓后破壞腰椎后柱結(jié)構(gòu), 削弱脊柱穩(wěn)定性, 故要同時(shí)行融合術(shù)。椎間盤(pán)是維持椎間穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu), 術(shù)前要明確癥狀是否與椎間盤(pán)有關(guān), 盡量保留有用的椎間盤(pán)，這樣可以減少手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間。2 復(fù) 位 至今對(duì)滑脫是否需要復(fù)位有較大爭(zhēng)議。目前國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為原則上應(yīng)盡量爭(zhēng)取復(fù)位；，如不能完全復(fù)位，部分復(fù)位亦可?；搹?fù)位的優(yōu)點(diǎn)有: (1) 恢復(fù)腰骶椎的生理曲度及負(fù)重曲線(xiàn)，正常的負(fù)重曲線(xiàn)有促進(jìn)骨融合的作用。(2) 復(fù)位后有相對(duì)較寬廣的植骨床，有利于植骨融合。(3) 可緩解神經(jīng)根的牽拉，減少神經(jīng)損害并發(fā)癥。 (4) 恢復(fù)脊柱正常生物力學(xué)關(guān)系，減少滑脫椎體在下位椎體上的滑移剪力，穩(wěn)定脊柱；且因關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的病變改善而使繼發(fā)性下腰痛得以緩解。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)在充分減壓的基礎(chǔ)上進(jìn)行復(fù)位, 減壓后神經(jīng)無(wú)壓迫、椎間結(jié)構(gòu)松弛, 使復(fù)位更簡(jiǎn)單容易。隨著脊柱器械的發(fā)展, 對(duì)嚴(yán)重滑脫者復(fù)位已不是難題。3 內(nèi)固定 堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定不但有助于防止畸形進(jìn)展, 提高早、中期臨床療效；還能增加椎管融合率。但前路手術(shù)可以不使用內(nèi)固定。椎弓根釘可達(dá)到三柱固定, 可進(jìn)行撐開(kāi)、提拉復(fù)位,其抗旋轉(zhuǎn)、剪切性能很強(qiáng), 故是后路手術(shù)主要使用的內(nèi)固定物。自Roy-Camille 30年前發(fā)明椎弓根螺釘以來(lái), 椎弓根釘器械的材料、形狀、釘棒連接方式、固定方式、復(fù)位方式都有很大改進(jìn)?，F(xiàn)代的椎弓根釘連接準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、結(jié)構(gòu)牢固、易于復(fù)位, 有較高抗撥出強(qiáng)度和抗疲勞強(qiáng)度。4 融 合 腰椎滑脫融合術(shù)按手術(shù)入路分為前路,后路融合術(shù)及前后聯(lián)合手術(shù)；按植骨部位分為峽部修補(bǔ)、椎板植骨融合、椎體間融合、側(cè)后方植骨融合術(shù)。單純峽部修補(bǔ)植骨融合能保留病變節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能,對(duì)腰椎的正常生理活動(dòng)范圍干擾小，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作技術(shù)簡(jiǎn)單。但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，特別要注意以下兩點(diǎn)： ①僅適用于單純峽部裂患者。對(duì)于合并椎體滑脫，即使是輕度椎體滑脫；合并椎間盤(pán)突出癥或椎管狹窄需廣泛減壓的患者沒(méi)有此種手術(shù)指征。 ②適用于青少年患者。對(duì)于年齡超過(guò)30 歲者,直接修復(fù)很難獲得成功。后路椎板植骨融合術(shù)包括有火柴棒植骨和大塊H型植骨。1911年由Albee和Hibb首創(chuàng), 目前因其假關(guān)節(jié)發(fā)生率高較少采用。椎體間融合術(shù)有植骨量大、植骨融合快、融合率高、支撐椎體前柱并保持脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。從生物力學(xué)角度分析，椎體間植骨融合是理論上的修復(fù)前中柱的理想方法。椎體間融合術(shù)的主要術(shù)式有經(jīng)前路(ALIF) 、后路( PLIF) 、經(jīng)椎間孔入路(TLIF)。,經(jīng)前路(ALIF) 椎體間融合術(shù)的突出優(yōu)點(diǎn)是能直視下進(jìn)行復(fù)位、植骨融合等操作。該術(shù)式不足之處在于對(duì)術(shù)者要求較高，損傷大，易造成性功能障礙及術(shù)后粘連等并發(fā)癥，不能解除來(lái)源椎管后路壓迫而導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。后路椎體間融合術(shù)(PLIF) 行兩側(cè)椎板分別開(kāi)窗,切除椎間盤(pán),進(jìn)行椎體間植骨融合，其優(yōu)點(diǎn)是：(1)能保留或加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定因素 (2)植骨操作簡(jiǎn)單，植骨容易 (3)融合后能確定穩(wěn)定脊柱 (4)減壓徹底 （5）術(shù)后并發(fā)癥較少。但該手術(shù)有增加損傷硬脊膜和神經(jīng)根的可能。經(jīng)椎間孔入路椎體間融合術(shù)( TLIF) 是近年興起的新技術(shù), 有逐漸代替PL IF的趨勢(shì)。該技術(shù)主要特點(diǎn)是 (1)單側(cè)后外側(cè)入路進(jìn)入椎間隙,可行雙側(cè)前柱的椎間植骨支撐，較PLIF 的雙側(cè)入路椎間植骨創(chuàng)傷小,減少手術(shù)時(shí)間、出血少。 (2) TLIF術(shù)式保留了棘突上、棘突間韌帶及后縱韌帶，對(duì)椎體植骨有張力帶的作用，壓緊植骨塊促進(jìn)融合；同時(shí)可防止植骨塊向后跌入椎管。(3) TLIF術(shù)式僅切除一側(cè)的小關(guān)節(jié)，保留了椎板及另一側(cè)的小關(guān)節(jié)，對(duì)椎骨的完整性破壞相對(duì)較少，而且增加了手術(shù)中植骨面積,從而提高了植骨融合率。(4)無(wú)需牽引硬脊膜及神經(jīng)根，不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)、圓椎的損傷。側(cè)后方融合術(shù)（PLF）的優(yōu)越性在于: (1)可同時(shí)行減壓手術(shù) (2)植骨部位距腰椎屈伸活動(dòng)軸較近，周?chē)貉h(huán)豐富，利于骨愈合 (3)術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較短 (4)可以與椎體間植骨、椎板植骨同時(shí)使用，作360°融合。但側(cè)后方植骨融合假關(guān)節(jié)形成率較高；術(shù)后后外側(cè)植骨區(qū)承受較強(qiáng)張力，長(zhǎng)期反復(fù)剪切應(yīng)力作用下，可出現(xiàn)融合區(qū)拉長(zhǎng)或疲勞骨折，使腰椎滑脫進(jìn)一步發(fā)展。 椎體間植骨可以選用的材料眾多, 除了傳統(tǒng)的自體、異體骨塊外，還有各種Cage和Spacer。椎體間融合器(Cage) 自10 年前應(yīng)用以來(lái), 發(fā)展很快。形狀從開(kāi)始的有螺紋圓柱體變?yōu)榉叫?、盒? 材料從鈦合金變?yōu)樘祭w維和生物相容性更好的PEEK；現(xiàn)在各種入路均有專(zhuān)用的融合器，甚至還出現(xiàn)了HA涂層的Spacer, 能誘導(dǎo)骨生長(zhǎng), 不需要植骨。查看原圖

什么是椎間盤(pán)？成人的脊柱包括7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎以及融合的骶椎及尾椎。兩個(gè)脊椎骨之間就是椎間盤(pán)，由軟骨板、髓核、纖維環(huán)三部分組成，其主要成份是膠原蛋白，椎間盤(pán)可以緩沖脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)受到的壓力，吸收震力，保護(hù)脊髓，協(xié)助運(yùn)動(dòng)。腰椎間盤(pán)突出的臨床癥狀1.根據(jù)髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點(diǎn)、機(jī)體狀態(tài)和個(gè)體敏感性等，其臨床癥狀可以相差懸殊。(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤(pán)突(脫)出癥患者有此癥狀。①機(jī)制：主要是由于變性髓核進(jìn)入椎體內(nèi)或后縱韌帶處，對(duì)鄰近組織(主為神經(jīng)根及竇-椎神經(jīng))造成機(jī)械性刺激與壓迫，或是由于髓核內(nèi)糖蛋白、β-蛋白溢出和組胺(H物質(zhì))釋放而使相鄰近的脊神經(jīng)根或竇-椎神經(jīng)等遭受刺激引起化學(xué)性和(或)機(jī)械性神經(jīng)根炎之故。②表現(xiàn)：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見(jiàn)，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動(dòng)及慢步行走，主要是機(jī)械壓迫所致。持續(xù)時(shí)間少則2周，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)月，甚至數(shù)年之久。另一類(lèi)疼痛為腰部痙攣樣劇痛，不僅發(fā)病急驟突然，且多難以忍受，非臥床休息不可。此主要是由于缺血性神經(jīng)根炎所致，即髓核突然突出壓迫神經(jīng)根，致使根部血管同時(shí)受壓而呈現(xiàn)缺血、淤血、乏氧及水腫等一系列改變，并可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周(而椎管狹窄者亦可出現(xiàn)此征，但持續(xù)時(shí)間甚短，僅數(shù)分鐘)。臥木板床、封閉療法及各種脫水劑可起到早日緩解之效。(2)下肢放射痛：80%以上病例出現(xiàn)此癥，其中后型者可達(dá)95%以上。①機(jī)制：與前者同一機(jī)制，主要是由于對(duì)脊神經(jīng)根造成機(jī)械性和(或)化學(xué)性刺激之故。此外，通過(guò)患節(jié)的竇椎神經(jīng)亦可出現(xiàn)反射性坐骨神經(jīng)痛(或稱(chēng)之為“假性坐骨神經(jīng)痛”)。②表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側(cè)的放射性刺痛或麻木感，直達(dá)足底部;一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行;腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解對(duì)坐骨神經(jīng)的張應(yīng)力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側(cè)臥位。凡增加腹壓的因素均使放射痛加劇。由于屈頸可通過(guò)對(duì)硬膜囊的牽拉使對(duì)脊神經(jīng)的刺激加重(即屈頸試驗(yàn))，因此患者頭頸多取仰伸位。放射痛的肢體多為一側(cè)性，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。(3)肢體麻木：多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無(wú)疼痛者僅占5%左右。此主要是脊神經(jīng)根內(nèi)的本體感覺(jué)和觸覺(jué)纖維受刺激之故。其范圍與部位取決于受累神經(jīng)根序列數(shù)。(4)肢體冷感：有少數(shù)病例(約5%～10%)自覺(jué)肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內(nèi)的交感神經(jīng)纖維受刺激之故。臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)手術(shù)后當(dāng)天患者主訴肢體發(fā)熱的病例，與此為同一機(jī)制。(5)間歇性跛行：其產(chǎn)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學(xué)基礎(chǔ);對(duì)于伴有先天性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。(6)肌肉麻痹：因腰椎間盤(pán)突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見(jiàn)，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。臨床上以腰5脊神經(jīng)所支配的脛前肌、腓骨長(zhǎng)短肌、趾長(zhǎng)伸肌及姆長(zhǎng)伸肌等受累引起的足下垂癥為多見(jiàn)，其次為股四頭肌(腰3～4脊神經(jīng)支配)和腓腸肌(骶1脊神經(jīng)支配)等。(7)馬尾神經(jīng)癥狀：主要見(jiàn)于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見(jiàn)。其主要表現(xiàn)為會(huì)陰部麻木、刺痛，排便及排尿障礙，陽(yáng)痿(男性)，以及雙下肢坐骨神經(jīng)受累癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀。 (8)下腹部痛或大腿前側(cè)痛：在高位腰椎間盤(pán)突出癥，當(dāng)腰2、3、4神經(jīng)根受累時(shí)，則出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。另外，尚有部分低位腰椎間盤(pán)突出癥患者也可出現(xiàn)腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。有腰3～4椎間盤(pán)突出者，有1/3的有腹股溝區(qū)或大腿前內(nèi)側(cè)疼痛。其在腰4～5與腰5～骶1間隙椎間盤(pán)突出者的出現(xiàn)率基本相等。此種疼痛多為牽涉痛。(9)患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經(jīng)性血管收縮。或是由于激惹了椎旁的交感神經(jīng)纖維，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。此種皮溫減低的現(xiàn)象，在骶1神經(jīng)根受壓者較腰5神經(jīng)根受壓者更為明顯。反之，髓核摘除術(shù)后，肢體即出現(xiàn)發(fā)熱感。(10)其他：視受壓脊神經(jīng)根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現(xiàn)某些少見(jiàn)的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。2.腰椎間盤(pán)突出癥的體征(1)一般體征：主要指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括：①步態(tài)：在急性期或神經(jīng)根受壓明顯時(shí)，患者可出現(xiàn)跛行、一手扶腰或患足怕負(fù)重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無(wú)異。②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線(xiàn)消失、平腰或前凸減小。少數(shù)病例甚至出現(xiàn)后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。③脊柱側(cè)凸：一般均有此征。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè);反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。實(shí)際上，此僅為一般規(guī)律，尚有許多因素，包括脊神經(jīng)的長(zhǎng)度、椎管內(nèi)創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)程度、突出物距脊神經(jīng)根的距離以及其他各種原因均可改變脊柱側(cè)凸的方向。④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽(yáng)性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動(dòng)病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁相當(dāng)于骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經(jīng)根的背側(cè)支受刺激之故。此外，叩擊雙側(cè)足跟亦可引起傳導(dǎo)性疼痛。合并腰椎椎管狹窄癥時(shí)，棘間隙部亦可有明顯壓痛。⑤腰部活動(dòng)范圍：根據(jù)是否為急性期、病程長(zhǎng)短等因素不同，腰部活動(dòng)范圍的受限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動(dòng)可完全受限，甚至拒絕測(cè)試腰部活動(dòng)度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動(dòng)受限;合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對(duì)此組病例均應(yīng)常規(guī)行大腿及小腿周徑測(cè)量和各組肌肉肌力測(cè)試，并與健側(cè)對(duì)比觀(guān)察并記錄之，再于治療后再加以對(duì)比。⑦感覺(jué)障礙：其機(jī)制與前者一致，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常。陽(yáng)性率達(dá)80%以上，其中后型者達(dá)95%。早期多表現(xiàn)為皮膚過(guò)敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺(jué)減退。感覺(jué)完全消失者并不多見(jiàn)，因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺(jué)障礙范圍較小;但如果馬尾神經(jīng)受累(中央型及中央旁型者)，則感覺(jué)障礙范圍較廣泛。⑧反射改變：亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經(jīng)受累時(shí)，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見(jiàn)。腰5脊神經(jīng)受損時(shí)對(duì)反射多無(wú)影響。第1骶神經(jīng)受累時(shí)則跟腱反射障礙。反射改變對(duì)受累神經(jīng)的定位意義較大。(2)特殊體征：指通過(guò)各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有：①屈頸試驗(yàn)(Lindner征)：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽(yáng)性，反之為陰性。椎管型者陽(yáng)性率高達(dá)95%以上。其機(jī)制主要是由于屈頸的同時(shí)，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。本試驗(yàn)既簡(jiǎn)單、方便，又較為可靠，特別適用于門(mén)診及急診。②直腿抬高試驗(yàn)：患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測(cè)量被動(dòng)抬高的角度并與健側(cè)對(duì)比，此稱(chēng)為直腿抬高試驗(yàn)。本試驗(yàn)自1881年Forst首次提出以來(lái)已為大家所公認(rèn)。本試驗(yàn)對(duì)愈是下方的神經(jīng)根作用愈大，陽(yáng)性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。在正常情況，下肢抬舉可達(dá)90°以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側(cè)對(duì)比;雙側(cè)者，一般以60°為正常和異常的分界線(xiàn)。③健肢抬高試驗(yàn)(又稱(chēng)Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健側(cè)肢體直腿抬高時(shí)，健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也隨之向下移動(dòng)。當(dāng)患側(cè)椎間盤(pán)突出在神經(jīng)根的腋部時(shí)，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動(dòng)則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤(pán)在肩部時(shí)，則為陰性。檢查時(shí)患者仰臥，當(dāng)健側(cè)直腿抬高時(shí)，患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽(yáng)性。④Laseque征：有人將此征與前者合為一類(lèi)，也有人主張分述之。即將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下，再將膝關(guān)節(jié)伸直到180°，在此過(guò)程中如患者出現(xiàn)下肢后方放射性疼痛，則為陽(yáng)性。其發(fā)生機(jī)制主要是由于伸膝時(shí)使敏感的坐骨神經(jīng)遭受刺激、牽拉之故。⑤直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)：又稱(chēng)Bragard征，即在操作直腿抬高試驗(yàn)達(dá)陽(yáng)性角度時(shí)(以患者訴說(shuō)肢體放射痛為準(zhǔn))，再將患肢足部向背側(cè)屈曲以加重對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉。陽(yáng)性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗(yàn)的目的主要是除外肌源性因素對(duì)直腿抬高試驗(yàn)的影響。⑥仰臥挺腹試驗(yàn)：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動(dòng)作，使臀部和背部離開(kāi)床面。此時(shí)，如果主訴患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽(yáng)性。⑦股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，當(dāng)過(guò)伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時(shí)，則為陽(yáng)性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤(pán)突出的患者。但近年來(lái)亦有人用于檢測(cè)腰4～5椎間盤(pán)突出的病例，其陽(yáng)性率可高達(dá)85%以上。⑧其他試驗(yàn)：諸如?神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗(yàn)、下肢旋轉(zhuǎn)(內(nèi)旋或外旋)試驗(yàn)等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。3.腰椎間盤(pán)突(脫)出癥的分型根據(jù)髓核突(脫)出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。(1)椎體型：即指變性的髓核穿過(guò)下方(多見(jiàn))或上方(少見(jiàn))纖維環(huán)，再穿過(guò)軟骨板呈垂直狀或斜向進(jìn)入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認(rèn)為此型少見(jiàn)，實(shí)際上，如能對(duì)腰痛患者進(jìn)行全面檢查，此型患者不低于10%;尸體解剖材料表明此型所占比例可高達(dá)35%。此型又可分為：①前緣型：指髓核穿入椎體邊緣(以下一椎體的前上緣為多見(jiàn))，使該邊緣出現(xiàn)一個(gè)三角形骨塊樣外觀(guān)(故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時(shí)有發(fā)生)。本型臨床上較多見(jiàn)，曲綿域(1982)在102位體操運(yùn)動(dòng)員中發(fā)現(xiàn)有32例，占31.3%，較一般3%～9%的發(fā)生率為高，可能與此組運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練方式及活動(dòng)量等有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制主要是腰背部后伸，椎間隙內(nèi)壓力增高，髓核向前移位并突入椎體。視脫出后的病程不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，后期可構(gòu)成椎體邊緣骨贅的一部分。②正中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過(guò)軟骨板進(jìn)入椎體中，并形成Schmorl結(jié)節(jié)樣改變。因臨床上癥狀輕微或無(wú)癥狀，因此不易診斷，尸檢發(fā)現(xiàn)者約在15%～38%之間。 突出物可大可小，大者易被X線(xiàn)或CT、磁共振檢查所發(fā)現(xiàn)，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過(guò)軟骨板上的小滲透孔，但如遇后天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺跡處，則可引起此型。(2)椎管型：或稱(chēng)后型，指髓核穿過(guò)纖維環(huán)向椎管方向突出者。脫出的髓核停于后縱韌帶前方者，稱(chēng)為“椎間盤(pán)突出”;穿過(guò)后縱韌帶抵達(dá)椎管內(nèi)者，則稱(chēng)“椎間盤(pán)脫出”。 根據(jù)突(脫)出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型。①中央型：指突(脫)出物位于椎管前方正中央處者，主要引起對(duì)馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫。個(gè)別病例髓核可穿過(guò)硬膜囊壁進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。本型在臨床上主要表現(xiàn)為雙側(cè)下肢及膀胱、直腸癥狀。其發(fā)生率約為2%～4%。②中央旁型：指突(脫)出物位于中央，但略偏向一側(cè)者。臨床上以馬尾神經(jīng)癥狀為主，同時(shí)可伴有根性刺激癥狀。其發(fā)生率略高于前者。③側(cè)型：指突出物位于脊神經(jīng)根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫癥狀;為臨床上最為多見(jiàn)者，約占80%左右。故提及本病的癥狀、診斷及治療等時(shí)，大多按此型進(jìn)行闡述。④外側(cè)型：突出物位于脊神經(jīng)根的外側(cè)，多以“脫出”形式出現(xiàn)，因此不僅有可能壓迫同節(jié)(內(nèi)下方)脊神經(jīng)根，髓核亦有機(jī)會(huì)沿椎管前壁上移而壓迫上節(jié)脊神經(jīng)根。因此，如行手術(shù)探查，應(yīng)注意檢查。臨床上較少見(jiàn)，約占2%～5%左右。⑤最外側(cè)型：即脫出的髓核移行至椎管前側(cè)方，甚至進(jìn)入根管或椎管側(cè)壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至于術(shù)中檢查時(shí)仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發(fā)生率僅為1%左右。腰椎間盤(pán)突出的并發(fā)癥1.中央型突出常導(dǎo)致膀胱、直腸癥狀 (大小便失禁)。不完全性雙下肢癱瘓。2.手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥，常見(jiàn)并發(fā)癥有以下幾類(lèi)：(1)感染：是較為嚴(yán)重的合并癥。尤其是椎間隙感染給病人帶來(lái)的痛苦很大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，一般感染率為14%左右。主要表現(xiàn)是：原有的神經(jīng)痛和腰腿痛癥狀消失，5～14天后發(fā)生劇烈的腰痛伴臀部或下腹部抽痛和肌肉痙攣，不能翻身，痛苦很大。(2)血管損傷：腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)時(shí)血管損傷，主要發(fā)生在經(jīng)后路手術(shù)摘除椎間盤(pán)時(shí)造成。若經(jīng)前路腹膜內(nèi)或腹膜外摘取椎間盤(pán)時(shí)，由于暴露腹主動(dòng)脈和下腔靜脈或髂總動(dòng)、靜脈，反而不易誤傷這些大血管。血管損傷的原因，多系用垂體鉗過(guò)深地向前方摘除椎間盤(pán)組織，結(jié)果組織鉗穿過(guò)前側(cè)纖維環(huán)，鉗夾大血管后造成血管撕裂傷。(3)神經(jīng)損傷：腰椎間盤(pán)突出時(shí)，受壓神經(jīng)根本身即因椎間盤(pán)組織的壓迫，髓核物質(zhì)的化學(xué)性刺激而充血、水腫、粘連等呈不同程度的神經(jīng)損傷，因此在手術(shù)后，可有神經(jīng)癥狀較前加重的可能，有的則是因手術(shù)操作而引起的神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷可分為：硬膜外單根或多根神經(jīng)損傷、硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根損傷、麻醉藥物損傷。(4)臟器損傷：腰椎間盤(pán)摘除時(shí)，單純臟器損傷少見(jiàn)，幾乎均是血管損傷時(shí)伴有其他臟器損傷，如輸尿管、膀胱、回腸、闌尾等。(5)腰椎不穩(wěn)：在行腰椎間盤(pán)切除術(shù)的一部分病人中，坐骨神經(jīng)痛消失而腰痛持續(xù)存在，其中一些原因是由于腰椎不穩(wěn)，表現(xiàn)在腰椎前屈時(shí)出現(xiàn)異?；顒?dòng)。所以對(duì)于腰痛癥狀嚴(yán)重的，在功能性運(yùn)動(dòng)腰椎攝片時(shí)，有明顯脊柱異?；顒?dòng)的病人，應(yīng)行脊柱融合術(shù)，解決脊柱不穩(wěn)定所致的腰痛。(6)腦脊液瘺或脊膜假性囊腫：多由于經(jīng)硬膜內(nèi)手術(shù)，硬膜縫合不嚴(yán)，或硬膜切口處不縫合而用明膠海綿覆蓋硬膜切口處。腦脊液瘺多在術(shù)后第3～4天時(shí)發(fā)生，除應(yīng)用大劑量抗菌素及保持切口敷料干凈外，局部采取加壓包扎措施，即在更換敷料后，將其四周及中央用寬膠布加壓固定，約2～3天后可停止。硬脊膜假性囊腫多在術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腰腿痛，在手術(shù)處或腰骶部有球形囊樣物與硬膜粘連。腫物囊壁薄而發(fā)亮，呈粉紅色，腫物邊緣增厚，腫物有微孔和椎管由硬膜下腔相通。壓迫囊樣腫物，可引起坐骨神經(jīng)痛。發(fā)現(xiàn)脊膜囊樣腫物應(yīng)防止破潰引起蛛網(wǎng)膜下腔感染，并應(yīng)行硬膜修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后臥床取頭低足高位7～8天，待硬膜修補(bǔ)處愈合。手術(shù)效果良好。

門(mén)診會(huì)遇到很多病人拿著CT或MRI資料問(wèn)醫(yī)生：“檢查結(jié)果顯示有腰椎間盤(pán)突出該怎么辦？”遇到這樣的問(wèn)題我們要弄清楚腰椎間盤(pán)突出和腰椎間突出癥的區(qū)別。中國(guó)漢字“癥”包含兩個(gè)部分：形旁“疒”及聲旁“正”，因此必須有“病”才能稱(chēng)“癥”，無(wú)“病”不能稱(chēng)“癥”。所謂“病”或 “癥”就是我們常說(shuō)的臨床癥狀。腰椎間盤(pán)突出癥的典型癥狀是腰疼伴下肢放射痛。椎間盤(pán)突出分為：膨出、突出、脫出、游離。很多正常人做CT或MRI檢查都會(huì)出現(xiàn)椎間盤(pán)膨出、突出甚至脫出、游離，但絕大多數(shù)人沒(méi)有臨床癥狀或臨床癥狀很少。原因在于腰椎間盤(pán)突出大部分發(fā)生在下腰段，由于椎管寬大，椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，突出的椎間盤(pán)組織對(duì)神經(jīng)根的壓迫較輕或尚未壓迫，或馬尾神經(jīng)對(duì)突出組織已耐受，因此沒(méi)有臨床癥狀或臨床癥狀較輕。對(duì)于這樣的患者，臨床不需要特殊處理，椎間盤(pán)突出僅為影像學(xué)的改變。我們應(yīng)明確醫(yī)生治療的的是病或癥而不是影像學(xué)改變