微創(chuàng)時代的結(jié)石治療
隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的變化，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率居高不下，并有上升趨勢。尤其上尿路結(jié)石的發(fā)生，引起劇烈疼痛、明顯血尿、嚴(yán)重感染以及腎功能毀損的嚴(yán)重并發(fā)癥，其治療是一個重要問題。有以下幾個特點(diǎn)： 1、病例多且有增加趨勢，已構(gòu)成危害廣大人民健康的主要疾病之一。 2、目前多數(shù)結(jié)石病的病因尚不十分清楚，預(yù)防效果并不滿意，仍以結(jié)石發(fā)病后的治療為主。 3、除極少數(shù)特殊成分的結(jié)石（如尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等）可用藥物消除外，大部分結(jié)石仍然需要通過手術(shù)治療，需手術(shù)切開取石，而手術(shù)后結(jié)石的復(fù)發(fā)率又很高，反復(fù)手術(shù)不但增加患者痛苦、費(fèi)用，也會增加手術(shù)的難度和風(fēng)險。 體外沖擊波碎石和腔道技術(shù)在尿石癥治療中的應(yīng)用徹底改變了切開手術(shù)的傳統(tǒng)，被稱為“上尿路結(jié)石治療上的革命”，使90%以上的患者免除開刀之苦，技術(shù)上達(dá)到安全、有效、痛苦小、恢復(fù)快、節(jié)省費(fèi)用、可重復(fù)性強(qiáng)等目的。碎石能量也出現(xiàn)了機(jī)械碎石、超聲碎石、以及各種激光碎石等。 一、體外沖擊波碎石（ESWL）：體外沖擊波碎石是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排出體外。根據(jù)結(jié)石大小、部位的不同，采取不同的體位、能量、沖擊頻率等，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，一次碎石成功率在50—90%不等。 體外沖擊波碎石從上世紀(jì)80年代發(fā)展至今，在世界各國廣泛應(yīng)用，效果甚為滿意，成為泌尿系結(jié)石的一線治療方法之一，做到微創(chuàng)甚至無創(chuàng)治療，但要注意選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥，在沖擊治療過程中規(guī)范操作，碎石后也需要相應(yīng)處理，如此才能最大限度排出結(jié)石、減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，2011年EAU年會上，德國學(xué)者研究表明，第一次ESWL術(shù)后對GFR并無影響，故嚴(yán)禁頻繁、多次同一部位碎石操作。 甚至對于兒童結(jié)石，短期及長期隨訪未發(fā)現(xiàn)ESWL對兒童腎臟的形態(tài)、功能、生長和發(fā)育有不良影響。 二、輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）：包括硬鏡及軟鏡目前輸尿管鏡在遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的治療上已經(jīng)確立其無法取代的地位。 伴隨著技術(shù)設(shè)備的進(jìn)步，尤其是輸尿管軟鏡（RIRS）的出現(xiàn)，管徑更細(xì)，操作性能更好，視野圖像更清晰，使輸尿管軟鏡成為治療輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的手段之一。由于輸尿管軟鏡具有可進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已應(yīng)用于各種上尿路結(jié)石的治療。根據(jù)結(jié)石的大小、部位等不同，腎結(jié)石碎石成功率40—95%，輸尿管結(jié)石碎石成功率基本在85%以上。 尤其對于多發(fā)結(jié)石，比如單側(cè)多發(fā)輸尿管結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石，均可做到一期一次碎石，避免了反復(fù)多次手術(shù)對患者身體、心理、經(jīng)濟(jì)等多方面的打擊。 此外，亦有學(xué)者應(yīng)用輸尿管鏡治療妊娠合并上尿路結(jié)石、馬蹄腎結(jié)石、腎盞憩室結(jié)石、以及長期服用抗凝藥物的結(jié)石患者，均獲得成功，因輸尿管軟鏡對上尿路結(jié)石良好的適應(yīng)性及安全性，其適應(yīng)癥越來越廣泛。 隨著輸尿管鏡治療的增多，療效的增加，安全性的提高，緩解疼痛及祛除結(jié)石的快捷，使傳統(tǒng)體外沖擊波碎石的地位逐漸減弱。 三、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）隨著各種碎石能量的應(yīng)用及改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已成為治療腎結(jié)石的有效手段之一，對腎功能幾無影響。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）使手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，在腎結(jié)石的治療中發(fā)揮著重要作用。近年來，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已逐漸應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療。 已有諸多文獻(xiàn)證實(shí)，雖然老年患者心血管疾病、高血壓、糖尿病、腫瘤的發(fā)病率更高，有更高的麻醉風(fēng)險，但PCNL的有效性及安全性與一般結(jié)石患者無異。 對于孤立腎患者，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已是標(biāo)準(zhǔn)治療方式。 劇烈的腎絞痛是經(jīng)?？梢砸姷降募卑Y，在腎絞痛的治療中，除了常規(guī)的藥物止痛治療外，還可采用急診體外沖擊波碎石、內(nèi)鏡下放置輸尿管支架管方法，有效緩解腎絞痛。 總結(jié)：碎石能量和微創(chuàng)手術(shù)器材的進(jìn)步，為治療尿路結(jié)石提供了越來越多的便利。體外沖擊波碎石仍然是尿路結(jié)石的首選方法之一。輸尿管軟鏡的使用極大地擴(kuò)展了治療上尿路結(jié)石的適應(yīng)癥，并擁有更少的術(shù)后并發(fā)癥，得到廣泛的應(yīng)用。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)仍然是腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，技術(shù)的成熟及器械的完善已極大地減少了手術(shù)并發(fā)癥。排石藥物成為以上各種治療的輔助排石手段，有助于提高術(shù)后無石率，并減少患者疼痛，改善患者生活質(zhì)量。 我科目前擁有體外碎石機(jī)、輸尿管鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡等治療設(shè)備，以及氣壓彈道碎石機(jī)、雙導(dǎo)管超聲碎石機(jī)、鈥激光碎石機(jī)等碎石能量設(shè)備，對于泌尿系結(jié)石患者，已形成從藥物治療、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡（包括硬鏡及軟鏡）碎石、經(jīng)皮腎鏡等完善的處理體系。從術(shù)前的止痛、手術(shù)治療、術(shù)后輔助排石及預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)進(jìn)行全方位的干預(yù)、治療，取得良好效果。 伴隨著歷史的車輪，結(jié)石的治療已大踏步進(jìn)入微創(chuàng)時代，各種內(nèi)腔鏡甚至能做到無創(chuàng)治療，但切口更小、出血更少并不能使我們止步不前，只有更為安全和有效才是手術(shù)成功和成熟的真諦。 聯(lián)系人：劉春林
