神經(jīng)內(nèi)科

我們病房最近收了好幾例腦動(dòng)脈夾層所致腦梗死的患者，他們特點(diǎn)鮮明，所以我們來(lái)聊聊腦動(dòng)脈夾層這個(gè)疾病。先看看我們其中一個(gè)患者的情況：一個(gè)55歲男性，就診前5天出現(xiàn)后枕部持續(xù)性疼痛伴頭暈，頭暈為持續(xù)性暈沉感，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、惡心及嘔吐，癥狀與體位改變無(wú)關(guān)。2天前患者自覺(jué)視物模糊伴行走不穩(wěn)，同時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)患者言語(yǔ)少，反應(yīng)遲鈍。既往有高血壓病史，血壓控制良好。近期無(wú)頸部外傷、按摩、醉酒等病史。完善頭顱核磁提示雙側(cè)小腦點(diǎn)狀梗死，左側(cè)顳葉、枕葉新發(fā)梗死。血管核磁提示基底動(dòng)脈狹窄，局部擴(kuò)張，可疑動(dòng)脈夾層。診斷為腦梗死、基底動(dòng)脈夾層。予積極抗血小板聚集、改善腦循環(huán)及對(duì)癥止痛、止暈治療后癥狀好轉(zhuǎn)。1.什么是動(dòng)脈夾層？我們的血管分動(dòng)脈和靜脈，動(dòng)脈負(fù)責(zé)輸送有營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)脈血到大腦供應(yīng)大腦所需營(yíng)養(yǎng)，靜脈負(fù)責(zé)將大腦內(nèi)產(chǎn)生的代謝廢物運(yùn)出大腦。動(dòng)脈壁由3層緊密相貼的結(jié)構(gòu)構(gòu)成，即內(nèi)膜、中膜和外膜，它們之間沒(méi)有縫隙。各種原因引起動(dòng)脈壁損傷時(shí)導(dǎo)致動(dòng)脈壁各層間分離，血液滲入血管壁內(nèi)就形成了所謂的夾層。內(nèi)膜下夾層可導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞（圖1-A），而外膜下夾層大多導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤形成（圖1-B）。2.動(dòng)脈夾層和腦梗死有什么關(guān)系呢？在圖1-A中我們能看到當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)膜撕開小口后，血液就會(huì)涌入內(nèi)膜下方從而接觸到內(nèi)膜下的物質(zhì)，這時(shí)血液就會(huì)變得容易形成血栓，這些新形成的血栓不穩(wěn)定，容易脫落，變成在血流中飄動(dòng)的血栓，也就是我們中間圖片展示的紅色小塊狀栓子。這些栓子在血管內(nèi)隨著血流飄動(dòng)到與之大小相近的血管后就會(huì)堵塞這根血管，從而引起腦梗死。還有一種情況就是在圖1-A中下方的圖片顯示的那樣，夾層比較嚴(yán)重時(shí)完全堵住了這根血管，那么也會(huì)形成這根血管供血區(qū)域的腦梗死。所以腦梗死是結(jié)果，動(dòng)脈夾層是腦梗死的原因。3.大腦動(dòng)脈夾層會(huì)有什么癥狀？局部癥狀：包括頭頸部疼痛、耳鳴，以及顱神經(jīng)或頸神經(jīng)受壓迫的癥狀。頭頸部疼痛：這是動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的癥狀，見(jiàn)于57-90%的患者。疼痛往往發(fā)生在夾層動(dòng)脈同側(cè)，一般疼痛劇烈、持續(xù)且近期突然發(fā)作。圖2中紫紅色區(qū)域?yàn)轭i動(dòng)脈夾層常見(jiàn)的疼痛部位，綠色為椎基底動(dòng)脈夾層疼痛部位。腦梗死或TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）：這是腦動(dòng)脈夾層常見(jiàn)的表現(xiàn)，尤其是夾層引起動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞的患者。依據(jù)夾層發(fā)生的動(dòng)脈不同，可以表現(xiàn)為肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙、頭暈、視物成雙、行走不穩(wěn)等癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血：夾層如果損失了動(dòng)脈外膜，大腦內(nèi)動(dòng)脈血液自血管壁涌出就形成了蛛網(wǎng)膜下腔出血，多見(jiàn)于圖1-B類型。4.怎樣才能知道自己是不是得腦動(dòng)脈夾層了呢？腦動(dòng)脈夾層整體的發(fā)病率是比較低的，每年10萬(wàn)個(gè)人中不足2人患該病。如果您有上面的這些癥狀，而且發(fā)病前還經(jīng)歷過(guò)頸部外傷、按摩等，您就需要注意是不是得了腦動(dòng)脈夾層了。我們就需要去醫(yī)院做頭顱核磁平掃、MRA或CTA，少數(shù)患者需要做全腦血管造影或高分辨率血管核磁才能明確。5.什么樣的人容易患腦動(dòng)脈夾層？多種體力活動(dòng)都有可能誘發(fā)夾層，包括：打籃球、頸部推拿治療、咳嗽或打噴嚏、跳舞、輕微運(yùn)動(dòng)損傷、過(guò)山車或其他游樂(lè)場(chǎng)設(shè)施、潛水、滑冰、游泳、打網(wǎng)球、跳蹦床、劇烈運(yùn)動(dòng)、打排球、舉重、瑜伽。還有就是患有結(jié)締組織病、血管異常和其他疾病都有可能誘發(fā)動(dòng)脈夾層。另外有些其他問(wèn)題也可誘發(fā)頭頸部動(dòng)脈夾層，包括：近期的感染、高血壓、偏頭痛、口服避孕藥、吸煙、莖突過(guò)長(zhǎng)壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈。其實(shí)這些所謂的危險(xiǎn)因素，其中絕大多數(shù)我們都是無(wú)法避免和回避的，不可能因?yàn)閾?dān)心夾層而不去正常的運(yùn)動(dòng)。所以您只要在就診過(guò)程中如實(shí)詳細(xì)地告訴醫(yī)生這些情況就行。6.腦動(dòng)脈夾層能不能治好？多數(shù)動(dòng)脈夾層引起的血管損傷會(huì)自行修復(fù)，以前的研究顯示62%的椎動(dòng)脈夾層患者在6個(gè)月后得到修復(fù)，頸動(dòng)脈夾層患者中也有超過(guò)一半的患者血管得到修復(fù)。即使部分患者血管未能完全修復(fù)，但血管也比之前更加通暢，不影響遠(yuǎn)端血流。當(dāng)然，也有一小部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2%-16%。5.腦動(dòng)脈夾層需要手術(shù)嗎？絕大多數(shù)患者只需要藥物治療，極少數(shù)才需要手術(shù)，具體病情需要具體分析，找專業(yè)的醫(yī)生就行。

血壓、血脂、血糖、尿酸是目前衡量我們身體狀況最基本的四個(gè)指標(biāo)。 但是很多人都不知道，這些指標(biāo)到底多少是合格的？ 更重要的是，這些參考指標(biāo)并不是一成不變的，隨著年齡的增加也會(huì)有一些變化。所以，很多人體檢之后發(fā)現(xiàn)自己的指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)不一致，往往認(rèn)為自己身體出了問(wèn)題。其實(shí)很可能是在正常范圍內(nèi)！ 血壓低了供血不足，高了損傷血管器官 血壓過(guò)低：會(huì)導(dǎo)致身體各部分的血液、氧氣供應(yīng)不足，產(chǎn)生眩暈、無(wú)力、眼前一黑，甚至?xí)炟?，同時(shí)也會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)； 血壓過(guò)高：過(guò)高的壓力會(huì)傷害各個(gè)器官組織，包括血管、心臟腎臟等，也會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。 但是人的血壓不是一直穩(wěn)定不變，在一天之內(nèi)會(huì)有所變化，在一生之內(nèi)也有所變化，而且男性和女性的血壓也會(huì)有所區(qū)別， 數(shù)據(jù)來(lái)自： 中國(guó)高血壓國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地主任、首席專家楊傳華 另外，如果血壓超出標(biāo)準(zhǔn)，如何判斷自己是不是已經(jīng)高血壓了呢？請(qǐng)參考下面這張表。 數(shù)據(jù)來(lái)自：中國(guó)高血壓國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地主任、首席專家楊傳華 另外，專家提醒，血壓測(cè)值還受多種因素的影響，如情緒激動(dòng)、緊張、運(yùn)動(dòng)、氣溫等，一次測(cè)量不能盲目作為診斷結(jié)果。 血糖低了傷害大腦，高了傷害器官 血糖過(guò)低：會(huì)給患者帶來(lái)極大的危害，輕者引起記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、癡呆、昏迷，直至危及生命。部分患者誘發(fā)腦血管意外，心律失常及心肌梗塞。 人們往往認(rèn)為糖尿病是以血糖升高為主的疾病，血糖低一點(diǎn)總比高一點(diǎn)好。其實(shí)，低血糖比高血糖更可怕。因?yàn)楦哐呛偷脱沁@哥倆性格迥異，高血糖是個(gè)慢性子，能夠打持久戰(zhàn)，一點(diǎn)一點(diǎn)地傷害你，暫時(shí)不影響生命，高血糖對(duì)人體的危害一般要經(jīng)過(guò)幾年，甚至十幾年的時(shí)間，所以它的危害性是以年來(lái)計(jì)算。 低血糖是急性子，如果不及時(shí)“修理”它，則可能在很短的時(shí)間內(nèi)就會(huì)“摧殘”你，要是超過(guò)6小時(shí)發(fā)生的腦組織損傷根本不能恢復(fù)，時(shí)間再長(zhǎng)一些，就會(huì)導(dǎo)致死亡。即便在深度昏迷時(shí)搶救過(guò)來(lái)，最后也會(huì)變成傻瓜或是植物人。所以它的危害性就要以分鐘來(lái)計(jì)算了，因此也不可小瞧了低血糖 血糖過(guò)高：還會(huì)引起大血管病變。糖尿病性大血管病變是指主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈等動(dòng)脈粥樣硬化。其中，動(dòng)脈粥樣硬化癥病情較重、病死率高。約70%～80%糖尿病患者死于糖尿病性大血管病變。 同樣，血糖也不是一成不變的，隨著進(jìn)食、食物的消化和吸收，血糖也會(huì)有所變化。所以，一般而言會(huì)有空腹血糖、餐后血糖兩個(gè)數(shù)值作為參考。 此外，對(duì)于糖尿病患者也有分級(jí)，分為輕度糖尿病、中度糖尿病、重度糖尿病，具體參考數(shù)據(jù)如下： 輕度糖尿?。?.0~8.4mmoi/L； 中度糖尿?。?.4~10.1mmoi/L； 重度糖尿?。捍笥?0.11mmoi/L。 血脂低了營(yíng)養(yǎng)不良，高了危害健康 血脂過(guò)低：很多人以為血脂越低越好，其實(shí)血脂過(guò)低和高血脂一樣危害健康。研究顯示，低膽固醇攝入水平（每天150～200毫克）人群的心臟病死亡人數(shù)，是高膽固醇攝入水平（大于300毫克）的2 倍。年齡超過(guò)70歲的老年人，膽固醇水平低于4.16毫摩爾／升時(shí)，其發(fā)生心腦血管急性事件的危險(xiǎn)性與膽固醇水平高于6.24毫摩爾／升相當(dāng)。 血脂過(guò)高：如果血脂過(guò)多，容易造成“血稠”，沉積在血管壁上，逐漸形成小“斑塊”，并日益增多、增大，逐漸堵塞血管，使血流變慢，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)中斷血流。就像熱水器水管中的水垢越積越多，最終堵塞水管，水流越來(lái)越慢，嚴(yán)重時(shí)流不出水來(lái)一樣。 血脂異常卻是一種慢性病，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的促發(fā)作用終身存在逐步加重，降脂藥物的作用是暫時(shí)的，持續(xù)時(shí)間不會(huì)很長(zhǎng)，一旦停藥后，藥物的作用消失，血脂會(huì)很快回升。降低血脂沒(méi)有捷徑可走。只有調(diào)整飲食，改善生活方式以及合理的降脂藥物治療，多管齊下，才可以將血脂控制在一個(gè)滿意的水平。 尿酸高了引起高尿酸血癥、痛風(fēng) 長(zhǎng)期以來(lái)，血尿酸是用來(lái)診斷和評(píng)價(jià)痛風(fēng)患者的重要生化指標(biāo)。但近年來(lái)許多研究證明，高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)和并發(fā)腎臟損害的檢測(cè)指標(biāo)，而且與心血管疾病及代謝性疾病密切相關(guān)[。研究證實(shí)，高尿酸血癥可促進(jìn)動(dòng)脈硬化及血小板聚集，加速脂質(zhì)在血管壁的沉積，尿酸鹽可損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，引起血管內(nèi)皮功能障礙。 臨床上，當(dāng)血尿酸超過(guò)390微摩爾/升，才可診斷為高尿酸血癥。大多數(shù)的痛風(fēng)病人的尿酸值都是超過(guò)420微摩爾/升。 尿酸升高患者，首先要限制攝入高嘌呤類食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、紅肉、不帶鱗的魚蝦、蟹、豆制品、各種肉湯、奶制品等，為促進(jìn)尿酸的排泄要多飲水、戒酒、限制熱量，堅(jiān)持體育鍛煉，減輕體重，均有益于調(diào)節(jié)體內(nèi)尿酸的代謝。嚴(yán)重情況遵循醫(yī)囑服藥。 最后，這這幾張對(duì)照表是對(duì)自己身體身體情況的一個(gè)參照，讓我們更加了解自己的身體，快轉(zhuǎn)給家人，人手一份！

臨床中，您經(jīng)常遇到下面的情況嗎？ 一過(guò)性的頭暈、頭痛、 視物不清、言語(yǔ)不利、肢體麻木、行走不穩(wěn)等；記憶力減退、注意力不集中、認(rèn)知功能下降、抑郁、失眠、焦慮不安等皮層功能受損的情感改變。這些不典型癥狀輕微且短暫，易被臨床忽視，如未進(jìn)行全面臨床檢查易被誤診。上述這些癥狀極有可能就是腦小血管?。–SVD）。具有上述癥狀患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，其診斷報(bào)告上常提示：腔隙性缺血灶、皮層下小梗死、腦白質(zhì)病變、血管周圍間隙、腦微出血及腦萎縮等這些名稱。這便初步診斷您患有腦小血管病了。 腦小血管病是臨床常見(jiàn)的腦部血管疾病，它常隱匿起病、緩慢發(fā)展、部分可急性發(fā)作。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷比較困難，容易造成診斷和治療上的混亂。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像學(xué)的快速發(fā)展，人們對(duì)腦小血管病臨床、診斷和治療等方面的認(rèn)識(shí)有了顯著提高，大量的腦小血管病被識(shí)別和發(fā)現(xiàn)，因此腦小血管病的診斷率也明顯增加。那么，腦小血管病的規(guī)范定義是什么呢？經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組相關(guān)專家的多次討論，達(dá)成此共識(shí)：腦小血管病是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、腦白質(zhì)病變、腦微出血和微梗死等，也包括影像學(xué)報(bào)告的血管間隙、腦萎縮。此外腦小血管病還包括腦淀粉樣血管?。贿z傳性、炎性或免疫介導(dǎo)性腦小血管??；大血管動(dòng)脈硬化造成的血管狹窄合并年齡或高血壓相關(guān)的腦小血管病。 隨著人口老齡化的加速和腦血管疾病的危險(xiǎn)因素高發(fā)，腦小血管病日益增多。在眾多的腦小血管病的危險(xiǎn)因素中年齡和高血壓是最為明確的危險(xiǎn)因素，糖尿病、吸煙、酗酒、高膽固醇血癥、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史等也是危險(xiǎn)因素。此外遺傳、炎性、免疫性小血管炎也是其病因。在我國(guó)，腦小血管病變所引起的腔隙性梗死占缺血性腦卒中的25%～50%，而腦出血占所有類型腦卒中的25%，顯著高于西方國(guó)家。腦小血管病的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)。研究表明，在60～70歲的人群中，87%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，68%存在腦室周圍白質(zhì)改變而在80～90歲的人群中，100%存在皮質(zhì)下白質(zhì)改變，95%存在腦室周圍白質(zhì)病變。腦微出血在45～50歲的人群中發(fā)生率約為6%，而在≥80歲人群中比例可達(dá)36%。 腦小血管病主要臨床表現(xiàn)為：1，小卒中：常見(jiàn)為腔隙綜合征，包括純運(yùn)動(dòng)性偏癱、純感覺(jué)性卒中、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱及構(gòu)音障礙手笨拙綜合征。2，認(rèn)知和情感障礙：主要表現(xiàn)有認(rèn)知、人格、情感及行為障礙。腦小血管病是血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）的主要原因。腦小血管病患者容易出現(xiàn)情感、行為和人格障礙，表現(xiàn)為淡漠、激惹及血管性抑郁。3，其他：腦小血管病患者易有步態(tài)異常、易跌倒及排尿異常。臨床上常見(jiàn)血管性帕金森綜合征，常表現(xiàn)為步態(tài)障礙、跌倒、動(dòng)作緩慢、碎步、步基增寬，無(wú)明顯震顫及強(qiáng)直。2008年世界卒中日主題：“小卒中，大麻煩”，所謂大麻煩即指小卒中后隨之而來(lái)的血管性認(rèn)知問(wèn)題、情緒和焦慮抑郁狀態(tài)及步態(tài)異常等。第六屆世界卒中聯(lián)合大會(huì)的《世界卒中日宣言》中也提出：亞臨床（無(wú)癥狀）小卒中是臨床卒中的5倍，并且可以影響思維、情緒和人格。因此，我們要識(shí)別、治療和預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害。 腦小血管病是血管性認(rèn)知障礙的重要原因之一。有研究表明中重度腦白質(zhì)病變可使精神運(yùn)動(dòng)遲滯、注意力不集中、執(zhí)行能力和整體認(rèn)知功能下降；腦室周圍的白質(zhì)損傷更易影響執(zhí)行功能、處理速度。研究發(fā)現(xiàn)放射冠/半卵圓中心的腔隙性腦梗導(dǎo)致執(zhí)行功能受損；基底節(jié)梗塞導(dǎo)致語(yǔ)言流暢性、信息處理速度、注意力和執(zhí)行功能損害；丘腦梗塞使記憶力、注意力、信息處理速度、整體認(rèn)知功能和執(zhí)行功能下降。腦微出血可能也是癡呆的危險(xiǎn)因素之一，根據(jù)微出血的數(shù)目與部位差異，影響執(zhí)行功能、語(yǔ)言、抽象概括等不同認(rèn)知領(lǐng)域的功能。所謂執(zhí)行功能障礙即指患者不能做出計(jì)劃，不能進(jìn)行創(chuàng)新性工作，不能根據(jù)規(guī)則進(jìn)行自我調(diào)整，不能對(duì)多件事進(jìn)行統(tǒng)籌安排。與其他疾病所致血管性認(rèn)知障礙相比，腦小血管病性血管認(rèn)知障礙具有以下特點(diǎn)：1. 發(fā)病率最高，約50%的血管性認(rèn)知障礙因小血管病所致。2. 不同患者間，臨床表現(xiàn)和影像改變具有高度同質(zhì)性 3. 認(rèn)知障礙隨著小血管病的進(jìn)展而逐步加重。 腦小血管病導(dǎo)致的血管性認(rèn)知障礙進(jìn)而發(fā)展為癡呆不僅給患者造成身心損害，也給社會(huì)、家庭成員帶來(lái)負(fù)擔(dān)，其規(guī)范有效的治療對(duì)廣大患者尤為迫在眉睫。其主要治療如下：1. 缺血性卒中的治療：急性期按國(guó)內(nèi)外卒中指南治療（易出血，但非溶栓禁忌癥?。?， 二級(jí)預(yù)防按卒中預(yù)防指南（降壓、抗栓、他汀等）。2. 認(rèn)知和情感障礙治療：尼莫地平、膽堿酯酶抑制劑、美金剛治療VCI和VaD；膽堿酯酶抑制劑、美金剛改善精神癥狀；5-羥色胺在攝取抑制劑可能 有效；三環(huán)類不宜用（因有抗膽堿作用）。3. 改善生活習(xí)慣、控制危險(xiǎn)因素。希望全社會(huì)重視小卒中，早期干預(yù)、早管理，讓腦小血管病患者遠(yuǎn)離認(rèn)知功能損害。