腎內(nèi)科

慢性腎臟病目前已成為全世界的公共衛(wèi)生問題。國、內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，糖尿病患者是發(fā)生慢性腎臟病的高危人群。隨著生活方式的改變，發(fā)達國家和發(fā)展中國家糖尿病患者逐年迅速增加。糖尿病晚期患者可發(fā)生多臟器受損。腎臟是重要的受累器官，主要為糖尿病微血管病變所致，稱為糖尿病腎病。另外，糖尿病患者常同時伴有高血壓、冠心病、肥胖等，這些疾病也參與糖尿病患者的腎臟損害。目前，糖尿病已經(jīng)成為歐美等發(fā)達國家慢性腎臟病的主要原因。在美國，有糖尿病病史的患者微量白蛋白尿的發(fā)生率為43%, 顯性白蛋白尿為8%。終末期腎病患者中45%為糖尿病患者。隨著2型糖尿病和肥胖患者的增加，糖尿病也逐漸成為發(fā)展中國家慢性腎臟病的主要原因。面對糖尿病腎病患者日漸增多和對人類健康危害，加強糖尿病腎病的防治是必需的。糖尿病腎病起病隱匿，早期常無明顯癥狀而不易被發(fā)現(xiàn)。一旦臨床出現(xiàn)顯性蛋白尿，患者常對治療效果差，并且很快進展為腎衰竭。因此早期診斷、早期防治，延緩患者腎功能進展，減少患者進入ESRD具有重要意義。2007年美國腎臟病基金會在K/DOQI指南中第一次推出關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病的臨床診療手冊，建議把由于糖尿病導(dǎo)致的慢性腎臟疾病命名為糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease, DKD）。并綜合了既往大量的臨床研究報道和系統(tǒng)評價結(jié)果，運用循證醫(yī)學(xué)方法，總結(jié)了5個臨床實踐指南和4個臨床實踐推薦。其中，在糖尿病腎臟疾病的篩查和診斷出給出如下建議：1、 1型糖尿病患者應(yīng)在診斷后5年，2型糖尿病患者應(yīng)在診斷確立后每年篩查糖尿病腎臟疾病。2、 篩查指標(biāo)：（1）尿微量白蛋白測定：該指標(biāo)是目前診斷糖尿病腎臟疾病最早、最敏感的指標(biāo)?？闪羧。玻葱r尿液進行定量，也可以留取一段時間的尿液（如８小時）計算白蛋白排泄率；或留任一時間的單次尿標(biāo)本檢測白蛋白和肌酐濃度計算白蛋白/肌酐比值（ACR）。以下為白蛋白尿的定義：分類一次尿ACR(mg/g)24小時尿(mg/24 h)一段時間尿(μg/min)正常白蛋白尿微量白蛋白尿顯性白蛋白尿300300200在留尿時要求患者除外尿路感染。由于人在生理狀態(tài)下尿中白蛋白排泄有變異（受晝夜、運動、血糖等因素影響），因此在接下來的3-6月中應(yīng)復(fù)查１－２次。（2）腎小球濾過率（GFR）：是評價腎功能的重要指標(biāo)?？梢詼y定血清肌酐通過公式計算估計的GFR。當(dāng)患者檢出有微量或大量白蛋白尿，同時眼底檢查證實有糖尿病視網(wǎng)膜病變，?？紤]患者的腎臟病歸因于糖尿病，即我們所說的糖尿病腎病。當(dāng)患者存在如下情況，需要考慮其腎臟病為非糖尿病所致：（1）缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）腎功能迅速下降；（3）迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征；（4）頑固性高血壓；（5）存在活動性尿沉渣，如伴明顯的血尿；（6）其他系統(tǒng)性癥狀、體征 ；（7）給與ACEI或ARB類降壓藥后在2-3個月內(nèi)GFR減少大于30%；大量臨床、基礎(chǔ)研究證實，加強糖尿病患者管理和早期的干預(yù)可以避免糖尿病腎臟疾病的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)早期損傷，延緩進展。具體包括：（１） 血糖：高血糖是糖尿病血管病變的主要原因，強化控制血糖可預(yù)防糖尿病腎臟疾病，延緩已有腎臟病進展。要求患者糖化血紅蛋白（HbA1C）低于７．０％。（２） 血壓：糖尿病患者多有高血壓，控制血壓可延緩慢性腎臟病進展，應(yīng)把血壓控制在130/80mmHg以下。建議應(yīng)用ACEI和ARB類降壓藥，這兩種藥物除有降血壓的作用外還有減輕蛋白尿、保護腎功能的作用。（３） 血脂：糖尿病患者常有脂質(zhì)代謝紊亂，參與腎臟損傷，同時使該人群心血管疾病發(fā)生大大增加。建議低密度脂蛋白膽固醇＜100mg/dl；如＞100mg/dl建議應(yīng)用他汀類藥物治療。（４） 低蛋白飲食：蛋白攝入推薦為0.8g/Kg/d，可延緩慢性腎臟病進展。 總之，糖尿病腎臟疾病的防治強調(diào)綜合的、多方面的干預(yù)措施，包括健康的生活方式和減少危險因素的治療。同時需要國內(nèi)外學(xué)者繼續(xù)尋找預(yù)測早期腎臟損害的臨床和實驗是指標(biāo)，尋找新的治療手段。

2009．3．12——世界腎臟日 朋友們，慢性腎臟?。–KD）已經(jīng)成為全世界的公共衛(wèi)生問題。來自美國的數(shù)字顯示，美國成人中大約有2600萬CKD患者(占13%) ，預(yù)計這一數(shù)字還將繼續(xù)增長。我國的來自一些大城市的調(diào)查數(shù)字是相似的。CKD嚴(yán)重影響著人們的健康。因此，讓我們在世界腎臟日到來之際行動起來，認(rèn)識腎臟，保護我們的腎臟吧！ 每日我們的腎臟都在努力地工作著，請愛護腎臟吧！有些事情只有你了解了，才會去珍惜。3月12日——世界腎臟日即將到來，讓我們一起來了解兩個在我們體內(nèi)勤勤懇懇工作的臟器——腎臟！健康腎臟每天都在做著如下重要的工作：1. 每天濾過200升血液，形成2升左右的尿液，排出毒素，廢物和水2. 調(diào)節(jié)體內(nèi)水的平衡 3. 參與血壓調(diào)節(jié)，通過調(diào)控水的平衡和分泌參與血管收縮的激素 4. 腎臟是維生素D活的場所，因此腎臟對于骨骼的健康很重要5. 產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，從而促進骨髓造血 6. 維持血液中礦物質(zhì)的平衡 7. 維持電解質(zhì)的平衡 8. 維持體內(nèi)酸堿平衡 9. 清除血中的藥物 10. 對一些重要的營養(yǎng)物質(zhì)重吸收 當(dāng)腎臟功能受損，上述工作不能很好完成，對機體的影響是巨大的。近來，來自于美國NKF的全國范圍內(nèi)的KEEP研究（Kidney Early Evaluation Program）顯示， CKD患者（包括年輕，中年和老年各年齡段）過早發(fā)生心臟病發(fā)作、卒中和死亡的比率倍增。除此以外，CKD還可導(dǎo)致高血壓、骨病、營養(yǎng)不良、神經(jīng)損害、貧血和腎衰竭等。令人高興的是，目前已證實:簡單的尿液和血液檢查可以篩查出CKD患者。早期診斷可使患者早期治療，延緩腎功能進展。然而，大多數(shù)CKD患者早期無明顯癥狀，如果等到出現(xiàn)癥狀，可能已經(jīng)進行到較晚期。因此及時進行檢查發(fā)現(xiàn)CKD很重要。 那么什么人應(yīng)該進行腎臟疾病的篩查呢？流行病學(xué)研究顯示，糖尿病，高血壓，心血管疾病，腎臟疾病家族史和老齡（60歲以上）是CKD的主要危險因素。CKD的其他危險因素還有：肥胖，自身免疫性疾病，出生時低體重，慢性尿路感染，長期使用非甾體類消炎藥（NSAIDs）等。因此，有以上危險因素的人應(yīng)到醫(yī)院進行相關(guān)檢查。 另外，一些癥狀也可以給我們以就診提示：疲勞，無力 排尿困難，尿痛 尿中有泡沫尿液呈粉紅色或顏色加深(提示血尿) 眼瞼浮腫 面部、雙手、腹部、踝部及足部水腫 口渴排尿次數(shù)增加（特別是夜間） 醫(yī)生可能根據(jù)情況進行以下檢查：1.測量血壓。因為高血壓可以損傷腎臟小的動脈(如腎小球)，是導(dǎo)致腎衰竭的主要原因。對于普通人群，血壓應(yīng)在140/90mmHg以下，對于CKD患者應(yīng)在130/80mmHg以下，最好在120/80mmHg以下。2.尿蛋白：尿中有微量白蛋白是CKD的早期標(biāo)志。尿中持續(xù)存在白蛋白或其他蛋白提示腎臟損害。正常人尿白蛋白/肌酐比值應(yīng)小于30mg/g。3.血肌酐：健康的腎臟濾過肌酐(一種肌肉代謝的廢物)。當(dāng)腎功能降低時，血肌酐升高。正常血肌酐為0.6-1.2 mg/dl。4.腎小球濾過率（GFR）：是評價腎功能的最敏感和準(zhǔn)確的指標(biāo)。醫(yī)生可以用一個公式來計算，需要代入公式的數(shù)據(jù)有：血肌酐，年齡，種族，性別。GFR最好大于90ml/min/1.73m2。60-89應(yīng)進行監(jiān)測。低于60超過3個月提示患CKD。 如果檢查提示患CKD，該怎樣做? 首先，安排另一時間進行復(fù)查。一般3-6月內(nèi)檢查3次，如果2次以上均異常，則確定為患有CKD。根據(jù)具體情況，醫(yī)生將對其進行隨訪或進一步行其他檢查。 CKD可以治愈嗎？一般情況下不能。但是可以采取一定的治療手段延緩其進程。較晚期診斷的CKD常已難以逆轉(zhuǎn)。因此強調(diào)疾病的早期診斷。 對于健康人，應(yīng)該如何預(yù)防CKD的發(fā)生呢？專家建議：規(guī)律的運動，低鹽飲食，控制體重，監(jiān)測血壓、血膽固醇和血糖，不吸煙，適量飲酒，避免使用非甾體類消炎藥NSAIDs以及含有馬兜鈴酸的中藥（如龍膽瀉肝丸，關(guān)心蘇合丸等），每年體檢。 請愛我們的腎臟吧！學(xué)習(xí)有關(guān)腎臟疾病的知識，做好防治工作。相關(guān)的網(wǎng)站：英文—— www.kidney.org ；中文www.aishen.org。