心血管內(nèi)科

冠脈造影和冠脈CT是評估冠狀動脈狀況的兩種重要方法，它們在心血管疾病診斷和管理中扮演著重要角色。以下是這兩種檢查各自的優(yōu)勢和劣勢分析，以及幫助患者選擇適合自己的檢查方式的建議。一、冠脈造影（心導(dǎo)管檢查）1、優(yōu)勢：準(zhǔn)確性高：冠狀動脈造影是金標(biāo)準(zhǔn)對心臟血管疾病的診斷，能夠精確評估冠狀動脈的狹窄和阻塞情況。即時治療：在進(jìn)行冠狀動脈造影的同時，醫(yī)生可以及時進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入等治療性操作，無需二次手術(shù)。詳細(xì)評估：可以評估心臟血管的細(xì)節(jié)問題，包括冠狀動脈的每一個小支和血流狀態(tài)。2、劣勢：侵入性檢查：需要通過動脈穿刺，存在出血、感染等風(fēng)險，通常需要住院才能安排檢查。使用對比劑：對于有腎功能問題的患者，使用含碘對比劑可能增加腎臟損傷的風(fēng)險。有一定輻射：雖然實際輻射劑量有限，但對于某些特定人群（如孕婦）需要謹(jǐn)慎考慮。二、冠狀動脈增強(qiáng)CT1、優(yōu)勢：非侵入性：相比心導(dǎo)管檢查，CT掃描的侵入性較小，對患者造成的身體傷害和不適感較低。另外，對于篩查冠狀動脈先天性發(fā)育畸形有相對優(yōu)勢。方便快捷：檢查過程相對簡單快速，可在門診完成預(yù)約和檢查。檢查費用低于冠脈造影。早期診斷：特別適合于無明顯癥狀但有冠心病風(fēng)險因素的人群進(jìn)行早期篩查和評估。2、劣勢：分辨率有限：雖然現(xiàn)代CT技術(shù)已經(jīng)非常發(fā)達(dá)，但對于小血管或輕微狹窄的發(fā)現(xiàn)及評估，其準(zhǔn)確性還是略遜于傳統(tǒng)的冠狀動脈造影。此外，冠脈CT檢查由于需要通過靜脈留置針進(jìn)行高壓注射造影劑（對比劑），有時會發(fā)生造影劑滲漏導(dǎo)致局部組織水腫等不良反應(yīng)。對比劑和輻射：同樣使用對比劑，對于有特定健康狀況的患者（如嚴(yán)重腎功能不全）需要慎重考慮；CT檢查也會帶來一定的輻射。三、檢查選擇建議對于已經(jīng)有明確心絞痛癥狀或強(qiáng)烈疑似有冠心病的患者，推薦選擇冠脈造影，因為如果發(fā)現(xiàn)病變，可以立即進(jìn)行治療。對于無癥狀但有冠心病風(fēng)險因素（如高血壓、高血脂、糖尿病等）的人群，或者需要評估冠狀動脈疾病風(fēng)險的患者，可以考慮冠脈CT，作為一個相對非侵入性的篩查方法。如果患者曾經(jīng)發(fā)生過含碘造影劑導(dǎo)致的過敏性休克，這兩種檢查方式最好都不要選擇?；颊咦罱K選擇哪種檢查方式，應(yīng)根據(jù)患者自身的健康狀況、醫(yī)生的建議以及檢查可用性等因素綜合考慮。重要的是，與專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)溝通，確保選擇最適合自己情況的檢查方式。

2013年，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院的EugeneBraunwald教授（國際心臟病領(lǐng)域傳奇人物、學(xué)科泰斗，被譽為“當(dāng)今世界上最好的心血管醫(yī)生”）在JACC-heartfailure雜志上發(fā)表署名文章，其中一段話被學(xué)者們廣泛引用，他講到：在過去的半個世紀(jì)，心血管疾病的預(yù)防、診斷和管理方面進(jìn)步明顯，發(fā)達(dá)國家心血管疾病死亡率降低了2/3。急性冠脈綜合征，瓣膜性心臟病，先天性心臟病，高血壓并發(fā)癥及心律失常的病死率均顯著下降，只有心力衰竭領(lǐng)域是個例外，所以說，心力衰竭是本世紀(jì)心血管疾病中最嚴(yán)重的問題，也是有待攻克的最后一個堡壘！慢性心力衰竭的類型目前，根據(jù)心力衰竭患者射血分?jǐn)?shù)的變化，將心力衰竭患者分為幾種類型：射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF，射血分?jǐn)?shù)≤40%）、射血分?jǐn)?shù)輕度降低的患者（HFmrEF，射血分?jǐn)?shù)在41~49%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF，射血分?jǐn)?shù)≥50%）。還有一類值得關(guān)注的心力衰竭人群，即射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimEF），患者經(jīng)過治療以后，原有的低于40%的射血分?jǐn)?shù)絕對值提高到10%以上，或超過50%，這類患者治療上可做一些調(diào)整，但仍然需要堅持治療，尤其是能使患者長期獲益的治療。慢性心衰患者的雙重管理經(jīng)過幾十年的努力，我們對慢性心力衰竭的治療管理理念已發(fā)生明顯改變。慢性心力衰竭的管理，按實施的主體分為醫(yī)務(wù)人員對患者的管理和患者的自我管理，即雙重管理模式，兩個主體在實施過程中需要緊密交互、密切配合。醫(yī)務(wù)人員對患者管理又分為住院期間、出院前、出院后以及病情進(jìn)展等幾個階段，除了用藥改善癥狀以外，還需要做好出院前用藥指導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員要鼓勵和幫助心衰患者（包括家屬）實現(xiàn)自我管理，主要達(dá)到以下幾個目標(biāo)，包括：1、知曉應(yīng)避免的情況：①過度勞累和體力活動、情緒激動和精神緊張等應(yīng)激狀態(tài)；②感冒、呼吸道及其他各種感染；③不依從醫(yī)囑，擅自停藥、減量；④飲食、飲水不當(dāng)，如食物偏咸、過度飲水等；⑤未經(jīng)專科醫(yī)生同意，擅自加用其他藥物，如非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥物等2、知曉需要就診的病情變化，如胸悶、胸痛、咳嗽、咳痰、喘憋等癥狀加重，尿量減少、下肢水腫加重。3、學(xué)會記錄每天飲水量（含湯和飲料等）和尿量，科學(xué)監(jiān)測體重、心率和血壓。另外，實現(xiàn)患者自我管理，要先對患者及家庭成員完成健康教育，幫助患者進(jìn)行精細(xì)的生活方式改善和情感管理。心衰患者的焦慮、抑郁、驚恐和孤獨會加速心衰惡化，導(dǎo)致不良不良預(yù)后。因此，要重視患者的心理疏導(dǎo)和社會支持。慢性心衰患者的藥物治療慢性心力衰竭的近代藥物治療從洋地黃到鈉‐葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）)抑制劑，歷經(jīng)200多年。隨著新藥不斷推陳出新，治療策略和基本方案幾經(jīng)變化，心衰也從不認(rèn)識和不能治療，轉(zhuǎn)變?yōu)橐延猩钊肓私夂涂煽刂频募膊?，大多?shù)患者可望有較長的生存時間并保存一定的生活質(zhì)量。心衰治療跨世紀(jì)的這二三十年，循證的藥物經(jīng)歷了從“黃金搭檔”→“黃金三角”→“四大支柱”的變化。當(dāng)前，心衰藥物治療采納的能夠明顯改善患者長期預(yù)后的治療方式為4類藥物的聯(lián)合使用，國外稱為“fourpillars”，比喻為4根廟堂的支柱，有了這“四大支柱”，心衰患者的生命將得到較大程度的支撐。這種說法顯示了這4類藥物在心衰治療中的重要性。“四大支柱”主要包括β受體阻滯劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi，即ACEI、ARB和ARNI三類藥）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮等）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑（SGLT-2抑制劑，達(dá)格列凈，恩格列凈等）。這4類藥物在慢性心力衰竭的治療中，通過不同的機(jī)制發(fā)揮作用，不可替代，四類藥物聯(lián)合使用之后，可使患者獲益最大。在臨床應(yīng)用時，要根據(jù)患者的個體化情況，逐漸滴定增加這4種藥物的劑量，以期能達(dá)到靶劑量情況，取得最好的療效。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，一定要依據(jù)患者的個體化情況，例如血壓和心率的變化，肺部啰音、水腫和尿量情況，決定最終的用藥組合模式和用藥劑量。另外，根據(jù)心衰指南，絕大多數(shù)心衰患者都需要應(yīng)用利尿劑，要重視利尿劑治療和電解質(zhì)管理。慢性心力衰竭的長期隨訪和管理心衰患者長期隨訪和管理的核心是管理好可能惡化心衰進(jìn)程的各種病因及誘因（如“三高”危險因素，感染，容量過負(fù)荷等），盡可能長期維持足量的“四大支柱”藥物治療，注意多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，及時調(diào)整藥物方案。一般而言，啟動“四大支柱”藥物后1~2周應(yīng)進(jìn)行一次隨訪，遞增“四大支柱”藥物劑量期間，應(yīng)2~4周隨訪一次。“四大支柱”藥物均已達(dá)到目標(biāo)劑量和最大耐受劑量且病情穩(wěn)定的患者，可1~3個月隨訪一次。對于慢性心衰患者發(fā)生急性失代償以后，3個月內(nèi)至少2~4周隨訪一次；出院3個月后病情穩(wěn)定者，可1~3個月隨訪一次。心衰患者和醫(yī)務(wù)人員要堅持雙重管理模式，雙向奔赴；堅持以“四大支柱”藥物為核心的規(guī)范化治療。規(guī)范化治療的執(zhí)行度越高、時間越長，減少心衰再住院、延長壽命以及維持生存質(zhì)量的獲益越大。

一位初次拿著超聲心動圖報告來門診就診的心包積液（中-大量）患者，應(yīng)該怎么辦？首先，需要經(jīng)過系統(tǒng)的病史詢問和詳細(xì)的查體，判斷血流動力學(xué)是否不穩(wěn)定（有無急性心包填塞表現(xiàn)），如果患者不穩(wěn)定，應(yīng)收住院，做緊急處理，其次，如果患者血流動力學(xué)和癥狀都比較穩(wěn)定，可考慮在門診完成其他輔助檢查（比如BNP、心肌損傷標(biāo)志物、肝腎功能、白蛋白和血常規(guī)等；影像學(xué)檢查明確是孤立的心包積液，還是合并有胸腔積液、腹腔積液等多漿膜腔積液）來尋找心包積液病因色線索，如果預(yù)判患者心衰可能性較大，可以考慮先給予患者一個無創(chuàng)傷的試驗性治療機(jī)會（比如利尿、容量管理等）。再者，如果治療后隨診發(fā)現(xiàn)效果不佳，或積液還在進(jìn)一步增加，應(yīng)該將患者收住院進(jìn)行進(jìn)一步的診治（CMR，必要時LGE；心包穿刺、漂浮導(dǎo)管，甚或心肌或外周組織活檢，比如心肌淀粉樣變性導(dǎo)致限制性心肌病等）。