普外科

“癌癥病人不讓注射新冠病毒疫苗”是新冠疫苗剛出來(lái)時(shí)的禁忌癥，在接種新冠疫苗的《知情同意書(shū)》中，“接種禁忌”里就有惡性腫瘤。我國(guó)把腫瘤病人納入不能接種的對(duì)象的具體原因不是腫瘤患者注射后會(huì)有副作用，而是沒(méi)有大宗臨床數(shù)據(jù)證實(shí)癌癥病人注射疫苗的安全性。包括疫苗在內(nèi)的所有藥物在上市前都要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，來(lái)驗(yàn)證安全性和有效性。疫苗的臨床試驗(yàn)一般在幾年到十幾年，而新冠病毒感染率高、傳播面廣，監(jiān)管部門(mén)在審批時(shí)特事特辦，疫苗從研發(fā)到獲批只用了不到1年，可謂是“火箭速度”。這也意味著，新冠疫苗臨床試驗(yàn)入組人群以一般人群為主，暫時(shí)難以針對(duì)惡性腫瘤患者進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的臨床試驗(yàn)。因此，目前缺乏相應(yīng)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，新冠疫苗對(duì)癌癥患者的安全性和有效性也尚不明確。 目前在國(guó)外，Moderna和輝瑞已開(kāi)展相關(guān)臨床研究，評(píng)估m(xù)RNA新冠疫苗對(duì)癌癥患者的安全性。美國(guó)MD安德森癌癥中心官網(wǎng)也指出：目前尚無(wú)證據(jù)表明，癌癥患者不能接種mRNA新冠疫苗。美國(guó)已上市的疫苗會(huì)優(yōu)先提供給醫(yī)護(hù)人員，有基礎(chǔ)疾病的患者有望明年初開(kāi)始接種，其中也包括癌癥患者。癌癥患者免疫力較弱，一旦感染新冠病毒，重癥幾率也比普通人高，不僅會(huì)影響癌癥治療，甚至可能危及生命。 對(duì)于癌癥患者，如果正在接受或剛結(jié)束放化療、干細(xì)胞移植或免疫抑制治療，最好不要接種新冠疫苗。如果是康復(fù)期患者，短期內(nèi)無(wú)需接受治療，且癌癥不活躍，則可考慮接種疫苗。國(guó)內(nèi)的是滅活疫苗，因此安全系數(shù)更高。

雌激素受體（ER）陽(yáng)性、淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者可以從21基因檢測(cè)中預(yù)測(cè)10年遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和化療的獲益。評(píng)分越高10年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高越能從化療中獲益。21基因檢測(cè)結(jié)果RS評(píng)分為0-10可以不化療只進(jìn)行內(nèi)分泌治療，RS評(píng)分26-100分的需要化療和內(nèi)分泌治療。而11-25分?jǐn)?shù)段的患者只要是激素受體陽(yáng)性、HER2陰性、T1-2N0的患者內(nèi)分泌加上化療跟單獨(dú)內(nèi)分泌治療的效果是一樣的，否則也需要化療。

乳腺黏液癌（mucinouscarcinoma，MC）是生物學(xué)行為相對(duì)惰性、預(yù)后較好的特殊類(lèi)型浸潤(rùn)性癌，浸潤(rùn)性微乳頭狀癌（invasivemicropapillarycarcinoma，IMPC）具有特征性的微乳頭狀結(jié)構(gòu)，生物學(xué)行為相對(duì)較差。這是兩種截然不同的癌。2002年具有微乳頭狀結(jié)構(gòu)的乳腺黏液癌（mucinousmicropapillarycarcinoma，MUMPC）被作為一種新的黏液癌亞型提出。MUMPC應(yīng)歸類(lèi)為黏液癌的微乳頭狀亞型還是IMPC的黏液亞型，抑或是介于二者之間的獨(dú)立類(lèi)型尚無(wú)定論，2019年美國(guó)斯隆凱特琳癌癥中心病理科的研究表明MUMPC在遺傳水平上具有異質(zhì)性，一些腫瘤表現(xiàn)出一種類(lèi)似于粘液癌的體細(xì)胞遺傳改變模式，而另一些則在遺傳水平上類(lèi)似于侵襲性微乳頭狀癌。這些發(fā)現(xiàn)提示，MUMPC可能不構(gòu)成一個(gè)組織學(xué)亞型，而是一個(gè)會(huì)聚表型，可起源于粘液癌或侵襲性微乳頭狀癌。MUMPC約占乳腺單純型黏液癌的12%～35%。MUMPC顯微鏡下可見(jiàn)微乳頭狀或假腺泡結(jié)構(gòu)的腫瘤細(xì)胞漂浮在黏液湖中，EMA染色時(shí)微乳頭結(jié)構(gòu)的外緣著色，并可以觀察到呈靴釘樣形態(tài)的腫瘤細(xì)胞和沙礫樣鈣化。MUMPC的ER與PR陽(yáng)性率達(dá)到90%左右，MUMPC的HER-2陽(yáng)性率為12.5%高于MC但低于IMPC。免疫組化標(biāo)記EMA、乳腺黏液癌主要表達(dá)糖蛋白MUC家族中的MUC1在MUMPC病例里都顯示著insideout(+)（極性倒轉(zhuǎn)）的結(jié)果。單純型黏液癌大多數(shù)屬于Luminal-A型乳腺癌。對(duì)于MUMPC多數(shù)研究支持其表型特征與其它單純型黏液癌相似，即大多為L(zhǎng)uminal-A型乳腺癌。MUMPC發(fā)病年齡明顯低于乳腺粘液癌的平均發(fā)病年齡，平均年齡＜50歲。高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是乳腺微乳頭狀癌重要的臨床病理學(xué)特征，轉(zhuǎn)移率為33%～91%，是一種預(yù)后較差的乳腺癌類(lèi)型。而單純型黏液癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為2%～4%，預(yù)后較好。但MUMPC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于其它類(lèi)型的黏液癌，25%～60%（總的病例數(shù)較少）。從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能力的角度觀察，較之乳腺微乳頭狀癌，MUMPC的生物學(xué)行為相對(duì)惰性，而與其它型黏液癌相比則顯示出更強(qiáng)的侵襲性。這樣MUMPC按單純黏液癌來(lái)治療就力度不夠，而按微乳頭狀癌來(lái)治療就有點(diǎn)治療過(guò)度。由于該亞型目前相關(guān)研究較少，除了以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移這一特征來(lái)推斷臨床預(yù)后以外，目前尚無(wú)研究數(shù)據(jù)給出該亞型的預(yù)后特征、預(yù)后的影響因素及其與乳腺微乳頭狀癌及非微乳頭狀單純型黏液癌之間的預(yù)后差異。多數(shù)微乳頭狀單純型黏液癌病灶在轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)后，腫瘤組織伴隨的黏液量會(huì)顯著減少，甚至有些病例會(huì)丟失全部的黏液成分而在轉(zhuǎn)移灶中變?yōu)槲⑷轭^狀癌，腫瘤細(xì)胞逐漸失去分泌黏液的能力同時(shí)轉(zhuǎn)移能力增強(qiáng)。這種黏液的喪失以及向微乳頭狀癌的轉(zhuǎn)變可能是其晚期復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和生存率下降的主要原因。在淋巴結(jié)、淋巴管侵襲方面，MUMPC顯示出較單純黏液癌更高的轉(zhuǎn)移傾向，單純黏液癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2%～14%，淋巴管侵襲率為6%，而MUMPC的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%～43%，淋巴管侵襲率為60%。與其他乳腺浸潤(rùn)性癌比較，黏液癌被認(rèn)為是一種低度惡性的乳腺癌類(lèi)型，預(yù)后較好。單純型黏液癌患者在診斷時(shí)86%只有局部病灶，僅2%已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具有低局部、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率和高5年生存率的特點(diǎn)。因此有學(xué)者因其相對(duì)惰性的生物學(xué)行為，甚至建議無(wú)需對(duì)單純性黏液癌患者行腋窩淋巴結(jié)分期而僅行單純的乳房切除術(shù)即可。然而越來(lái)越多的研究提示乳腺單純型黏液癌是具有異質(zhì)性的腫瘤類(lèi)型，因此臨床診療中對(duì)其中侵襲性強(qiáng)、易轉(zhuǎn)移的黏液癌亞型應(yīng)采取更為積極的治療方式。微乳頭狀單純型黏液癌目前受到的關(guān)注則遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其該亞型混淆在預(yù)后良好的單純型黏液癌中則更具隱蔽性，是“披著羊皮的狼”，且此型可能是單純型黏液癌出現(xiàn)晚期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要原因。