胸部疾病診療中心

肺部術后，大家都想快速康復。但是，影響肺部手術以后康復的核心事件是什么？眾說紛紜。從家人關愛、到醫(yī)療護理、到好針好藥……但，在我看來，這些都不是最關鍵的問題。真正能直接影響肺部手術以后康復，最核心問題，有且只有一樣。那就是，能不能做到有效的咳嗽。肺部手術是怎么做的？現(xiàn)階段的醫(yī)療條件下，絕大多數(shù)的肺部手術，都是在腔鏡條件下完成的。就是不用開胸，在鏡子的輔助下，打幾個小洞進去，用幾個很長很長的手術器械，隔著胸壁，把里面的腫瘤切了。微創(chuàng)、干凈、又安全。但是，在正常情況下，人的肺充滿了整個胸腔，毫無空間而言。因此，在手術當中，我們需要把肺癟下來，把胸腔內(nèi)的空間騰出來，方便手術。最后，在手術結束以后，在把肺重新脹起來，讓它恢復通氣、換氣的功能。整個過程，有時候，需要反復好幾次。肺部解剖特點如上圖，就是一個肺部結構的逐步遞進的微觀結構，而最右圖就是我們的基本的呼吸單位，肺泡。我們吸進來的所有的氧氣，都是在這里，和血液中的二氧化碳進行交換。手術原本的有創(chuàng)操作，搭配上反復膨脹癟肺的過程，將使得肺泡塌陷，難以實現(xiàn)有效的通氣換氣功能。而正常情況下，肺泡表面均勻分布著少量的水分以確保正常膨脹與換氣功能。但是快速地改變肺容積的過程中，肺泡表面的液體容易出現(xiàn)分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，導致肺泡膨脹不全。此外，手術創(chuàng)傷導致的出血，也會倒流至肺泡中，進一步加重了肺泡膨脹不全的現(xiàn)象。因此，很多患者術后會出現(xiàn)氣不夠的現(xiàn)象。此時，我們最當務之急的就是一件事，盡快把肺泡中的那些積液慢慢排出體外，不然我們的肺泡就會像一個個葡萄一樣，灌滿了各種液體卻徹底失去功能。而只有有效的咳嗽，才能做到這一點。什么樣的咳嗽才是有效的？咳嗽，很常見啦，我就不特殊介紹了。可是，什么樣的咳嗽才是有效的咳嗽？從效果上來說，就是能有效地將肺內(nèi)殘氣擠出體外，帶動著將痰排除體外。從發(fā)力上來說，它應該是由膈肌和肋間肌發(fā)起帶動的。但是，單純的擠壓肺是不夠的，它需要聲門和呼吸肌的一個緊密的配合。簡單說來，就是我們在深吸氣后，需要一個短暫關閉聲門以蓄力肋間肌和膈肌，等待力量足夠強時，則需要松開聲門，讓這些氣一貫而出。只有這樣，才算是完成了一次，有效的咳嗽。以上任何一個環(huán)節(jié)不到位，都不能稱為有效的咳嗽……吸氣不夠，不算。沒有屏氣蓄力，不算。松開聲門卻沒有讓這些氣一貫而出，不算。用聲帶的力量帶動發(fā)出“咳咳咳”的聲音，則更不算。……有效的咳嗽，應該表現(xiàn)出一種拉鼓風機的感覺，有力、通暢、一氣呵成。術后疼痛，咳嗽不力怎么辦常常碰到家屬問，咳太厲害會不會把傷口咳裂。這些大可不必擔心。因為，現(xiàn)在的醫(yī)療技術條件下，你放心咳，一點問題沒有，穩(wěn)穩(wěn)當當?shù)摹Ｒ话愣?，術后早期，患者的傷口是非常疼的，這也造成很多人很抗拒咳嗽。那這種情況又該怎么辦呢？我覺得，這種情況，我們可以稍微妥協(xié)一點，不要一次發(fā)那么大的力，而是堅持的、少量的咳嗽，這樣也可以慢慢一點點把肺泡中的痰堆到中央氣道，然后最終咳出來。此時的咳嗽更像是一種儲備，因為每一下咳嗽都在將外周的痰向中心氣管逐步聚攏，而通過不斷的聚攏推動，最終也能達到排痰效果。這種“妥協(xié)性”的排痰方式，臨床并不少見，雖然不值得鼓勵，但也不失為度過術后急性應激期的好辦法。不咳嗽，會怎么樣咳嗽的功效，就是兩個：第一，促進肺復張，恢復通氣功能；第二，促進肺排空，恢復換氣功能。缺乏有效咳嗽，人體的通氣換氣就不能恢復。想想看，一個術后康復患者，被人24小時掐著脖子，這恢復能好嗎？而且，不止這些，不咳嗽還會引起一系列的重大問題。充滿液體的肺泡，不工作（不通氣、不換氣）卻享受著國務院特殊津貼（雙重血供依舊）。“流水不腐，戶樞不蠹”。此時的肺泡就成了充滿了各種養(yǎng)分的死水一潭，腐敗隨之而來。不咳嗽，最直接的影響，就是引發(fā)嚴重的肺炎。而這種肺炎，往往很難用抗生素進行處理。為什么？因為肺泡還是沒有排空，體內(nèi)始終有一個感染源（漚爛的肺泡組織）。這種情況，治療就會變得非常乏力，嚴重者，甚至危及生命。有沒有什么醫(yī)療手段可以幫忙？有人肯定會問，現(xiàn)在醫(yī)學這么發(fā)達，就沒有什么有效的可以把痰弄出來的辦法么？有，但是非常乏力。目前最常用的方法，是氣管鏡吸痰。就是在氣管鏡的幫助下，送下去一根細細的吸痰管，然后把氣管里面的痰液吸出來。但是，人體有14級的支氣管，最末端的呼吸用的支氣管，比頭發(fā)絲還要細。而臨床上，可以用來吸痰的氣管鏡，管徑至少5mm起。這就導致一個困境，就是氣管鏡吸痰，只能吸到那些積在最中央氣道的痰液，稍微靠外周一點就不行了。所以，還是要咳嗽。至少需要通過咳嗽，把痰液從外周，聚攏到中央氣道才行，這樣氣管鏡才能通過吸痰把它們吸出來。關于術后咳嗽的幾點建議有效咳嗽，應當被視為肺部手術以后實現(xiàn)快速恢復的最重要手段，沒有之一。因此，我們需要高度重視并有效貫徹。那具體應該怎么做呢？兩個關鍵點：早期咳嗽、規(guī)律咳嗽。早期咳嗽，指的是術后第一天，就開始咳嗽。而不要想著過幾天傷口不那么疼了再咳。因為，傷口不疼了，痰液就在氣管里面結痂了，此時你想咳也咳不出來了。規(guī)律咳嗽，指的是，把咳嗽當成最終的作息來進行。早上醒來，定好鬧鐘，以每個小時有效咳嗽30下為標準貫徹下去。但是，病人吃飯、睡眠則可以不用咳嗽。吃飯，對應營養(yǎng)支持；睡眠，對應休息康復；咳嗽，對應氧氣供應。在積極營養(yǎng)支持和休息康復期，不必進行規(guī)律咳嗽，除此之外的全部時間，都要有效保證每個小時的積極咳嗽排痰。術后咳嗽咳得好，手術并發(fā)癥可以降低70%！原因也很簡單?？人钥鹊煤?，80歲老大爺也可以術后3-4天出院。咳嗽咳得不好，40歲壯年人也可能恢復不順利，輾轉ICU，甚至搶救。這背后的全部，就是那口痰。咳出來了，就沒事；沒咳出來，可能就沒命。

從磨玻璃結節(jié)，到7cm的晚期肺癌，需要長幾年？先問大家一個問題：從磨玻璃結節(jié)，到7cm的晚期肺癌，需要長幾年？不著急回答，我們先看一個晚期病例，比較遺憾：這是一位70多歲老爺子，咳嗽、咳血半個月，CT發(fā)現(xiàn)右肺7.0cm大腫塊，病理是浸潤性肺腺癌，低分化，已經(jīng)無法手術。而且腫瘤已經(jīng)進入加速生長期，僅僅40天后復查，腫塊以肉眼可見的速度進一步增大，很麻煩了……老人這個肺癌發(fā)展到7cm，長了多少年呢？我們查詢老人既往的檢查資料，他7年前曾經(jīng)做過一次肺部CT，當時發(fā)現(xiàn)他有一個混合磨玻璃結節(jié)，6.3mm，建議定期復查：很遺憾，這7年來，老人沒有回來哪怕復查一次，這個肺結節(jié)利用這段無監(jiān)督的時間偷偷長大了，變成了7.0cm的晚期肺癌……這個病例提醒大家，磨玻璃結節(jié)（包括混磨）定期復查很有必要！磨玻璃結節(jié)的科學處置很多朋友問：干嘛要復查？直接切了不更好？復查長大了怎么辦？答案很簡單，肺結節(jié)太多了，良性遠遠多于惡性！就算是磨玻璃結節(jié)，大多數(shù)也是惰性病灶，可以幾十年不變化，沒有必要過度醫(yī)療，花錢、傷肺、甚至發(fā)生一些并發(fā)癥。所以對于比較小的磨玻璃肺結節(jié)，首次發(fā)現(xiàn)時通常選擇先觀察。一般首次復查建議間隔3個月，避免漏掉少數(shù)生長快速的結節(jié)，無變化的話，以后延長復查間隔。于是很多人就擔憂另一個問題：萬一這個結節(jié)是肺癌，隨訪觀察會不會耽誤治療？癌細胞會不會在觀察期擴散，從而失去手術機會呢？畢竟地球上沒有后悔藥，有也是假藥！今天整理了幾個病例，給大家演示一下磨玻璃肺結節(jié)的隨訪結果，包括混合磨玻璃結節(jié)，讓大家安心。結局一：復查結節(jié)消失對于首次發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結節(jié)，如果沒有確鑿的惡性征象，通常是先隨訪觀察，某些良性結節(jié)會吸收（這是最好的結果），如下圖：這種情況不少見，多為炎癥性結節(jié)，可以通過抗炎治療、增強免疫力等方法促進吸收，甚至有些結節(jié)不采取任何措施也能吸收消散。所以，首次查出的磨玻璃結節(jié)，先等等，別著急手術，有些良性結節(jié)會吸收，這是第一種結局。結局二：保持穩(wěn)定這種情況是最常見的，也不著急手術，定期復查就好：上圖是一位50歲男子，體檢發(fā)現(xiàn)4個磨玻璃肺結節(jié)，最大的這個5mm，定期復查，已經(jīng)7年了沒有任何變化，自己也從剛開始的惶恐不安逐漸變得安心、理性了。磨玻璃肺結節(jié)定期復查，只要沒有體積增大和密度增加，就可以繼續(xù)安心觀察。隨著醫(yī)學不斷進步，也許以后會有無創(chuàng)傷的治療方法出現(xiàn)。長期穩(wěn)定，可能伴隨終生，這是磨玻璃結節(jié)的第二個結局，也是最常見的。這種長期穩(wěn)定的肺結節(jié)，很多人有焦慮心理，要慢慢克服。即使是多發(fā)磨玻璃小結節(jié)也不必焦慮。在三項專門針對多灶性磨玻璃結節(jié)的研究中，60%-95%的純磨玻璃結節(jié)可保持穩(wěn)定，少數(shù)減少或消失，僅少數(shù)增加或變成部分實性（提示切除）。結局三：復查需積極治療某些磨玻璃結節(jié)會進展，變成危及生命的毒瘤，通常表現(xiàn)為密度增加和/或體積增大（混合磨玻璃結節(jié)內(nèi)部實性成分增加，也提示進展），就需要胸外科醫(yī)生給它執(zhí)行處罰措施，清理出身體：這是一位中年女士，體檢發(fā)現(xiàn)右肺純磨玻璃結節(jié)1.1cm，定期復查，3年后好像增大了一點，直徑大約1.2cm，邊緣出現(xiàn)少量細索條影，她不想再觀察了，做了胸腔鏡微創(chuàng)手術，病理是原位腺癌。與肺癌相關的磨玻璃結節(jié)，通常包括：不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微浸潤性腺癌（MIA）、貼壁生長型腺癌（LPA）。其中前兩種屬于浸潤前病變（AAH、AIS），大多為惰性病灶，可以長期隨訪，不會轉移擴散。再舉個例子：這是一位中年女士，體檢發(fā)現(xiàn)3mm微結節(jié)，8個月后增大為9mm的磨玻璃結節(jié)，手術病理是微浸潤腺癌（MIA）。磨玻璃結節(jié)隨訪增大、或者密度增加，需要手術治療，可以治愈！這是第三種結局。結局四：少部分發(fā)展為晚期肺癌如果查出肺結節(jié)，不遵從醫(yī)生指導定期復查，只憑保持心情愉悅，或者某些偏方，就有可能出現(xiàn)第四種結局，如同本文第一個病人，7年后進展為晚期肺腺癌了：這種是最遺憾的，原本通過科學的隨訪觀察手段可以阻止，可以治愈。最后補充一句：肺結節(jié)的復查盡量去同一家醫(yī)院，使用同一臺CT，方便醫(yī)生對比；另外，對于存在肺結節(jié)的人群，不推薦低劑量CT復查，因為低劑量掃描降低了圖像清晰度，不利于細節(jié)觀察。