心臟外科

有空梳理了一下，我的一些胎兒心臟異常的案例。首先，強(qiáng)調(diào)一下，雖然好多人問我時，用的是能不能要這個胎兒，這樣的問題，但我個人覺得，正確的用詞應(yīng)該是，是否放棄這個胎兒。一般，來進(jìn)行這樣的咨詢時，胎兒已經(jīng)20-24周，最早的，也已經(jīng)有12-14周了，都已經(jīng)有胎動，甚至已經(jīng)可以離開母體存活了，而且孕育這個生命的過程，如此長的時間，必然后艱辛，所以放棄的不僅僅是胎兒的生命，還有既往的努力。這應(yīng)該是一個很審慎的決策，絕不是輕易的要不要的問題。因?yàn)?，如果發(fā)現(xiàn)相對嚴(yán)重的心臟異常，我們一般會隨訪，即追蹤這個胎兒最后的結(jié)局，所以，放棄胎兒的情況，反而會更加關(guān)注一些。那些放棄了的胎兒，大部分還是理智的決策，即這樣的胎兒出生后確實(shí)會面臨比較嚴(yán)重的疾病情況，比如單心室、左心室發(fā)育不良綜合征、完全型房室間隔缺損、室間隔完整型肺動脈閉鎖、心脾綜合征等，而這樣嚴(yán)重的情況，一般也是相對容易正確識別到的。但也發(fā)現(xiàn)有些決策是比較輕率了，比如主動脈縮窄，即放棄的，甚至有永存左上腔靜脈，就放棄胎兒的，簡直無語，當(dāng)然也有可能，孕婦等有其他未言明的理由。在已報(bào)告胎兒異常，卻未進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備的情況，最可惜的是一例完全型大動脈轉(zhuǎn)位，產(chǎn)前已經(jīng)報(bào)告，囑孕婦做好新生兒手術(shù)的準(zhǔn)備，但其及家屬未進(jìn)行相關(guān)的心理和經(jīng)濟(jì)等準(zhǔn)備，寶寶出生后又一再猶豫，最后死亡，殊為可惜。總之，產(chǎn)前胎兒心超，大部分嚴(yán)重的難以根治先心病，是可以識別到的，但也有相當(dāng)?shù)募夹g(shù)挑戰(zhàn)性，部分異常，確實(shí)難以準(zhǔn)備報(bào)告，對于報(bào)告的胎兒心臟異常，要正確理解其報(bào)告的準(zhǔn)確性和嚴(yán)重性，作出理性的決策和安排。

現(xiàn)在接受Bentall（奔頭）手術(shù)的病人越來越多了，包括主動脈夾層、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全合并升主動脈瘤或主動脈竇明顯擴(kuò)張、馬凡綜合征、主動脈炎（白塞病、大動脈炎）累及主動脈根部者等病人。上面這個示意圖，左圖病變應(yīng)該是主動脈瓣狹窄合并升主動脈瘤，右圖白色部分為人工血管，下端黑色部分為機(jī)械瓣，其上方紅色的小血管是冠狀動脈，前為右冠狀動脈、后面露出一小截的為左冠狀動脈，人工血管上端可以看到與病人自己的主動脈弓吻合的縫合線。看明白了這個圖，也就大致知道了，Bentall（奔頭）手術(shù)的基本可以理解為作四個吻合口，人工血管近端的主動脈瓣要吻合到病人自己的主動脈瓣環(huán)上，兩個冠狀動脈開口，遠(yuǎn)端吻合口。奔頭手術(shù)，本身有一些技術(shù)細(xì)節(jié)的變化：比如國內(nèi)常用的的技術(shù)是，人工血管外再把病人自己原來的主動脈壁包上去，而另一個行業(yè)暗語，叫做“裸奔”，就是不包回去，兩者各有優(yōu)劣，目前歐美以“裸奔”多見；瓣膜的選擇有機(jī)械瓣和生物瓣，生物瓣因?yàn)榧茏颖容^高，手術(shù)難度會有一定增大，故給其專門名詞，bio-Bentall；遠(yuǎn)端吻合口的變化主要是吻合的位置，上圖是把整個升主動脈完整置換了，也可以只換一半，或者再遠(yuǎn)一點(diǎn)，另外手術(shù)中的一個大變化是，遠(yuǎn)端吻合口縫合時，是開放吻合還是阻斷下吻合，是否使用深低溫停循環(huán)技術(shù)，至于吻合的縫法，又有單純連續(xù)縫合、袖套式、三明治等等方法，總之一句話，縫好不漏，就是高手。吻合口的一個常見問題，就是吻合口有漏血，即吻合口漏，這也是奔頭手術(shù)的常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。當(dāng)然如果漏得不厲害，不一定造成明顯不良后果，可以觀察，如果漏得厲害，就要視情況，采取再次開胸手術(shù)或者介入治療的辦法來處理。

醫(yī)生寫病歷首先得記錄主訴，即患者來就診的原因。這是我碰到過的最奇怪的主訴，老婆聽出我心臟的聲音異常。話說，她是怎么聽出自己丈夫心臟的異常的呢。很簡單，就是趴在他的胸口，別人的心跳聲是撲通撲通的，而自己老公的心跳聲音竟然有呼呼的風(fēng)聲。就催著他來就診。我一聽，很典型的室間隔缺損雜音，胸骨左緣3-4肋間噴射樣雜音。這位男子并無任何不適，以前也沒有看過病。他的室間隔缺損并不大，但雜音很明顯，很輕易的就可以聽出來。很多資料會寫，室間隔缺損是發(fā)病率最高的先天性心臟病，我本人并不認(rèn)同，這句話，應(yīng)該改為，室間隔缺損是診斷數(shù)最多，手術(shù)治療數(shù)最多的先天性心臟病。因?yàn)槭议g隔缺損這個洞位于左右心室之間，左右心室之間壓力差很大，故而血流穿過這個洞的流速很快，也就產(chǎn)生明顯的心臟雜音。醫(yī)生，乃至旁人都可以聽出這種雜音。也有雜音震動非常明顯的，會在胸口產(chǎn)生明顯的正震顫，自己都可以摸到。只有非常細(xì)小的室間隔缺損，即1-2毫米以下的，才沒有雜音，所以很自信的可以說，如果都聽不到雜音，那一般就是沒有室間隔缺損，聽診甚至比做超聲還要準(zhǔn)確。也正是因此，具有室間隔缺損者，只要就診，經(jīng)過醫(yī)生聽診，一般都不容易遺漏，以目前的醫(yī)療條件，總歸會有幾次就診，尤其是現(xiàn)在的小朋友，總有幾次發(fā)燒咳嗽而去醫(yī)院就診。