浙江省腫瘤醫(yī)院臺州院區(qū)

乳腺癌內分泌治療是去除雌激素對腫瘤影響的治療方法內分泌治療是通過卵巢去勢、競爭性與癌細胞的雌激素受體結合、阻斷雄激素轉化為雌激素，從而去除雌激素對腫瘤影響的治療方法。乳腺癌的內分泌治療可降低腫瘤復發(fā)和轉移的幾率乳腺癌的內分泌治療的優(yōu)點有如下：療效確鑿：對雌激素受體、孕激素受體陽性的患者有效率可達60-80%。安全性好：內分泌治療藥物的毒副作用較輕、發(fā)生率低，有利于鞏固治療。使用方便：大多數(shù)內分泌治療均為口服給藥，適宜長期服用，治療期間患者生活質量較高。乳腺癌內分泌治療的常用藥物絕經(jīng)前可以選擇哪些藥物？ 抗雌激素類藥物：如他莫昔芬LHRH-α（戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林）絕經(jīng)后可以選擇哪些藥物？芳香化酶抑制劑 阿那曲唑、來曲唑、依西美坦，絕經(jīng)后女性卵巢停止分泌雌激素，而體內雌激素來源于雄激素經(jīng)芳香化酶作用的轉化，所以絕經(jīng)后患者常用芳香化酶抑制劑達到這個目的?？勾萍に仡愃幬?也可用他莫昔芬，應用他莫昔芬要注意用B超了解子宮內膜厚度。乳腺癌內分泌治療的持續(xù)時間早期乳腺癌病人手術后，在結束末次化療后3~4周，可以開始內分泌藥物治療 目前一般主張服用5年。

1.放療引起厭食、惡心、嘔吐怎么辦？惡心嘔吐是腫瘤放療時常見的副作用之一，大多數(shù)是因為放療引起的胃腸功能紊亂造成的。防治的辦法是：此時病人應注意臥床休息，多飲水，以利代謝物的排泄。應精心烹調食物，少食多餐，吃易消化的食物，不要吃過甜、辛辣油膩和氣味不正的食物，吃咸味的點心和食物?？诜S生素B6、滅吐靈等藥物，可減輕惡心。如嘔吐嚴重可肌肉注射滅吐靈等藥物。最簡便的方法是用手按壓或針刺內關穴和足三里穴，也會有所幫助。厭食是最早出現(xiàn)的癥狀之一，也是放療過程中的一種副反應，對食欲不振要根據(jù)不同情況對癥下藥。如因放療引起的食欲不振，可服用維生素B6及助消化藥和開胃藥，也可選擇食用開胃食品山楂等。上述癥狀較重者一般處理效果不好時可考慮輸液或停止放療。2.如何正確對待放療引起的發(fā)熱？放療過程中發(fā)熱的情況時有發(fā)生，原因有多方面。放療本身造成的組織損傷，尤其是腫瘤組織壞死吸收可引起低熱；放療毒副反應引起的血象下降、免疫功能減退，也易合并病毒或細菌感染而引起發(fā)燒，使用化療或其他免疫增強藥物等，也可造成發(fā)熱加重。因此出現(xiàn)發(fā)熱時，應首先明確原因，以便正確處理。發(fā)熱后可視程度不同采取相應處理措施。低于38℃的發(fā)熱，可不用退熱藥物，多飲溫開水，注意休息，促其排汗、排尿，多能耐受并穩(wěn)定至正常。如體溫超過38℃，引起明顯頭痛或全身不適，應使用退熱藥物，如阿斯匹林、解熱止痛片等，也可用濕毛巾行頭部冷敷，待進一步明確發(fā)熱原因后再做相應處理。如應用抗生素控制細菌感染，應用抗病毒藥物控制病毒感染，或適當調整原來的放療，化療方案等。如體溫持續(xù)升高達38．5℃以上，應暫停放療，穩(wěn)定病情，靜脈輸液給予支持，必要時應用抗生素、維生素及適量腎上腺皮質激素。3.放療對血象有何影響？造血系統(tǒng)對放射線高度敏感，部分病人在放療中可出現(xiàn)外周血象下降。其產生的原因是放射治療時骨髓內各種造血細胞的分裂繁殖受到抑制，導致向周圍血中釋放的成熟細胞減少，包括白細胞、紅細胞和血小板。放射線對生成這三種細胞的前體細胞的放射敏感程度是一樣的，但由于白細胞和血小板的壽命很短，因此外周血中計數(shù)很快下降，而紅細胞的生產時間很長，貧血出現(xiàn)較晚。因此放療期間應每周檢查血象一次，如白細胞低于3．0×109/L，應暫停放療。單純放療一般不易引起明顯的血象下降，下降的多少與照射野大小、部位及是否應用過或同時應用藥物等因素有關放療中應加強飲食營養(yǎng)，促進造血功能，減輕放射線對骨髓的損害。食物宜高維生素、高蛋白。對下降明顯者，應選用升高血象的藥物，如升白細胞藥物鯊肝醇、利血生、維生素B4。重度白細胞下降，有感染危險者，可應用粒細胞集落因子，如惠爾血等，可使白細胞數(shù)量迅速回升。還可采用成分輸血或輸新鮮全血。白細胞下降明顯者，其抵抗力明顯下降，易合并細菌、病毒感染，應注意預防。有血小板減少者，應注意有無出血向，防止各種損傷，預防出血的發(fā)生。發(fā)生出血時，應積極應用止血藥物。對于血象下降嚴重者，應停止放療，及時糾正，應抗生素預防感染。4.放射治療對身體的免疫力有影響嗎？目前臨床使用的放射線在殺死腫瘤細胞的同時，不可避免的影響正常組織，使機體免疫功能減退。有些病人在接受治療中需做某些區(qū)域淋巴系統(tǒng)的照射和對鄰近腫瘤的某些免疫器官(如胸腺)進行高劑量照射，有的需要進行全身照射、半身照射或全淋巴系統(tǒng)照射，使病人的白細胞下降，免疫球蛋白水平下降，從而影響免疫功能。5.放射治療過程中，病人如何保護放射區(qū)的皮膚？腫瘤病人放射治療過程中，為了保護好放射區(qū)的皮膚，所穿內衣要寬松、柔軟，最好是純棉吸水性強的內衣，以減少對局部皮膚的摩擦、潮濕等刺激。照射局部保持清潔干燥，照射野標記要清晰可見，模糊不清時應由醫(yī)生重新標記，切不可自己涂畫。不要在照射野內粘貼膠布、涂抹紅汞、碘酒等刺激性藥物，不用肥皂等堿性物質清洗局部，不要曝曬等，避免一切理化因素的刺激。病人應注意保護放射區(qū)的皮膚，保證其完整性，以順利完成放療。6.放射治療區(qū)的皮膚瘙癢怎么辦？放射性皮膚損害是放療中和放療后經(jīng)常遇到的問題，好發(fā)于頸部、腋下及腹股溝等皮膚薄嫩和多皺褶的部位。放射性皮損的發(fā)生除了與局部皮膚的解剖結構有關外，還與照射總劑量、分割劑量、總療程時間、射線種類、外界氣候條件及患者的自我保護等因素有關。照射部位的皮膚出現(xiàn)紅斑、燒灼感和刺癢感時，可用手掌輕輕拍打局部皮膚。涂0.2％冰片淀粉或消毒干燥的滑石粉，在此期間患者應將放射野內皮膚暴露、透氣并保持干燥，忌用凡士林軟膏或濕敷。放射野內皮膚盡量減少涂抹肥皂和用力搓擦。忌用手撓抓，以免加重局部皮膚的損傷。7.放射治療處的皮膚出現(xiàn)脫皮、糜爛、滲出怎么辦？在放療期間醫(yī)師應定期檢查放射野內的皮膚反應，一旦出現(xiàn)皮膚紅腫或干性脫皮，可停照2～3日以避免皮膚損傷進一步發(fā)展而產生濕性脫皮。照射區(qū)域的皮膚出現(xiàn)充血、水腫甚至出現(xiàn)滲液和糜爛時，應暫停放療。要保持患部清潔，嚴防感染，用含抗生素和地塞米松軟膏，如氯地霜外敷或用硼酸溶液濕敷以使皮損盡快愈合恢復治療，可用慶大霉素、康復新濕敷后行暴露療法，可起到抗感染、消除炎癥、水腫、加速病損組織修復的作用。也可涂紫草油、禁止使用酒精擦拭。濕潤燒傷膏對放療引起的皮膚損害也有很好的療效。對于皮膚破潰同時合并的細菌感染，若較輕較局限，可外用抗炎藥膏，如紅霉素、氯霉素軟膏；當感染較重時，可肌注或靜點抗炎藥物?？傊丈鋮^(qū)皮膚的破潰流水為正常的放療反應，只要病人與醫(yī)生通力合作、合理治療是可以痊愈的。8.頭頸部腫瘤患者作放射治療時應注意些什么問題？頭頸部是腫瘤的好發(fā)部位，所發(fā)生的各種腫瘤約占全身腫瘤的20％。頭頸部惡性腫瘤在治療過程的不同時期大多數(shù)需接受放療。頭頸部腫瘤患者在接受放療時應注意些什么問題？放療前，患者應自覺戒除吸煙酗酒等不良習慣。這一方面可減輕放療過程中射線所致正常組織損傷，如咽喉糜爛、口腔潰瘍等。另外，可避免煙酒刺激造成腫瘤復發(fā)或產生第二原發(fā)性腫瘤。若放療范圍包括口腔者，放療前應請口腔科醫(yī)師全面檢查必要時治療口腔內病灶，以控制口腔內感染灶，拔除殘留牙齒斷根和修補齲齒等。若行拔牙等口腔手術者，至少在術后2個星期后方可考慮作放療。放療程中和放療后，因常有放射線所致唾液腺功能降低，唾液分泌減少，牙齒自我保護功能下降，患者除有口干不適外，口腔內易發(fā)生感染，出現(xiàn)放射性齲齒。因此，患者應多注意口腔衛(wèi)生，飯后要漱口和刷牙，牙膏可選用些含氟牙膏。放療后2年內應盡量避免行拔牙等口腔手術，以避免手術創(chuàng)傷所致放射性骨壞死的發(fā)生。若非行手術不可，可到專科醫(yī)院就診。放療中和放療后，應保持生活規(guī)律性、增強體質以盡量避免上呼吸道感染，從而避免上呼吸道感染所致粘膜下毛細血管的擴張和鼻咽、鼻腔等部位的大出血。在春秋干燥季節(jié)，鼻腔內可滴用薄荷、石蠟油等物以保護局部粘膜。鼻咽癌患者放療后，鼻咽粘膜抗感染能力下降，局部易產生粘膜炎，分泌物增加有時伴有異味，這時可在醫(yī)師指導下使用鼻咽沖洗方法以解除癥狀。部分獲得痊愈鼻咽癌患者可出現(xiàn)顳頜關節(jié)強直及周圍肌肉攣縮、張口困難等后期出現(xiàn)的放射損傷。因此，放療療程結束后，患者平時可做些張口和閉口的功能訓練。9.頭頸部放療病人潔齒有何治療意義？頭頸部放療病人由于受照射部位和照射范圍的影響產生口腔反應是一種常見的副反應。人們在進食或進其他食物時，一些食物殘渣和細菌不可避免地殘留在牙縫中。當放療到一定量時口腔唾液腺、牙床血管及牙骨髓受到損傷，使局部抵抗力降低而引發(fā)感染，表現(xiàn)口干、牙痛、牙髓炎、口腔粘膜水腫、口腔潰瘍等。因此放療時保持口腔和牙齒清潔，保證放療的順利進行是非常重要的。10.鼻咽癌病人放療過程中為什么要練習張、閉口運動？張口受限為鼻咽癌病人遠期放療反應，無特殊治療措施，重在預防。病人應在放療中及放療后經(jīng)常做張口運動，防止咀嚼肌及周圍組織的纖維化。一旦發(fā)生張口受限，應指導病人進行功能鍛煉，并注意口腔衛(wèi)生。鼻咽癌病人放療過程中出現(xiàn)口腔、咽喉疼痛怎樣處理？口腔、咽喉疼痛是鼻咽癌病人放療時最常見的副反應，常在放療2周左右開始發(fā)生?；颊咴缙诳谇徽衬こ溲⑺[，出現(xiàn)點、片狀白膜，病人表現(xiàn)為咽干、咽痛、吞咽困難。為減輕反應可多飲水，保持口腔濕潤，并采用口泰或朵貝爾氏液漱口，口服舒雅禾25毫克，每日3次。若出現(xiàn)嚴重的粘膜反應，如口腔潰瘍、糜爛、影響進食時可暫停放療，并給予口咽部噴藥，用藥為康復新20毫升、慶大霉素24萬U、利多卡因100毫克，每日3次于飯前半小時噴霧。必要時靜脈給予抗生素治療，并注意口腔衛(wèi)生。11.常用鼻腔沖洗液有哪些？鼻咽沖洗可清除分泌物及脫落的壞死組織，預防局部感染，防止粘膜損傷，并可增強放射線的穿透力。一般每日沖洗2次，沖洗液為生理鹽水，2．5％～3％硼酸鈉溶液或2％雙氧水(過氧化氫溶液)。每次放療前沖洗1次，局部炎癥嚴重者可適當加用抗生素沖洗，如慶大霉素、丁胺卡那霉素等。對鼻塞嚴重者可先用麻黃素滴鼻液滴鼻后行沖洗。鼻咽癌病人怎樣沖洗鼻腔？病人取半坐位，頭稍向前傾，前面放一彎盤，將裝有溶液的鼻咽沖洗器的前端，輕輕插入一側鼻孔，病人張口呼吸，用手輕輕擠壓鼻咽沖洗器，使沖洗液緩慢流入鼻咽，由另一側鼻孔流出，兩側交替進行。沖洗過程中應注意：(1)鼻咽沖洗每日1～2次。(2)沖洗時壓力不可過大，以免導致并發(fā)癥。(3)沖洗時囑病人勿說話，以免引起嗆咳。(4)沖洗完畢囑病人勿用力擤鼻涕，以免用力過大引起鼻咽腔出血。12.癌癥病人出現(xiàn)口咽疼痛怎么辦？(1)囑病人多飲水，進食溫熱軟飯，以減輕食物刺激，必要時飯前用0.2％普魯卡因液含漱，以達到表面麻醉，利于進食的目的。(2)采用慶大霉素24萬U，地塞米松5毫克，生理鹽水20毫升霧化吸入，每日2次。(3)疼痛嚴重不能進食者，應靜脈補充液體，以保證機體營養(yǎng)供給。13.頭頸部腫瘤病人放療后為什么會出現(xiàn)口干，如何防治？正常人的唾液由腮腺、頜下腺、舌下腺、尤其是腮腺分泌的，以保持口腔濕潤，幫助食物的消化，而患頭頸部惡性腫瘤的患者在接受放射治療時，上述腺體大都在放射野內。在接受了高劑量的放療后，正常腺體的腺細胞不能分泌足夠的唾液，唾液變得少而粘稠，故病人會覺得口干。這種情況在放療中便開始出現(xiàn)并可能伴隨終生。雖然目前還沒有很好 的辦法可以使唾液分泌功能恢復正常，但以下的辦法可以使癥狀減輕：①在制訂治療計劃時，醫(yī)生如果能避開腮腺等腺體時，應運用各種治療手段盡量避免照射這些腺體或其受量過高，尤其是患有一側舌癌、齒齦癌及頰粘膜癌時；②運用多種治療計劃，如放療加手術，體外放療加組織間插植或腔內治療，控制大面積放療的劑量，加強局部劑量。即使腺體的損害減少。而腫瘤也能得到很好的控制；③患者在治療過程中少量多次飲水，多吃一些富含維生素的食物和水果，如蔬菜、梨、西瓜、草莓等；④少吃辛辣食品及"補藥"（如人參等）、忌煙酒；⑤注意口腔衛(wèi)生、多漱口；⑤配合生津、去火的中藥治療，如胖大海、麥冬、菊花、綠茶沖泡服用。14.頭頸部放療時口腔粘膜會出現(xiàn)白膜、破潰如何處理？患有頭頸部腫瘤的患者，因不光腫瘤區(qū)域接受治療，還包括其相應的預防治療范圍，一般口腔，咽喉都在放射治療野內，所以包括正常組織范圍較大。相應的放療反應也較大，當放療至 20～30戈瑞時，由于口咽粘膜急性充血、水腫，患者會覺得口干、咽痛，尤其咽東西時加重，有相當多的患者說"連咽唾液都很困難"。隨著放療劑量的增加，有的粘膜破潰形成潰瘍，一些壞死物質沉積于此，形成一層白色的膜，我們稱之為"白膜"，當醫(yī)生檢查時會發(fā)現(xiàn)口咽部充血、糜爛、潰瘍并有白膜，一般多見于軟腭、頰粘膜等部位。這時患者的反應很重，有的病人甚至滴水不人。這時，對于患者來說應該多含漱，保持口腔清潔，多吃清淡的食物，像牛奶、蛋羹、米粥、梨水、西瓜汁等，忌辛辣食物和煙酒。對于醫(yī)生來說，可以給病人口服大劑量的維生素B族、C、E等，也可在飯前半小時口服地卡因糖塊，減輕下咽疼痛，以利進食，同時還可以配合中草藥如胖大海、菊花、麥冬等治療。大多數(shù)患者在經(jīng)過上述處理后，隨放療野的縮小，癥狀會逐漸減輕并可以堅持治療，只有少數(shù)患者因種種原因反應很嚴重以至于暫停放療。這樣患者可能會有發(fā)熱、局部化膿等癥狀，這時可予輸液，全身抗炎等處理。嚴重反應一般多見于營養(yǎng)差、體質弱的病人，放療單次劑量高、放療速度快或合并化療者。15.頭頸部放療時病人為什么會脫發(fā)，脫發(fā)還會再長出來嗎？放療使用的高能射線穿透能力很強，而人的頭顱大小有限，所以射線完全可以穿透。只要頭頸部照射野內有頭發(fā)或射線通過的路徑上有頭發(fā)，那么射線對頭發(fā)毛囊的生長都會有影響，達到一定劑量后就會引起脫發(fā)。放療引起脫發(fā)后頭發(fā)還會再長出來，只不過每個人頭發(fā)長出來的時間不同。16.照射胸部的病人進食時為什么會出現(xiàn)下咽疼痛？胸部接受放療的病人，當放療至20戈瑞以后，患者會出現(xiàn)下咽痛或胸骨后不適的感覺，尤其是吃饅頭、米飯時，這是因為在放射野內食道接受了放療，出現(xiàn)粘膜充血、水腫，這一般多為暫時現(xiàn)象，通過進軟的、清淡的食物，放療野的改變，上述癥狀會減輕或適應的，患者不要著急。如果癥狀加重出現(xiàn)，放射性食道炎，患者不能進食，可通過輸液，口服局麻藥物，甚至暫停放療等辦法來緩解癥狀。17.放療期間病人會有哪些全身反應。如何處理？在放療期間常見的全身反應有惡心嘔吐、食欲不振，疲乏等，一般都不十分嚴重，多是因放療后導致胃腸功能紊亂所致，也有的是因為腦干受到照射或放療野太大，加上患者精神緊張，憂慮、疼痛等都會加重這些反應。可以服用一些健胃消食的藥物，如維生素B6，胃復安或嗎叮啉、胃蛋白酶等，以促進胃腸蠕動和消化。另外，應確立戰(zhàn)勝疾病的信心，增強與病魔作斗爭的勇氣，把吃好飯當作第-首要的治療，飲食上要作到色、香、味俱佳，種類多樣，易消化，無特殊氣味，飯后適當作些運動。如果反應十分嚴重，可采用配合輸液，靜滴止吐藥物，甚至暫時中止治療的辦法來解決。另外，白細胞和血小板下降，也是全身反應之一，可予補血食物如豬肝、豬蹄、升血藥物及中藥配合治療，必要時可輸成分血并暫停放療。18.白細胞和血小板降至什么程度要停止放療？患者接受放療時，尤其是照射較大范圍的扁骨、骨髓、脾及大面積放療，如全肺放療，全骨盆放療，全腹放療時。造血系統(tǒng)受影響導致全血細胞下降，如白細胞和血小板的下降。白細胞和血小板下降到一定程度就會對人體產生影響并有一定的危害，如患者自覺全身乏力，易導致嚴重感染甚至敗血癥，有出血傾向，導致內臟、顱內出血致死亡。所以當白細胞小于 3 × 109/升，血小板小于70 ×109/升時應暫停放療，升血對癥治療，血象恢復后再開始治療。不過，當放射野較小，如垂體瘤的放療，或放射野未包括造血系統(tǒng)時，如頸部的放療、四肢軟組織的放療，如果白細胞在小于3×109／升，但大于2 ×109／升，血小板小于70 × 109／升，但大于50 × 109／升時，仍可繼續(xù)放療，但應嚴密監(jiān)測血細胞的變化，如果呈逐漸下降的趨勢，則應立刻停止放療，加強升血治療。

乳腺癌術后放射治療的原則： I期乳腺癌根治術后無特殊指征不做手術后放療 。 II 期乳腺癌患者如果腋窩淋巴結陰性，不做放療，腋窩淋巴結轉移1-3個是否放療存在爭議。但是目前有研究顯示放療也可以增加局部控制和全身控制的效果。腋窩淋巴結轉移4個及以上需要進行放療。 III期乳腺癌均需要進行放療，但是放療的照射野是不同的。淋巴結陰性的只照射胸壁，腋窩淋巴結1-3個轉移的照射鎖骨上和胸壁，超過4個轉移的或者鎖骨下淋巴結有轉移的照射胸壁、內乳區(qū)及鎖骨上。 腋窩一般不做放療，以免引起嚴重的并發(fā)癥，但是對腋窩有殘余病灶，手術難以清除超過2cm者，或者是腋窩血管內有癌栓形成的可以補加腋窩照射。 乳腺癌術后放射治療的指證及原則 1、乳腺癌術后放療的指征: (1)腫瘤位于乳房中央帶或內側； (2)腋結(+)； (3)腫瘤直徑>5.0cm； (4)腫瘤與胸肌筋膜固定； (5)侵犯皮膚； (6)多發(fā)病灶； (7)累及血管、神經(jīng)和淋巴結。 2、具體原則: (1)臨床Ⅰ～Ⅱ期腋結(-)可不行放療； (2)腋結(+)1～3個,可考慮鎖骨上區(qū)及內乳區(qū)放療； (3)腋結(+)≥4個應行鎖骨上下區(qū)及內乳區(qū)放療,并加照胸壁。 3、特殊情況： (1)腋結清掃比較順利,腋窩一般不需再做放療,因為一些不必要的放療可能引起或加重患側上肢水腫,影響患者的生存質量。 (2)腋結切除困難,估計有殘留,則應做放療。 (3)乳腺癌是一種全身性疾病,放療作為局部治療，不能解決遠處轉移。 (4)浸潤性癌,術后應首先應用化療,腋淋巴結(+)較多的高危患者可以考慮造血干細胞移植,進行大劑量化療。 (5)術后放療作為乳腺癌綜合治療的一部分,應根據(jù)患者的具體情況,與輔助化療和(或)內分泌治療協(xié)調應用。 在乳房切除術后放療的指征方面目前爭議最大的還是中等復發(fā)風險患者，即T1-2，腋窩淋巴結轉移數(shù)目1～3枚的患者群?？傮w而言，在沒有輔助放療的情況下，這部分患者的10年胸壁和區(qū)域淋巴結的復發(fā)率為15%左右。這幾年國內外都有一些重要的大樣本的文獻報道，提示符合上述條件的患者事實上是一組異質性很大的群體，年齡40歲以下，腫瘤3cm以下，激素受體陰性和脈管受侵犯是高危因素，如果患者同時符合3項及以上的因素，則5年局部區(qū)域復發(fā)率超過30%；此外淋巴結轉移的價值比例近年來越來越得到重視。 45歲以下的患者淋巴結轉移比例≤25%和>25%的10年局部區(qū)域復發(fā)率分別為23%和48%，45歲以上者則分別為11%和27%。國內報道T2淋巴結轉移比例>30%的患者5年胸壁復發(fā)率為12.2%。Truong等還提示在同樣的腋窩淋巴結轉移比例和年齡條件下，內側象限的患者復發(fā)率高于外側和中央?yún)^(qū)?？傊F(xiàn)有的資料更傾向于對于傳統(tǒng)概念“中?！睆桶l(fā)風險的患者區(qū)分相對的高危和低危組，而該人群也是目前臨床研究的主要對象。