常州市老年病醫(yī)院

自體動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者維持治療的極其重要的條件，我們稱之為“生命線”，一般自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后，需6到8周才能成熟，故主張血肌肝穩(wěn)定在400到500umol/l時需建立，以免造成急診透析時需要中心靜脈置管，從而增加費(fèi)用、痛苦及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。 那么怎樣較好的保護(hù)自己的“生命線”呢？首先要做到每天自我觀察。每次要做到“一視二摸三聽”。 一視：查看靜脈血管是否充盈，表面有無紅腫熱痛。 二摸：用手指指腹觸摸內(nèi)瘺口，有無貓喘樣的震顫。 三聽：把內(nèi)瘺手貼近對側(cè)耳朵，可聽到“呼呼呼”的吹風(fēng)樣雜音。 動靜脈內(nèi)瘺成熟的標(biāo)志是什么呢？即三個“6”，即靜脈內(nèi)徑大于6毫米，皮下深度小于6毫米，自然流量達(dá)600ml/min以上，在上述基礎(chǔ)上，還要有合適的穿刺長度（一般大于10厘米）。 如何保護(hù)自體動靜脈內(nèi)瘺？1、穿刺時盡量避免血腫得發(fā)生，壓迫不要過緊，壓迫時間避免過長，一般15到30分鐘即可。 2、防止透析間期體重過多增長，透析時過多過快超濾，防止低血壓發(fā)生。 3、控制血壓，防止血壓過高或過低。 4、可使用“喜遼妥”局部涂搽，軟化疤痕。 5、避免內(nèi)瘺手搬重物，受壓迫，睡眠時側(cè)在內(nèi)瘺側(cè)。 6、經(jīng)常鍛煉內(nèi)瘺。上臂束縛后，行抓握屈肘動作，對于存在內(nèi)瘺狹窄的病人，可束縛上臂后，從上往下驅(qū)趕血液，使狹窄部位擴(kuò)張。每次1分鐘，反復(fù)多次。 7、定期血管彩超，評估內(nèi)瘺情況。一般3月一次。 8、透析時使用紅外線照射。 9、多與你的床位醫(yī)生及護(hù)士溝通，獲得及鞏固各方面保護(hù)內(nèi)瘺的知識。 內(nèi)瘺堵塞會有什么前兆嗎？會，如果出現(xiàn)以下情況內(nèi)瘺可能要堵塞： 1、內(nèi)瘺局部皮膚紅痛。有些病人可不明顯。 2、雜音及震顫減弱。 3、血管存在狹窄，血流量下降。 當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)瘺堵塞前兆，早期干預(yù)或可挽救將要閉塞的內(nèi)瘺！1、匯報你的醫(yī)生和護(hù)士。 2、局部熱敷，配合揉搓，紅外錢治療。 3、口服阿斯匹林，使用抗凝劑（一般住院后使用）。 4、血管狹窄達(dá)50%以上，血流量小于200ml/min時，可行球囊擴(kuò)張。 如何判斷動靜脈內(nèi)瘺堵塞？1.局部疼痛。 2.血管僵硬，條索感，無空腔感。 3.雜音及震顫消失。 4.彩超可清楚的發(fā)現(xiàn)堵塞部位、長度。 ?。。。?！切不可把內(nèi)瘺動脈端的搏動作為內(nèi)瘺存活的標(biāo)志，以免延誤最佳治療時機(jī)和失去選擇最佳治療方案的時機(jī)?。?動靜脈內(nèi)瘺堵塞了怎么辦？盡快通知你的醫(yī)生護(hù)士！1.堵塞時間小于24小時，或可行尿激酶溶栓，越早成功率越高，一般成功率在80%以上。此方法簡便有效，費(fèi)用低，痛苦少，保留血管資源。 2.24小時到48小時，可選fogarty導(dǎo)管取栓，存在狹窄的血管可同時予球囊擴(kuò)張，費(fèi)用高，操作較難，但能最大限度保留血管資源，尤其適用于血管資源極少，經(jīng)濟(jì)條件較好的病人。 3.超過48小時，血栓機(jī)化，需行手術(shù)重新建立內(nèi)瘺，反復(fù)手術(shù)，血管資源減少。 本文系胡強(qiáng)燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

我們知道銀屑病是一類慢性復(fù)發(fā)性疾病，目前還沒有很好的根治手段，因此對于銀屑病的治療我們的目標(biāo)通常是控制病情，減少復(fù)發(fā)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量?？紤]到可以有效提高患者的治療依從性，我們很多臨床醫(yī)生就會選擇外用藥物治療。 ★到底哪類銀屑病人群只需外用藥物治療？臨床中我們遇到最多的是斑塊狀銀屑病，約占銀屑病的80%-90%，遇到一個這樣的銀屑病患者我們首先需要做的是對患者進(jìn)行評估，明確病人的分期，屬于輕、中、重度的哪一期。對于輕中度病人，且患者能耐受的前提下我們可以考慮只需外用藥物治療。 臨床上我們可以運(yùn)用BSA(body surface area，1% BSA=一個手掌的范圍)+PGA（Physician Global Assessment）兩種方法大致評估病人處于的分期。 PGA分級標(biāo)準(zhǔn)如下 BSA +PGA分級標(biāo)準(zhǔn)如下 ★常用的外用藥物有哪些？ 外用糖皮質(zhì)激素 維生素D衍生物（卡泊三醇、他卡西醇、骨化三醇） 激素+維生素D衍生物聯(lián)合制劑鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司） 鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如他克莫司） 潤膚劑 煤焦油（已很少使用） 維A酸（外用制劑只有11個國家有） 激素+維A酸聯(lián)合制劑 沐浴 ★在臨床上應(yīng)該如何正確的合理使用如上藥物 2019年中國銀屑病治療指南上指出：序貫治療（一種藥物達(dá)到毒性濃度或可能副作用之前，改換另一種藥物）時，臨床醫(yī)生將特異的治療方法排序，使最初的治療達(dá)到最好的效果，并降低長期不良反應(yīng)。 序貫治療包括3階段： 清除階段 過度階段 維持階段 ●處于清除階段（一般需要4周）一般有明顯的紅斑鱗屑：關(guān)于《銀屑病意大利托斯卡納共識》中最受推薦的是復(fù)方制劑，不僅可以減少單方制劑對皮膚產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并且可以相互協(xié)同，取長補(bǔ)短，達(dá)到1+1>2的效能，目前臨床上比較常見的復(fù)方制劑有復(fù)方丙酸氯倍他索乳膏（金紐爾，0.05%丙酸氯倍他索+0.025%全反式維A酸），他扎羅汀倍他米松軟膏，卡泊三醇他米松軟膏等復(fù)方制劑。其中有人將金紐爾與鈣泊三醇他米松軟膏治療輕中度銀屑病有效性、安全性和成本-效果分析臨床試驗，試驗證明在同等療效下金紐爾組治療方案比鈣泊三醇他米松軟膏組治療更經(jīng)濟(jì)，更合理。站在病人的經(jīng)濟(jì)利益角度考慮，金紐爾相對來說更容易讓患者接受并堅持使用。 ●處于過度階段一般殘留紅斑色變淺、變暗（一般需要2周）：這時可以減量復(fù)方制劑的使用次數(shù)或是選用一些中效的激素聯(lián)合維生素D衍生物，并繼續(xù)配合潤膚乳的使用 ●維持期皮膚基本成正常膚色（一般需要4周以上）：可以使用維生素D衍生物維持并始終配合潤膚乳的使用 ★對于外用藥物的使用還需注意哪些方面 1.對于一些皮膚薄嫩（面部、乳房、外陰）及褶皺的部位不宜使用復(fù)方制劑，可以選擇鈣調(diào)磷酸酶抑制劑替代。 2、孕婦、嬰兒及兒童（

盛夏季節(jié)，酷暑難耐，“中暑”這個“時令病”又與我們不期而遇了。一說起中暑，大家都知道是怎么回事，就是長時間在高溫環(huán)境中進(jìn)行體力勞動，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)頭暈、乏力、大量出汗、抽搐等一系列癥狀，嚴(yán)重的有高熱、昏迷、多臟器功能損害，甚至危及生命。有些中暑看似不嚴(yán)重，尤其在輕度中暑或先兆中暑的時候，以為只要休息，補(bǔ)充點(diǎn)體液就好了，但是可能仍會出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，以至于出現(xiàn)腎衰竭而不自知，千萬不可掉以輕心，其實從中暑一開始，腎臟就有損害了。每年7、8月份科室都會收治一些中暑合并腎功能不全的病人，每年有10例左右，大多是在室外或室內(nèi)高溫環(huán)境工作的人們，或者是在家中暑的體弱人群。 從七月初到現(xiàn)在，我科已經(jīng)陸續(xù)收治了這樣的病人5例。最嚴(yán)重的是施工隊工人王師傅，為了早日完成工程，不顧夏日高溫，連日在工地上干活，入院三天前的中午，王師傅正在工地上揮汗如雨時突然感覺頭暈、雙腿抽筋，他覺得自己可能中暑了，有著多年工作經(jīng)驗的王師傅也是老手了，高溫天氣工作，每天都帶大容量的杯子，多喝水防止中暑，于是在涼快的地方喝了點(diǎn)水、休息了一會后，又去干活了?？山酉聛淼膸滋欤l(fā)現(xiàn)自己小便明顯減少，就算喝很多水，小便也不多，而且尿顏色也變深了，像冰紅茶一樣，同時覺得惡心、一點(diǎn)力氣都沒有，被工友送入我院急診，確診為急性腎衰竭，收入腎內(nèi)科住院，經(jīng)積極治療，才得以痊愈。 中暑怎么會引起腎損害呢？“脫水”是主要元兇！急性腎功能不全是中暑引起的較為常見的并發(fā)癥，有時由于癥狀不明顯往往被忽視。高溫環(huán)境中，人體大量出汗，又沒有及時補(bǔ)充水分，身體就會嚴(yán)重脫水，腎臟的血流量就會減少，從而導(dǎo)致腎損傷。另外過高溫對細(xì)胞有直接損傷作用，引起酶變性，線粒體功能障礙，細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失和氧代謝連續(xù)性中斷，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭，由于嚴(yán)重脫水、心血管功能障礙、橫紋肌溶解等誘發(fā)急性腎功能不全。再者腎臟從缺血到再灌注，可產(chǎn)生大量自由基，造成腎臟細(xì)胞損傷。 急性腎損傷是一種突發(fā)性腎功能損傷，早期的腎損傷我們摸不著也看不見。但實驗室檢查可能已經(jīng)有腎損害指標(biāo)的上升如尿素氮、血肌酐、胱抑素C的升高，或者尿檢異常。曾經(jīng)遇到過一個老人家，在家舍不得開空調(diào)，整整在家“燜蒸”了7天，剛開始他覺得出汗多只要多喝水就好了，結(jié)果后面出現(xiàn)了乏力、惡心、嘔吐，尿量明顯減少，奄奄一息時被家人發(fā)現(xiàn)送入我院，一檢查血肌酐居然達(dá)到了900多umol/l（正常值40-120umol/l），伴有電解質(zhì)紊亂，所幸的是經(jīng)過積極治療，腎功能完全恢復(fù)了正常。 中暑合并急性腎功能不全若能早期診斷、及時治療，大多數(shù)腎功能可完全恢復(fù)。如延誤治療，腎臟灌注不足過久，可導(dǎo)致腎臟不可逆損傷甚至致死。對于原有慢性腎功能不全的病人，在輕微脫水狀態(tài)下即可導(dǎo)致血肌酐成倍上升，而需要腎臟替代治療。 如何來預(yù)防中暑合并腎功能不全呢？當(dāng)然首先要把中暑這個“兇手”扼殺在搖籃中。 1、做好防曬措施，盡量避免在溫度最高的時候出門，帶好遮陽工具如帽子、傘等。 2、穿透氣的衣服，避免穿尼龍、悶氣的、不利于汗揮發(fā)的衣服。 3、減少外出，尤其是體弱的老人孩子以及原有心血管疾病及肝腎功能不全的病人。 4、大量補(bǔ)液，每日2-3升，大量出汗時需要更多的量，甚至10升左右，需要搭配一些功能性、運(yùn)動性飲料或淡鹽水，以補(bǔ)充大量出汗丟失的電解質(zhì)。要定時喝水，不要等口渴了再喝。對于有心腎功能不全有浮腫的病人來說，需根據(jù)尿量、浮腫情況、血壓等來適當(dāng)補(bǔ)充液體。 5、多吃水果蔬菜。 6、保證充足的睡眠，勞累情況下更容易中暑。 如果出現(xiàn)了中暑癥狀，經(jīng)補(bǔ)充液體后，尿量不增加，甚至出現(xiàn)醬油色、濃茶色或冰紅茶色小便，要盡快到醫(yī)院檢查！