呼吸科

肺癌是我國(guó)發(fā)病率和死亡率均屬最高的惡性腫瘤。肺炎、肺氣腫、哮喘則是臨床常見(jiàn)的肺部良性疾病，那么這些疾病是否會(huì)發(fā)展成肺癌呢？首先需要明確的是，這些肺部疾病是不會(huì)直接轉(zhuǎn)變成肺癌的。然而，一些肺部疾病確實(shí)有可能增加肺癌患病的風(fēng)險(xiǎn)。例如、慢性阻塞性肺疾?。ň褪瞧匠Ｋf(shuō)的COPD）、肺炎、肺結(jié)核、哮喘、塵肺等都會(huì)增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。尤其是特發(fā)性肺纖維化，在此類(lèi)患者中，肺癌風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的7倍以上。那么為什么這些疾病會(huì)增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呢。首先，這些疾病與肺癌存在共同的病因；例如，吸煙既會(huì)增加慢阻肺等良性肺病的發(fā)生率，也會(huì)增加肺癌的發(fā)生率。其次，這些疾病的肺部慢性炎癥等因素可能會(huì)促進(jìn)肺癌發(fā)生。總之，一些良性肺部疾病有可能會(huì)增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)，因此不能掉以輕心。一方面，應(yīng)當(dāng)避免吸煙和吸入粉塵，適當(dāng)鍛煉，減少這些疾病的發(fā)生；另一方面，患病后應(yīng)積極治療，減少肺部的慢性炎癥?？人猿霈F(xiàn)在我們生活中的各個(gè)方面，抽煙、炒菜、感冒以及刺激性氣味等都可能導(dǎo)致咳嗽?？人允俏覀兩眢w的一種防衛(wèi)性動(dòng)作，當(dāng)有不屬于身體的外來(lái)物質(zhì)或者身體產(chǎn)生的異常物質(zhì)出現(xiàn)在我們的呼吸道時(shí)，就會(huì)刺激呼吸道黏膜引發(fā)咳嗽，從而起到清潔呼吸道、清除異物的作用。咳嗽與肺癌并沒(méi)有必然相關(guān)性。得了肺癌不一定會(huì)出現(xiàn)咳嗽，咳嗽也不表明得了肺癌?？人允欠伟┳畛Ｒ?jiàn)的癥狀，約三分之二的肺癌患者有不同程度的咳嗽。肺癌引起咳嗽主要是由于腫瘤本身或分泌物刺激支氣管黏膜所引起的。雖然大部分咳嗽與肺癌無(wú)關(guān)，但如果在沒(méi)有任何誘發(fā)因素的情況下，突然出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作并且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周的咳嗽，還是應(yīng)該進(jìn)一步檢查，以排除肺癌可能；在長(zhǎng)期慢性咳嗽的狀態(tài)突然發(fā)生變化時(shí)，使用鎮(zhèn)咳藥2～3周后咳嗽沒(méi)有緩解時(shí)，以及出現(xiàn)原因不明的咯血和痰中帶血絲時(shí)，同樣需要加以警惕，尤其是最后一種情況。

在近日召開(kāi)的第21屆世界肺癌大會(huì)上，一項(xiàng)重要的II期臨床試驗(yàn)公布了令人振奮的結(jié)果：在晚期非小細(xì)胞肺癌患者中，KRAS基因突變靶向藥物sotorasib的疾病控制率達(dá)到了80.6%。

免疫治療是幫助自體免疫系統(tǒng)對(duì)抗癌癥的一種療法。免疫系統(tǒng)本該識(shí)別異常的癌細(xì)胞，但由于癌細(xì)胞通過(guò)偽裝使自己看起來(lái)像正常細(xì)胞，因此癌細(xì)胞可以逃脫免疫系統(tǒng)的攻擊。就像一個(gè)身上覆蓋著偽裝的敵人，他通過(guò)偽裝的掩飾使別人很難發(fā)現(xiàn)自己。如果我們能夠去除掉這個(gè)敵人身上的偽裝，那么就能更有可能發(fā)現(xiàn)并消滅敵人。肺癌免疫治療的目的就是特異性的去除癌細(xì)胞的偽裝，將癌細(xì)胞暴露在我們免疫系統(tǒng)的攻擊之中；免疫治療有時(shí)也會(huì)對(duì)免疫系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練，使免疫系統(tǒng)能夠更強(qiáng)更聰明的戰(zhàn)斗。免疫治療在肺癌治療方面具有巨大潛力，近年來(lái)發(fā)展迅猛，它的療效也得到了多方面的證實(shí)，被認(rèn)為是肺癌最有希望的療法之一。與化療等傳統(tǒng)療法相比，免疫治療毒性反應(yīng)相對(duì)較低，副作用也相對(duì)較少。此外，免疫系統(tǒng)對(duì)微小變化十分敏感，因此即便少量癌細(xì)胞，免疫系統(tǒng)也可以發(fā)現(xiàn)并將其清除。免疫系統(tǒng)還具有很強(qiáng)的“記憶力”，它會(huì)記住曾經(jīng)接觸過(guò)的異常細(xì)胞，當(dāng)再次遇到這些異常的癌細(xì)胞時(shí)，免疫細(xì)胞就會(huì)激活并將癌細(xì)胞清除，這種“記憶力”能夠使免疫治療更持久的控制腫瘤。我們身體的免疫系統(tǒng)是不會(huì)對(duì)自己的正常細(xì)胞發(fā)動(dòng)攻擊的，這種機(jī)制是通過(guò)“免疫檢查點(diǎn)”來(lái)實(shí)現(xiàn)的。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，免疫系統(tǒng)就像一輛汽車(chē)，免疫檢查點(diǎn)就像剎車(chē)，剎車(chē)啟動(dòng)的時(shí)候免疫系統(tǒng)這輛汽車(chē)就會(huì)停止前進(jìn)。癌細(xì)胞會(huì)通過(guò)陰謀詭計(jì)啟動(dòng)這些“剎車(chē)”，使免疫系統(tǒng)無(wú)法攻擊癌細(xì)胞。肺癌免疫治療的主要作用則是放松免疫系統(tǒng)的“剎車(chē)”，使免疫系統(tǒng)能夠重新啟動(dòng)并對(duì)癌細(xì)胞發(fā)動(dòng)攻擊。由于肺癌免疫治療的藥物是通過(guò)抑制“免疫檢查點(diǎn)”來(lái)發(fā)揮作用的，因此這些藥物也被稱(chēng)作“免疫檢查點(diǎn)抑制劑”。PD-1/PD-L1是肺癌免疫治療中最重要的“剎車(chē)”系統(tǒng)。目前所用的免疫治療藥物就是以PD-1或者PD-L1為目標(biāo)，使它們二者不接觸，從而關(guān)閉這個(gè)“剎車(chē)”，這些藥物被稱(chēng)作“PD-1/PD-L1抑制劑”。目前國(guó)內(nèi)常用的肺癌免疫治療藥物包括進(jìn)口的帕博利珠單抗（俗稱(chēng)K藥）、納武利尤單抗（俗稱(chēng)O藥）以及國(guó)產(chǎn)的信迪利單抗等。在一些肺癌患者中，免疫治療能夠發(fā)揮非常好的效果，并且能夠長(zhǎng)時(shí)間起效。然而，需要看到的是，當(dāng)單獨(dú)應(yīng)用免疫治療的時(shí)候，只有一部分患者會(huì)出現(xiàn)特別好的效果。目前臨床上一般通過(guò)測(cè)定PD-L1表達(dá)、腫瘤突變負(fù)荷（TMB）和微衛(wèi)星體不穩(wěn)定（MSI）來(lái)預(yù)測(cè)肺癌免疫治療的效果，但遺憾的是，由于肺癌免疫治療是一種非常新的療法，這些指標(biāo)還不能完全準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)免疫治療的效果。肺癌免疫治療的效果最終仍需要具體應(yīng)用后才能完全明確。除了單獨(dú)應(yīng)用肺癌免疫治療之外，目前還有免疫治療與化療同時(shí)應(yīng)用的聯(lián)合治療方案，這些聯(lián)合療法也取得了令人鼓舞的結(jié)果，并有望在未來(lái)發(fā)展更多更有效的聯(lián)合治療方案。免疫治療雖然比傳統(tǒng)療法更安全，但也存在多種副作用。免疫系統(tǒng)啟動(dòng)以后，雖然主要對(duì)癌細(xì)胞發(fā)動(dòng)攻擊，但這種攻擊的準(zhǔn)確性并不是非常精確，有時(shí)也會(huì)對(duì)正常的細(xì)胞發(fā)動(dòng)錯(cuò)誤攻擊，引發(fā)免疫治療的副作用。這些副作用大部分是輕、中度的，但有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。免疫治療并非萬(wàn)能，與其他治療一樣也會(huì)發(fā)生耐藥。根據(jù)耐藥特點(diǎn)，免疫治療耐藥可以分為原發(fā)性耐藥、獲得性耐藥和適應(yīng)性耐藥。原發(fā)性耐藥，是指腫瘤患者一開(kāi)始接受免疫治療就無(wú)效。即便是在PD-L1高表達(dá)的患者中，也會(huì)有相當(dāng)比例的患者出現(xiàn)原發(fā)耐藥，也就是首次使用即無(wú)效；二線使用免疫治療的患者原發(fā)性耐藥的概率則更高。獲得性耐藥，是指腫瘤患者一開(kāi)始應(yīng)用免疫治療有效，但使用一段時(shí)間之后無(wú)效，出現(xiàn)病情進(jìn)展。適應(yīng)性耐藥則是指癌細(xì)胞發(fā)生了一些適應(yīng)性變化，從而逃避免疫系統(tǒng)打擊。對(duì)于原發(fā)性耐藥，最好的方法是聯(lián)合治療，如免疫治療與化療聯(lián)合，或兩種不同的免疫治療藥物聯(lián)合。但需要警惕的是，聯(lián)合治療時(shí)毒副作用也會(huì)隨之增加。獲得性耐藥發(fā)生后，臨床醫(yī)生可能會(huì)建議患者再次進(jìn)行組織活檢，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整治療方案。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，對(duì)免疫治療耐藥給予個(gè)體化處理。