血管外科

問(wèn)：醫(yī)生我因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈瘤做了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，為何醫(yī)生還要告訴我出院后要定期復(fù)查增強(qiáng)CT或超聲？答：首先任何手術(shù)基本上都需要術(shù)后定期隨訪，這是為了盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。腹主動(dòng)脈瘤也不例外。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的基本原理是使用帶膜的支架型血管隔絕動(dòng)脈瘤瘤腔，使瘤腔內(nèi)壓力降低，進(jìn)而誘發(fā)血栓形成，最終起到治療腹主動(dòng)脈瘤的目的。然而，這種手術(shù)并非一勞永逸。腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)術(shù)后會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，主要包括：各種類型的內(nèi)漏、支架移位等。其中內(nèi)漏發(fā)生率最高，持續(xù)性內(nèi)漏可導(dǎo)致殘余瘤腔內(nèi)無(wú)法完全形成血栓，甚至導(dǎo)致動(dòng)脈瘤瘤體繼續(xù)增大。因此，術(shù)后復(fù)查非常重要。問(wèn)：您說(shuō)的這些并發(fā)癥嚴(yán)重嗎，可以治愈嗎？答：不能說(shuō)所有的并發(fā)癥都可以被完全治愈，但是多數(shù)并發(fā)癥目前均有治療的辦法。比如腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后I型內(nèi)漏，可以通過(guò)近端延長(zhǎng)支架近端錨定區(qū)或彈簧圈進(jìn)行栓塞治療。通常情況下，這些并發(fā)癥可以被妥善解決。問(wèn)：復(fù)查腹主動(dòng)脈瘤使用超聲還是增強(qiáng)CT？答：超聲的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)、低價(jià)，而缺點(diǎn)是對(duì)超聲醫(yī)師的個(gè)人水平要求較高，有一些并發(fā)癥在某些特殊情況下，超聲也難以診斷，例如隱匿性的II型內(nèi)漏。因此，多數(shù)的血管外科往往傾向于采用增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT對(duì)并發(fā)癥的檢出率較高，缺點(diǎn)是有創(chuàng)檢查、價(jià)格較高。另外，增強(qiáng)CT需要應(yīng)用造影劑。造影劑對(duì)腎臟會(huì)有一定程度的影響，尤其對(duì)于有基礎(chǔ)性腎病的患者，一定要慎用造影劑。對(duì)于血清肌酐較高的患者，找一個(gè)好的超聲醫(yī)師，使用超聲檢查完成對(duì)腹主動(dòng)脈瘤的影像隨訪也是可以的。問(wèn)：多久復(fù)查一次超聲或增強(qiáng)CT呢？答：血管外科醫(yī)生一般推薦術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，以后每年一次進(jìn)行復(fù)查。事實(shí)上，臨床醫(yī)生可以根據(jù)患者自身實(shí)際情況可以做出調(diào)整。例如，對(duì)于有腎功能不全的患者，在非必要時(shí)，可以使用超聲進(jìn)行影像隨訪，在必要時(shí)可以選擇增強(qiáng)CT隨訪。對(duì)于腎功能沒(méi)有問(wèn)題的患者，也可以根據(jù)前期復(fù)查結(jié)果，適當(dāng)增多或調(diào)降增強(qiáng)CT復(fù)查頻率。因此，適合病人自身的個(gè)體化隨訪方案是最重要的。

問(wèn)：醫(yī)生，腹主動(dòng)脈瘤多大直徑需要做手術(shù)？答：在沒(méi)有腹痛等動(dòng)脈瘤破裂征兆的情況下，直徑大于55mm即具備手術(shù)指征。如果直徑小于55mm，但同時(shí)主動(dòng)脈增長(zhǎng)速度超過(guò)10mm/年，則也需要手術(shù)治療。問(wèn)：醫(yī)生，腹主動(dòng)脈瘤是選擇開(kāi)刀手術(shù)還是介入手術(shù)？答：2014年歐洲主動(dòng)脈疾病治療指南認(rèn)為，在開(kāi)放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不高的情況下，介入手術(shù)或開(kāi)放手術(shù)都可以（I類推薦）。如果動(dòng)脈瘤解剖不適合做介入手術(shù)，則推薦開(kāi)刀手術(shù)（I類推薦）。如果無(wú)癥狀腹主動(dòng)脈瘤不適合開(kāi)刀手術(shù)，則選擇介入聯(lián)合藥物治療（IIb類推薦）。問(wèn)：醫(yī)生，我的腹主動(dòng)脈瘤最大直徑52mm，為什么醫(yī)生給我手術(shù)了？答：中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組2008年發(fā)布的《腹主動(dòng)脈瘤診斷與治療指南》中，明確指出腹主動(dòng)脈瘤>50mm或瘤體增長(zhǎng)過(guò)快需要手術(shù)治療。這主要是因?yàn)橹袊?guó)人體型較西方人小，腹主動(dòng)脈直徑本身偏細(xì)，因此治療指征較歐洲指南寬松。

每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)人行為與生活方式因素對(duì)健康的影響占到60%。為了更大限度的幫助到我的患者和家屬，方便外地和本地患者網(wǎng)上就診和門診就診，本人好大夫app上開(kāi)通了①會(huì)員VIP問(wèn)診；②圖文問(wèn)診；③電話問(wèn)診；④視頻問(wèn)診；⑤加班門診；⑥團(tuán)隊(duì)問(wèn)診；⑦手術(shù)預(yù)約等，可以進(jìn)行網(wǎng)上就診和門診預(yù)約，網(wǎng)上門診一般是下班例如中午、晚間回復(fù)大家，真心希望能更多的幫助到大家，但請(qǐng)切記各位患者朋友和家屬，每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)人行為與生活方式因素對(duì)健康的影響占到60%。所以我們醫(yī)生能做到的最多是那40%。我的門診信息：每周三下午14：00-17：00血管外科7層2診室。針對(duì)好大夫預(yù)約患者，掛號(hào)刷號(hào)后，每周三下午1：30-2：00 7層2診室，直接找我，不用排隊(duì)。好大夫上可以預(yù)約門診，然后下載解放軍總醫(yī)院app 或 微信公眾號(hào) 解放軍總醫(yī)院 掛號(hào)（周三下午血管外科普通門診）后 周三下午1：30-2：00 7層2診室 直接找我 不用排隊(duì)。2：00之后到需要排隊(duì).手術(shù)快速預(yù)約通道（試運(yùn)行）：為了更方便我的需要手術(shù)的患者住院，特開(kāi)啟快速手術(shù)預(yù)約通道（試行），主要針對(duì)：下肢靜脈曲張、血管畸形和血管瘤患者。具體信息好大夫網(wǎng)站或門診咨詢并且預(yù)約，主要根據(jù)病情決定。正文一、“周圍”指的是哪兒？顧名思義，周圍動(dòng)脈瘤就是發(fā)生在周圍動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。您可別以為周圍動(dòng)脈是某一根動(dòng)脈的名字，它可是一大類動(dòng)脈的總稱。有“周圍”就有“中心”，那么，人體內(nèi)的動(dòng)脈哪些屬于“中心”、哪些屬于“周圍”呢？醫(yī)學(xué)上，一般認(rèn)為腦子里的腦動(dòng)脈和心臟上的冠狀動(dòng)脈是身處人體“核心”位置的，因此，就把這些動(dòng)脈，再加上當(dāng)仍不讓的主動(dòng)脈，總稱為中心動(dòng)脈。而其他動(dòng)脈，包括供應(yīng)肝腸肺腎等內(nèi)臟的內(nèi)臟動(dòng)脈，以及供應(yīng)四肢的肢體動(dòng)脈，則被總稱為周圍動(dòng)脈。二、遍布全身的周圍動(dòng)脈瘤當(dāng)動(dòng)脈瘤的位置既不在主動(dòng)脈上，也不在腦子里和心臟里時(shí)，就通通被稱為周圍動(dòng)脈瘤。這類動(dòng)脈瘤可以發(fā)生于全身各處，包括位于四肢動(dòng)脈的如腋動(dòng)脈瘤、股深動(dòng)脈瘤、腘動(dòng)脈瘤等，以及位于內(nèi)臟動(dòng)脈的如腸系膜上動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、頸動(dòng)脈瘤等。和主動(dòng)脈瘤一樣，周圍動(dòng)脈瘤也可由動(dòng)脈硬化、創(chuàng)傷、感染、梅毒及先天性等因素引起。動(dòng)脈壁薄弱是動(dòng)脈瘤形成的根本原因，我們最常給患者們打的一個(gè)比方就是：自行車胎久經(jīng)磨損，由于車胎內(nèi)氣壓的作用，在車胎薄弱的地方逐漸鼓出了一個(gè)“包”，就形成了動(dòng)脈瘤。三、不聲不響的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤內(nèi)臟動(dòng)脈瘤絕大多數(shù)位于腹腔內(nèi)，是腹主動(dòng)脈各內(nèi)臟動(dòng)脈分支上發(fā)生的動(dòng)脈瘤（圖2）。由于位置深在，內(nèi)臟動(dòng)脈瘤常常沒(méi)有任何臨床癥狀，或僅有壓迫鄰近臟器導(dǎo)致的悶脹、消化不良等輕度不適，但是，動(dòng)脈瘤一旦破裂，將嚴(yán)重危及生命安全。因此，這種“不聲不響”的動(dòng)脈瘤往往更危險(xiǎn)，很多患者都是在動(dòng)脈瘤破裂之后才被緊急送到醫(yī)院的。內(nèi)臟動(dòng)脈瘤有相對(duì)較高的發(fā)生率，大約占人群的0.2%，只是，大多數(shù)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤由于過(guò)于“安靜”不為人知罷了。隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的發(fā)展，以及年度體檢的普及，內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率越來(lái)越高。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，是降低內(nèi)臟動(dòng)脈瘤病死率的有效手段。脾動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤之首，約占整個(gè)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60%。少數(shù)病人可表現(xiàn)為左上腹或中上腹部不適乃至鈍痛等不典型癥狀，多數(shù)則是在常規(guī)的腹部B超檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的。脾動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，會(huì)出現(xiàn)左上腹部較劇烈疼痛。破裂方式可以是直接破入腹腔，直接造成失血性休克；也可以表現(xiàn)為“二次破裂”，即先是包裹性破裂，腹痛、失血后經(jīng)保守治療后緩解，如不給予外科治療，將再次破入腹腔，腹痛加劇、失血性休克，病情急轉(zhuǎn)直下。四、性格外向的四肢動(dòng)脈瘤四肢動(dòng)脈瘤可發(fā)生于鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈等部位，其中以股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈瘤最多見(jiàn)，約占四肢動(dòng)脈瘤的90%。而且有意思的現(xiàn)象是：四肢動(dòng)脈瘤常為多發(fā)性的。國(guó)外的一項(xiàng)研究表明，在1488例病例的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)83%的四肢動(dòng)脈瘤為多發(fā)性的：在股動(dòng)脈瘤患者中，95%的有另一動(dòng)脈瘤，在腘動(dòng)脈瘤患者中，78%有另一動(dòng)脈瘤。與內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的“不聲不響”不一樣，四肢動(dòng)脈瘤“外向”得多，常常鬧出挺大的“動(dòng)靜”。最常見(jiàn)的是局部進(jìn)行性增大的膨脹性搏動(dòng)性腫塊，隨著腫塊的增大，可出現(xiàn)疼痛，多為脹痛不適，如果瘤體破裂可引起劇痛，并伴有失血性休克的表現(xiàn)。與內(nèi)臟動(dòng)脈瘤顯著不同的是，四肢動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致失血性休克較少見(jiàn)，但四肢動(dòng)脈瘤內(nèi)常常容易形成附壁血栓。這些附壁血栓有朝一日脫落下來(lái)，將隨血流栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈，造成遠(yuǎn)端肢體的急性缺血。如果經(jīng)常有微小的血栓碎屑脫落，則形成開(kāi)篇小故事中的“垃圾腳”現(xiàn)象（圖4）。由于四肢動(dòng)脈瘤的首發(fā)癥狀常是這樣的缺血表現(xiàn)，因此它很容易被診斷為脈管炎或動(dòng)脈硬化閉塞等動(dòng)脈閉塞疾病，這一點(diǎn)值得我們注意。五、關(guān)乎大腦的頸動(dòng)脈瘤頸動(dòng)脈瘤也屬于內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，但它的位置非常表淺，所以也能看到或摸到搏動(dòng)性的腫塊。和其他周圍動(dòng)脈瘤不同的是，頸動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)在大腦的主要供血?jiǎng)用}——頸動(dòng)脈上，所以，頸動(dòng)脈瘤直接與人體的最高司令部相關(guān)聯(lián)，必須引起高度重視。不論是附壁血栓脫落造成腦栓塞，還是動(dòng)脈瘤破裂形成血腫、使大腦血供被壓閉，都會(huì)造成大腦的急性缺血，出現(xiàn)肢體偏癱、偏盲、語(yǔ)言障礙、口角歪斜等腦卒中表現(xiàn)，甚至危及生命。六、因地制宜治療周圍動(dòng)脈瘤周圍動(dòng)脈瘤不僅會(huì)影響相應(yīng)臟器或肢體的血供，它還是個(gè)“不定時(shí)炸彈”，因?yàn)槲覀冸y以預(yù)言它什么時(shí)候會(huì)發(fā)生破裂，而一旦發(fā)生破裂，結(jié)局往往是災(zāi)難性的。因此，周圍動(dòng)脈瘤一經(jīng)查出，必須及時(shí)找有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)師咨詢治療方案：是繼續(xù)觀察，還是盡早治療？是傳統(tǒng)手術(shù)，還是微創(chuàng)腔內(nèi)治療？具體的手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、大小、與臟器關(guān)系、全身情況等進(jìn)行選擇，貫徹“因地制宜”的原則。既往的傳統(tǒng)手術(shù)方法是切除動(dòng)脈瘤，再重建或結(jié)扎載瘤動(dòng)脈。比如，切除巨大的腘動(dòng)脈瘤后，通過(guò)間置一段人工血管來(lái)重建腘動(dòng)脈（圖5）。隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在大多數(shù)的周圍動(dòng)脈瘤可以采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行有效的治療。對(duì)于發(fā)生在不太重要的動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤（即閉塞后也不會(huì)影響遠(yuǎn)端臟器的存活和功能），我們可以通過(guò)植入數(shù)枚鋼圈，將動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈完全栓塞掉。而對(duì)于不可或缺的重要?jiǎng)用}上的動(dòng)脈瘤，我們就得想想其他的方法了，通常是用覆膜支架或多層裸支架將動(dòng)脈瘤與循環(huán)血流隔絕，既能防止動(dòng)脈瘤破裂，又能保持載瘤動(dòng)脈的血供，這就是應(yīng)用在周圍動(dòng)脈的腔內(nèi)隔絕術(shù)另外，為了更大限度的幫助到我的患者和家屬，方便外地和本地患者網(wǎng)上就診和門診就診，本人好大夫app上開(kāi)通了①會(huì)員VIP問(wèn)診；②圖文問(wèn)診；③電話問(wèn)診；④視頻問(wèn)診；⑤加班門診；⑥團(tuán)隊(duì)問(wèn)診；⑦手術(shù)預(yù)約等，可以進(jìn)行網(wǎng)上就診和門診預(yù)約，網(wǎng)上門診一般是下班例如中午、晚間回復(fù)大家，真心希望能更多的幫助到大家，但請(qǐng)切記各位患者朋友和家屬，每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人。世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)人行為與生活方式因素對(duì)健康的影響占到60%。所以我們醫(yī)生能做到的最多是那40%。我的門診信息：每周三下午14：00-17：00血管外科7層2診室。針對(duì)好大夫預(yù)約患者，掛號(hào)刷號(hào)后，每周三下午1：30-2：00 7層2診室，直接找我，不用排隊(duì)。好大夫上可以預(yù)約門診，然后下載解放軍總醫(yī)院app 或 微信公眾號(hào) 解放軍總醫(yī)院 掛號(hào)（周三下午血管外科普通門診）后 周三下午1：30-2：00 7層2診室 直接找我 不用排隊(duì)。2：00之后到需要排隊(duì).手術(shù)快速預(yù)約通道（試運(yùn)行）：為了更方便我的需要手術(shù)的患者住院，特開(kāi)啟快速手術(shù)預(yù)約通道（試行），主要針對(duì)：下肢靜脈曲張、血管畸形和血管瘤患者。具體信息好大夫網(wǎng)站或門診咨詢并且預(yù)約，主要根據(jù)病情決定。