中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 腸系膜血管缺血性疾病
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腸系膜上動(dòng)脈夾層的診療腸系膜上動(dòng)脈夾層（SMAD）是引發(fā)急腹癥的一種較少見(jiàn)血管疾病，該病發(fā)生率較低，中青年人群中多見(jiàn)（50歲左右），男性發(fā)病率明顯高于女性。發(fā)病原因較多，常見(jiàn)有高血壓、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化、暴飲暴食、酗酒、血管壁發(fā)育不全、創(chuàng)傷及醫(yī)源性血管損傷等。SMAD破口大多數(shù)起始于腸系膜上動(dòng)脈（SMA）前壁凸出部分，距離SMA起始處1.5～3.0cm，該部位異常血流動(dòng)力學(xué)是其發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。該病最危險(xiǎn)之處在于夾層破裂或腸管缺血壞死。癥狀大部分患者表現(xiàn)為突發(fā)中上腹疼痛，多為隱痛，少數(shù)可表現(xiàn)為劇痛；有些患者可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、血便等。體檢可無(wú)陽(yáng)性體征，僅表現(xiàn)“癥狀與體征分離”的特點(diǎn)，重癥患者可出現(xiàn)腹部反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征，提示可能存在腸壞死。也有部分患者可無(wú)任何臨床癥狀，體檢中發(fā)現(xiàn)。診斷對(duì)于懷疑為SMAD的患者，推薦進(jìn)行CTA檢查明確診斷。CTA的影像學(xué)特征有直接征象和間接征象。（1）直接征象：SMA呈雙腔影，假腔呈“新月形”包繞真腔，假腔內(nèi)血栓形成者“新月形”為低密度影，假腔內(nèi)未形成血栓者，“新月形”與真腔呈等密度影，真假腔之間為內(nèi)膜片，真腔可不同程度的受壓變細(xì)，甚至閉塞，部分患者可以觀察到假腔的入口和出口，以上直接征象特異度強(qiáng)，可用于SMAD的診斷。（2）間接征象：腸壁增厚或變薄、腸壁不強(qiáng)化或強(qiáng)化減弱、腸管積氣、腸管擴(kuò)張、腸壁壞死等，以上間接征象缺乏特異度，不能單獨(dú)用于SMAD的診斷。分型腸系膜上動(dòng)脈夾層分型很多，考慮到臨床實(shí)用性和全面性，推薦使用Yun分型，該分型不但簡(jiǎn)單實(shí)用，而且涵蓋了絕大多數(shù)的ISMAD，能夠有效地指導(dǎo)臨床上治療SMAD。Yun分型示意圖。Ⅰ型：假腔有入口和出口；Ⅱ型：假腔有入口無(wú)出口（Ⅱa型假腔無(wú)血栓，Ⅱb型假腔內(nèi)血栓形成）；Ⅲ型：腸系膜上動(dòng)脈（SMA）閉塞。治療保守治療適應(yīng)證：（1）Ⅰ型，假腔內(nèi)壓力小、破裂風(fēng)險(xiǎn)低，應(yīng)首選內(nèi)科保守治療；（2）Ⅱa型，且假腔直徑≤2cm，此時(shí)假腔破裂風(fēng)險(xiǎn)較小，可首選內(nèi)科保守治療；（3）Ⅱb型，假腔內(nèi)血栓通常會(huì)逐漸機(jī)化吸收，狹窄的真腔逐漸重塑，應(yīng)首選內(nèi)科保守治療；（4）Ⅲ型，可首選內(nèi)科保守治療。內(nèi)科保守治療包括：?jiǎn)渭冇^察、禁食、胃腸減壓、止痛、控制血壓、通便等治療。對(duì)于腹痛的患者，應(yīng)考慮腸缺血的可能，應(yīng)給予禁食，禁食時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的腹痛情況決定，待腹痛好轉(zhuǎn)后給予流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，直至腹痛消失后恢復(fù)正常飲食；對(duì)于單純表現(xiàn)餐后腹部不適或腹痛的患者，應(yīng)調(diào)整飲食習(xí)慣（少量多餐）和飲食結(jié)構(gòu)（食用易消化食物），通常情況下腹部癥狀會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)并消失。對(duì)于腹脹明顯者，可予胃腸減壓，改善癥狀。對(duì)于中?重度的腹痛患者，應(yīng)適當(dāng)止痛，緩解患者的恐懼和焦慮情緒，但需要規(guī)避強(qiáng)效鎮(zhèn)痛對(duì)病情的掩蓋。理想的血壓是控制在120/80mmHg以下，以預(yù)防夾層撕裂和假腔破裂。對(duì)于嚴(yán)重腹痛，且白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高者，應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療?？鼓蚩寡“逯委熓欠裥枰源嬖跔?zhēng)議，對(duì)于假腔內(nèi)無(wú)血栓形成或真腔無(wú)嚴(yán)重狹窄者，常規(guī)抗凝或抗血小板治療或許并不能使患者獲益；而對(duì)于真腔嚴(yán)重狹窄者，推薦給予抗凝或抗血小板治療，預(yù)防真腔內(nèi)繼發(fā)性血栓形成。約80%的患者內(nèi)科保守治療有效，但仍有少部分患者內(nèi)科保守治療失敗。內(nèi)科保守治療失敗是指在內(nèi)科保守治療過(guò)程中，患者的癥狀、體征無(wú)緩解，甚至加重，或影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)展（如夾層持續(xù)向遠(yuǎn)端撕裂或假腔持續(xù)增大等），甚至出現(xiàn)腸壞死或SMA破裂。內(nèi)科保守治療失敗的患者通常需要積極干預(yù)。腔內(nèi)治療適應(yīng)證：（1）Ⅱa型，且假腔直徑＞2cm，此時(shí)假腔破裂風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)首選腔內(nèi)治療；（2）內(nèi)科保守治療失敗，且無(wú)腸壞死的患者，應(yīng)采取腔內(nèi)補(bǔ)救治療；（3）SMA破裂者，尤其是SMA局限性破裂者和緊急情況下需搶救生命者，可以嘗試覆膜支架封閉破裂口或栓塞治療（栓塞SMA主干容易導(dǎo)致急性腸缺血，甚至腸壞死，而單純栓塞假性動(dòng)脈瘤失敗率較高，所以不推薦常規(guī)使用栓塞治療）。腔內(nèi)治療包括支架、支架聯(lián)合彈簧圈栓塞、栓塞。研究報(bào)道約有20%的患者需要進(jìn)行腔內(nèi)治療，但隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的加深，腔內(nèi)治療的比例呈下降趨勢(shì)。支架是最常用的治療方法，中?遠(yuǎn)期療效肯定。支架植入的患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格抗血小板治療，可參考冠狀動(dòng)脈或外周血管疾病支架植入后抗血小板治療方案：“雙抗”治療1~12個(gè)月，即阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡格雷75mg/d。外科手術(shù)治療適應(yīng)證：（1）腸壞死的患者；（2）SMA破裂的患者；（3）不適合腔內(nèi)治療或腔內(nèi)治療失敗的患者。手術(shù)方式包括：旁路手術(shù)（如胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)）、血管修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)+補(bǔ)片成形術(shù)、開(kāi)窗術(shù)等；針對(duì)腸壞死的患者，應(yīng)切除壞死的腸管。隨著腔內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展和復(fù)合手術(shù)室的廣泛應(yīng)用，單純外科手術(shù)率會(huì)越來(lái)越低。隨訪（1）內(nèi)科保守治療的患者通常在確診后的1個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪，如果內(nèi)科保守治療成功，則應(yīng)在半年后隨訪1次，之后每年1次，直至SMA完全重塑或連續(xù)隨訪2次ISMAD無(wú)變化；一旦內(nèi)科保守治療失敗，即疾病進(jìn)展，通常情況下應(yīng)進(jìn)行干預(yù)。（2）腔內(nèi)治療后的患者通常在術(shù)后3個(gè)月、半年、1年時(shí)進(jìn)行隨訪，之后每年1次，直至SMA完全重塑或連續(xù)隨訪2次ISMAD無(wú)變化；考慮到存在支架再狹窄和閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，建議支架植入的患者，在SMA完全重塑或連續(xù)隨訪2次ISMAD無(wú)變化之后，每3~5年隨訪1次，了解支架的通暢情況。（文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整
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