骨科

膝關(guān)節(jié)半月板的損傷主要是間接暴力引起的。在伸曲運動中，半月板與脛骨平臺關(guān)系密切。膝關(guān)節(jié)伸直時，半月板向前移動，屈曲時，向后移動。而在膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)外翻時，它又和股骨髁一起活動，使半月板與脛骨平臺間摩擦。因此，在膝關(guān)節(jié)伸曲過程中如果同時又有膝的扭轉(zhuǎn)內(nèi)外翻動作，則半月板本身就出現(xiàn)了不一致的活動，也就是所謂的矛盾運動，此時容易造成半月板的損傷。

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷后會影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，需要治療。下脛腓聯(lián)合損傷可單獨發(fā)生，但多伴發(fā)踝部其他損傷；如果治療不當，易造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、長期慢性疼痛和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。陳舊性下脛腓聯(lián)合損傷比較少見，主要是由于早期沒有正確認識所致。 1 解剖及損傷機制 下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠端和下脛腓韌帶復合體構(gòu)成。腓骨遠端位于脛骨的腓切跡內(nèi)，腓切跡位于脛骨下端外側(cè)略靠后，切跡面向后方，呈30度角。 下脛腓韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶和下脛腓橫韌帶，其主要功能是維持下脛腓完整性。 目前認為外旋應(yīng)力是引起下脛腓聯(lián)合損傷的重要機制。不過，外展暴力也可造成下脛腓聯(lián)合損傷：應(yīng)力首先作用于足內(nèi)側(cè)，造成三角韌帶破裂和內(nèi)踝橫行骨折，導致下脛腓前韌帶和下脛腓后韌帶破裂或其骨附著點撕脫，同時在踝穴或踝穴平面以上發(fā)生腓骨骨折。 2 診斷 放射學檢查包括攝踝關(guān)節(jié)前后位、側(cè)位及踝穴位X線片，尤其是踝穴位片，可以更好地顯示下脛腓間隙變化。如果踝穴位片顯示脛腓骨間隙>5 rnlTl，脛腓骨重疊

髖關(guān)節(jié)置換 全髖關(guān)節(jié)置換首先用于減輕病人的疼痛，其次才為改善髖關(guān)節(jié)的功能，最后才是糾正畸形。目前對全髖關(guān)節(jié)置換沒有明確的年齡限制。適宜進行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的髖關(guān)節(jié)疾病如下： 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)癥 (一)關(guān)節(jié)炎 類風濕 少年型類風濕 強直性脊柱炎 退行性關(guān)節(jié)?。ü顷P(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎） 原發(fā)性 繼發(fā)性 股骨頭骨骺滑移 先天性髖脫位/發(fā)育不良 扁平髖 Paget病 創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位 髖臼骨折 血友病 (二)缺血性壞死 骨折或脫位后 特發(fā)性 股骨頭骨骺滑移 血紅蛋白病 腎病性 激素性 酒精性 沉箱病 狼瘡 家族性脾性貧血病 累及股骨頭的股骨頸和粗隆骨折不愈合 (三)化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎 血緣性 術(shù)后 (四)結(jié)核 (五)先天性半脫位或脫位 (六)髖關(guān)節(jié)融合和假關(guān)節(jié) (七)重建術(shù)失敗 截骨術(shù) 髖臼成形術(shù) 股骨頭置換術(shù) Girdlestone切除成形術(shù) 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 表面置換 (八)累及股骨近端或髖臼的骨腫瘤 (九)遺傳性疾病(如軟骨發(fā)育不良) 人工半髖關(guān)節(jié)適應(yīng)癥： 1、髖臼關(guān)節(jié)軟骨面尚好 2、病人生活質(zhì)量要求較低 3、高齡患者 人工髖關(guān)節(jié)置換禁忌癥： 1、髖關(guān)節(jié)或其他任何部位的活動性感染 2、任何可能顯著增加后遺癥發(fā)生危險或死亡率的不穩(wěn)定疾病 3、嚴重骨質(zhì)疏松患者 4、骨骼未發(fā)育成熟的患者 5、快速破壞骨質(zhì)的任何改變 6、神經(jīng)營養(yǎng)性關(guān)節(jié)炎 7、外展肌力缺失或相對功能不足 8、快速進行性神經(jīng)性疾病 骨水泥固定與非骨水泥固定的區(qū)別： 1、骨水泥固定：所謂骨水泥，顧名思義就像蓋房子用的水泥，是一種鑲嵌劑。骨水泥固定就是通過骨水泥在人工關(guān)節(jié)與骨頭之間起到一種鑲嵌鎖骨的作用，使人工關(guān)節(jié)的金屬部分和我們自身的骨骼牢固融為一體，使人工關(guān)節(jié)在承受我們體重的同時還能夠穩(wěn)定的活動。 2、非骨水泥固定：也叫生物固定，是通過骨小梁的生長，進入人工關(guān)節(jié)的微孔表面，形成堅強固定。 骨水泥型假體適應(yīng)癥 1、老年病人 2、骨質(zhì)疏松的患者 非骨水泥型假體適應(yīng)癥 1、活動量大，較年輕的患者 2、骨質(zhì)生長潛能良好 3、無明顯的骨質(zhì)疏松 4、標準的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示骨骼無畸形 5、手術(shù)醫(yī)生對非骨水泥全髖關(guān)節(jié)的理解也很重要 術(shù)前評估 1、全面的內(nèi)科檢查，包括實驗室檢查，全面評估病人是否能耐受手術(shù)以及手術(shù)后可能繼發(fā)的問題，特別是心肺疾病、感染和血管栓塞的問題。 2、拍攝高質(zhì)量的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，明確病人的骨質(zhì)狀況，骨質(zhì)是否足以固定假體，是否需要植骨，使用骨水泥還是非骨水泥假體，所要使用假體的大致型號等。 3、備血或使用自體血液回輸器，要讓病人明確存在因異體輸血造成輸血反應(yīng)和傳播感染的危險。 4、器械的準備，特別是特殊器械的準備，如翻修手術(shù)中骨水泥取出器械。 術(shù)后康復 康復訓練原則 1、個性化原則：每位患者所患疾病不同、身體情況不同，手術(shù)方式也有差異，因此應(yīng)該因人而異地制定一套最適合自己的鍛煉計劃。 2、循序漸進原則：一定不要認為從手術(shù)中醒來就馬上重新?lián)碛辛苏５年P(guān)節(jié)活動能力，康復訓練在其中扮演了非常重要的角色?？祻陀柧毿枰獣r間，急于求成只會事倍功半，任何過度的活動對關(guān)節(jié)來說都是一種損傷，會影響康復訓練的效果。 3、全身鍛煉原則：患病關(guān)節(jié)的功能鍛煉固然重要，而全身訓練也不可或缺。人體是一臺復雜的機器，只有各部分都保持狀態(tài)良好，整臺機器才能運作良好。 圍手術(shù)期康復鍛煉 主要是術(shù)后住院期間的康復治療，根據(jù)術(shù)后身體恢復狀況可以分幾個階段進行。 1.術(shù)后第1～3天 由于術(shù)后第一天，病人通常因手術(shù)中失血而身體比較虛弱，傷口疼痛也較明顯，麻醉造成的胃腸道功能未完全恢復：因而不能進食，同時關(guān)節(jié)內(nèi)的積血仍需要通過保留的引流管引出，所以，此時康復訓練以恢復肌肉力量和促進下肢血液流動為目的，防止血栓形成，但暫不活動髖關(guān)節(jié)。因為下肢肌肉的舒縮猶如一個泵不斷將血液擠回靜脈血栓，血栓脫落可造成肺、腦梗塞引起生命危險，同時下肢完全沒有活動可使肌肉和關(guān)節(jié)失去彈性，影響術(shù)后肢體和關(guān)節(jié)功能的恢復。所以手術(shù)后第1～3天應(yīng)將下肢略抬高，以促進下肢血液回流。做如下康復練習： (1)屈伸踝關(guān)節(jié)：慢慢地將腳尖向上勾起，然后再向遠伸使腳面繃直。每隔1小時5～10次：每個動作持續(xù)3秒；手術(shù)后立即開始直到您完全康復。 (2)轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)：由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動您的踝關(guān)節(jié)；每天3～4次，每次重復5遍。 (3)健側(cè)肢體練習：屈髖、屈膝收縮健側(cè)下肢肌肉。每2小時練習1組，每組30次，每次持續(xù)10～15秒。 2、術(shù)后第4～7天： 此期病人從第4天起可以正常進食，體力逐漸恢復，傷口疼痛開始減輕，關(guān)節(jié)內(nèi)積血和積液已經(jīng)引出，引流管已經(jīng)拔除，患肢腫脹逐漸消退，可以開始進行一些臥位髖關(guān)節(jié)活動，以恢復肌肉力量、逐漸增加髖關(guān)節(jié)活動度。 每天3-4次，每次重復以下三種練習方式10遍： (1)屈伸髖、膝關(guān)節(jié)練習：患者可以自主髖、膝關(guān)節(jié)屈伸，使您的腳跟滑向臀部，然后伸直。注意不要使膝關(guān)節(jié)向兩側(cè)擺動。 (2)臀部收縮練習：平臥位使臀部肌肉繃緊，保持5秒鐘。 (3)外展練習：平臥位伸直腿盡量向兩側(cè)分開，然后收回，注意不要完全并攏。 (4)股四頭肌收縮練習：您的大腿前方肌肉(股四頭肌)，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，保持5～10秒鐘，每隔10分鐘練習10次直到您感覺大腿肌肉有點兒疲勞為止。 (5)直腿抬高練習：您的大腿前方肌肉，盡量伸直膝關(guān)節(jié)，抬高下肢(距床面10cm保持5～10秒鐘，慢慢放下。重復練習，直到您感覺大腿肌肉有點兒疲勞。 (6)髖關(guān)節(jié)伸直練習：術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主動伸直動作或髖下墊枕，這樣可以伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊前部。 3、術(shù)后第8～14天： 根據(jù)恢復情況繼續(xù)前一階段練習，并可進一步增加坐位和站立位的練習，恢復正常髖關(guān)節(jié)活動度的同時增強肌肉力量。大多數(shù)患者此期的人工髖關(guān)節(jié)已經(jīng)可以部分負重了(使用非骨水泥假體的患者應(yīng)適當延遲負重時間，具體方法請您聽從醫(yī)生的指導)，進行以下康復訓練內(nèi)容： (1)如何下地： 將助行器放在術(shù)側(cè)腿旁，向床邊移動身體。 將術(shù)側(cè)腿移到床下，防止術(shù)側(cè)髖外旋。 健側(cè)腿順勢移到床下，將身體轉(zhuǎn)正，扶步行器站立。 (2)如何坐下： 坐下之前做好準備，需要有靠背和扶手的椅子，加坐墊，緩慢倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈髖不能超過90°，要坐較高的椅子。 (3)站立練習 開始的時候您會感覺頭暈，所以一定要有人在身旁協(xié)助您，直到您有足夠的力量自行站立。進行站立練習時您一定要扶著床旁或墻上的扶手、每天練習3～4次。 站立抬腿練習： 雙手握住扶手抬起您的患側(cè)腿，注意抬腿時膝關(guān)節(jié)不要超過腰部，每次練習2～3遍。 站立后伸和外展練習： 將患肢慢慢后伸，抬頭挺胸，拉伸髖關(guān)節(jié)囊和屈髖肌群，注意保持上身直立，每次2～3遍；然后下肢伸直位向外抬起，慢慢收回，拉伸髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展肌，每次練習2～3遍。 (4)如何用助行器邁步行走 先用助行器輔助行走，待重心穩(wěn)定，改用雙側(cè)腋杖。先將助行器擺在身體前20厘米處，先邁術(shù)側(cè)腿，再將健側(cè)腿跟上，如此循環(huán)。 開始時，每天3～4次，每次行走5～10分鐘；然后逐漸適應(yīng)后，增加到每天2～3次，每次行走20～30分鐘。完全康復后，您應(yīng)該保持每天3～4次，每次行走20～30分鐘，行走有助于您保持髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量。 通過以上的鍛煉應(yīng)達到： 1、髖關(guān)節(jié)主動屈曲達到90° 2、在助行器的幫助下可自行部分負重行走 3、非骨水泥假體應(yīng)該適當延長負重行走時間。