內(nèi)科

經(jīng)常在門診遇到這樣的患者：無論有還是沒有結(jié)核的中毒癥狀（午后或夜間發(fā)熱，盜汗），但有肺部結(jié)核樣的陰影，經(jīng)過抗生素治療無效，臨床診斷“肺結(jié)核”的時候，而拒絕進行抗結(jié)核試療。他們的理由很充分：好幾家醫(yī)院都懷疑是是肺結(jié)核，也到結(jié)核病院專門去查過痰結(jié)核菌，都沒有查到結(jié)核菌，所以，無法判定是肺結(jié)核，現(xiàn)在你有什么理由說我是肺結(jié)核呢？！還有的患者和家屬不理解：我什么癥狀都沒有，就憑X線檢查你就說我有肺結(jié)核，怎么可能！親愛的患者及其家屬，其實我想對您們說以下幾句話：1。肺結(jié)核的診斷主要靠X表現(xiàn)，有沒有臨床癥狀不是很重要，如果有當(dāng)然更加提示；2。大部分肺結(jié)核患者的診斷都是靠臨床診斷（癥狀，X線表現(xiàn)，PPD皮試），能查到痰中結(jié)核桿菌的患者實在是不多，何況好些患者根本就不咳嗽也不咳痰呢；3。如果1毫升痰液中有10萬條結(jié)核桿菌的時候，常規(guī)的痰液涂片才會檢查得出來；也就是說，即使1毫升痰液中有沒有10萬條結(jié)核桿菌那么多的時候，一般得不出結(jié)核桿菌陽性的結(jié)果。所以，痰液涂片查結(jié)核桿菌結(jié)果陰性并不能說不是肺結(jié)核。當(dāng)然，如果查到結(jié)核桿菌陽性的時候，往往就意味著，此病人傳染性很大！4。當(dāng)臨床上高度懷疑肺結(jié)核而抗生素治療無效時，抗結(jié)核試療也是一種檢測是否是結(jié)核的手段；可以一舉兩得！如果抗結(jié)核試療有效，就支持是肺結(jié)核；如果無效，提示可能不是結(jié)核。

不少HBsAg陽性的病友希望自己僅是一個病毒攜帶者。那么怎樣來確定呢？通俗來講慢性乙肝病毒攜帶者就是病毒低度復(fù)制、沒有或者僅有輕微肝組織損傷的乙肝病毒感染者。目前認為不需要抗病毒治療。慢性乙肝病毒攜帶者應(yīng)該符合以下各項：1、HBsAg陽性持續(xù)6個月以上；2、HBeAg陽性或陰性；3、抗HBe陰性或陽性；4、HBVDNA<104拷貝/ml;5、持續(xù)ALT/AST正常；6、肝組織學(xué)壞死積分≤4；其中除了第6項病友不易掌握，其余5項均可在門診相關(guān)血液檢查中獲知。誤判有兩種情況可以導(dǎo)致誤判。一種是“隱匿性慢性肝炎”，可以有或沒有乙型肝炎的病史，HBsAg陰性，抗HBc陽性，ALT波動，HBVDNA陽性，但排除病毒變異。由于HBsAg陰性，誤以為未感染病毒或病毒已完全清除而放松警惕。另一種是病毒攜帶狀態(tài)不知不覺間轉(zhuǎn)化為病毒活躍復(fù)制狀態(tài)（HBVDNA上升>10倍），但未出現(xiàn)臨床癥狀而認為自己始終還是“攜帶者”。潛在危險慢性乙肝病毒攜帶者是一種病毒低復(fù)制狀態(tài)而不是無病毒復(fù)制狀態(tài)，更不是無病毒狀態(tài)。目前靈敏的檢測技術(shù)已經(jīng)可以測出10拷貝/ml以上的HBVDNA，目前臨床通常以500拷貝/ml或300拷貝/ml為下限,因而明顯提高了HBVDNA檢出率，也為診斷和判斷治療效果提供了重要手段。有很多研究表明仍有一部分慢性乙肝病毒攜帶者發(fā)展為嚴(yán)重慢性肝炎、肝硬化和肝癌。另一個潛在危險是有傳染給密切接觸的親友、子女的機會。乙肝是經(jīng)血液傳播，但微量病毒進入血液即可能引起感染。因此在不易覺察的粘膜皮膚破損的情形下，存在感染可能。那么，慢性乙肝病毒攜帶者何以自處？保護好自己1、保持積極愉快的心態(tài)以目前的醫(yī)療水平完全有可能使慢性乙肝病毒攜帶者不受乙肝的困擾。我們已經(jīng)有一套比較有效的醫(yī)學(xué)監(jiān)測機制，也有了很多抗病毒的藥物，對于乙肝病毒感染的基礎(chǔ)研究不斷深入，新的突破不斷出現(xiàn)。積極的心態(tài)對于增強機體免疫能力是有充分科學(xué)依據(jù)的。2、糾正不良生活習(xí)慣飲酒、吸煙、長期疲勞工作經(jīng)常熬夜、房事不節(jié)、缺乏體育活動、營養(yǎng)過度或不足（不適當(dāng)減肥）等都有可能減低免疫力，造成病毒復(fù)制活躍。尤其酒精和脂肪肝對慢性乙肝病毒攜帶者危害最大。臨床研究已經(jīng)充分證明了這一點。3、防治感冒和繼發(fā)細菌感染。4、每6個月檢查一次肝功能、兩對半（定量法）HBVDNA定量、肝膽脾B超和甲胎蛋白（AFP）。有利于及時發(fā)現(xiàn)變化?；橐鋈绻麑Ψ绞俏锤腥菊?，必須要求對方接種乙肝疫苗，疾病防治中心有此項服務(wù)。而且抗HBs滴度應(yīng)達到10mU/ml以上才有保護效果。如果接種后未達到這個標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下加強免疫。生育男性攜帶者對新生兒影響較小。女性攜帶者孕前應(yīng)作相關(guān)檢查以確定處于何種狀態(tài)，并作相應(yīng)處理。乙肝病毒對新生兒的感染少數(shù)發(fā)生在子宮內(nèi)，多數(shù)情況下感染危險是在分娩過程中和產(chǎn)出后的初期處理中，這時產(chǎn)婦的胎盤、陰道血液及臍帶血都是感染源。因此攜帶者產(chǎn)婦最好在有經(jīng)驗的醫(yī)院分娩，可以減少新生兒的乙肝病毒感染機會。慢性乙肝病毒攜帶者產(chǎn)婦產(chǎn)下的嬰兒，應(yīng)在出生后12小時內(nèi)注射抗乙肝免疫球蛋白200U并同時在另一部位接種基因重組乙肝疫苗10ug。1個月時注射10ug乙肝免疫球蛋白，同時在另一部位接種第二針乙肝疫苗。6個月時接種第3針疫苗。至此新生兒乙肝免疫計劃完成，據(jù)統(tǒng)計正規(guī)完成以上免疫計劃的新生兒90%獲得保護。然而，父母的責(zé)任還沒有完。如果嬰兒接種乙肝疫苗后抗HBs滴度在10mU/ml和100mU/ml之間，說明已經(jīng)有一定的免疫力，但還不鞏固，宜在6個月后再加強接種一次乙肝疫苗。如果抗HBs滴度在100mU/ml以上1000mU/ml以下，那么1~2年后復(fù)測一次，如果在1000/ml以上。則4~6年再復(fù)測就夠了。如果測定結(jié)果低于10mU/ml,應(yīng)馬上復(fù)種。至于孕期中出現(xiàn)病毒復(fù)制活躍，處理比較棘手，此處不多說了。關(guān)于攜帶者哺乳問題，醫(yī)界觀點不一，一般主張避免母乳喂養(yǎng)。要提及的是如果新生兒不幸感染了乙肝病毒也不要過于恐慌，因為嬰兒期多數(shù)是處于病毒攜帶狀態(tài)，屬于觀察階段。應(yīng)注意的是有些母親出于愛護而致小兒營養(yǎng)過度發(fā)生脂肪肝，反而對保護肝臟不利。最后有一種特殊情況：同時患有其他疾病時慢性乙肝病毒攜帶者有可能患有其他疾病需要用到免疫抑制藥物如潑尼松龍之類或化療藥物。由于加強了機體免疫抑制，有可能激活HBVDNA復(fù)制趨于活躍，需要預(yù)防性用抗乙肝病毒的藥物如拉咪呋定、阿德福韋、替比呋定、恩替卡韋等，屬于比較專門的問題，在這里提及是為了引起各位注意。此外由于患有其他疾病，往往需要藥物治療，注意防止藥物性肝損傷也很重要，盡量避免雪上加霜。

在臨床工作中，我常常聽到病人問關(guān)于結(jié)核病的種種問題。如果在病房，我會花時間盡可能詳細地回答病人的問題，但在門診這做不到。門診每個病人的看病時間只有5-10分鐘，在這么短的時間內(nèi)，醫(yī)生要問病人的發(fā)病情況、癥狀，可能要看一大堆化驗單、檢查單，特別是肺部疾病需要看胸片或胸部CT，這些都很花時間。再遇上有些病人一問三不知、或答非所問，醫(yī)生需要花更多的時間才能了解病情，腦子里要快速思考、分析判斷病情，然后要把病情的狀況及下一步措施告訴病人，并作出處理，比如開化驗單、處方或住院證等等。5-10分鐘內(nèi)要做完這些事情已經(jīng)有點勉強了，但有些病人還想問很多科普性的問題，醫(yī)生如果回答，會花更多時間，后面的病人就罵罵咧咧，而且到下班也看不完；醫(yī)生如果不回答，病人就認為醫(yī)生態(tài)度差、醫(yī)德差，甚至投訴。反正醫(yī)生怎么做都不對，病人都不滿。我也遇到過，感覺滿腹冤屈，比竇娥還要冤。我常常想：病人想了解自己所患疾病的知識，是很正常也很好的事情，更好地了解有助于更好地配合醫(yī)生治療、取得更好的療效。但是我們的門診不可能滿足病人這方面的需求，病房稍微好些，但也還是不夠。我希望找到一種更好的方法，只要病人有意愿了解更多的醫(yī)學(xué)科普知識，而且具有一定的文化，我就能夠幫助到更多的病人，而不僅僅局限于來找我看病的病人。于是，我把這些年來我聽到過的病人關(guān)于結(jié)核病的問題歸納總結(jié)了一下，把問題和答案都寫在這里，通過“好大夫在線”這個網(wǎng)絡(luò)平臺，讓更多的人可以看到，幫助到更多的人，完成我們的門診不可能完成的任務(wù)：醫(yī)學(xué)科普和健康教育。也希望病人通過上網(wǎng)這種方式來了解科普，而不是向門診去尋求（這是緣木求魚），然后埋怨和投訴醫(yī)生。1.結(jié)核病是一種什么??？結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，可發(fā)生于全身任何部位，大部分發(fā)生于肺部（占80%以上）。2.結(jié)核病是通過什么方式傳染的？結(jié)核病通過呼吸道傳播。肺結(jié)核病人咳嗽、打噴嚏、大聲說話、大笑時，把含有結(jié)核分枝桿菌的飛沫排到空氣中；或病人隨地吐痰，痰中的結(jié)核分枝桿菌飛到空氣中，健康人吸入肺部而感染。經(jīng)消化道和皮膚等其它途徑傳播罕見。3.結(jié)核病多不多？不是快消滅了嗎？根據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，15歲及以上人群活動性肺結(jié)核的患病率為459／10萬，涂陽肺結(jié)核患病率為66／10萬。每年我國新發(fā)結(jié)核病人150萬，有13萬人死于結(jié)核病。結(jié)核病是全球?qū)е滤劳鋈藬?shù)最多的傳染病。在我國，結(jié)核病是常見病，肺結(jié)核是呼吸科的常見病，咳嗽、咳痰超過2周、或痰中帶血的病人，需要高度警惕肺結(jié)核；胸水病人中有一半是結(jié)核性胸膜炎。4.跟肺結(jié)核病人接觸后一定會傳染上結(jié)核病嗎？不是。感染結(jié)核菌后90%的人憑借自身抵抗力消滅了結(jié)核菌，不會發(fā)?。簧俨糠指腥菊撸s10%）因抵抗力弱而發(fā)病。5.我是體檢發(fā)現(xiàn)的，沒有任何癥狀，怎么可能患結(jié)核??？約20%活動性肺結(jié)核無癥狀或癥狀輕微。6.肺結(jié)核的典型癥狀是什么？①呼吸道癥狀：咳嗽、咳痰2周以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等；②全身結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱(常為午后低熱)，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。但不是每個病人都照著書上生病，癥狀可以不典型，可以只有其中一兩種癥狀，比如只有輕微咳嗽。7.什么情況需要考慮可能患肺結(jié)核了？要怎么檢查來確診？①體檢拍胸片發(fā)現(xiàn)肺部異影符合肺結(jié)核的影像學(xué)特點；或②咳嗽、咳痰超過2周；或③痰血；或④反復(fù)抗炎無效的“肺炎”。首先最重要的是拍胸片或胸部CT、查痰結(jié)核菌、支氣管鏡檢查、血T-SPOT TB，等等。其它的就不一一說明了。8.我的痰里沒有查到結(jié)核菌，醫(yī)生憑什么診斷我是肺結(jié)核?肺結(jié)核的痰菌陽性率非常低，只有約1/4，也就是說最后確診肺結(jié)核的病人中，只有約1/4的病人痰中找到結(jié)核菌，而大部分肺結(jié)核病人痰中找不到結(jié)核菌，所以不能只靠痰菌陽性來診斷肺結(jié)核，否則大部分肺結(jié)核病人會延誤病情。痰里沒找到結(jié)核菌不等于肺里沒有結(jié)核菌，就好比池塘里有魚，而用漁網(wǎng)沒有網(wǎng)到魚。肺結(jié)核大部分是菌陰肺結(jié)核，其診斷比較復(fù)雜，胸部CT是診斷肺結(jié)核的重要依據(jù)，其它還有血的化驗、支氣管鏡檢查等，醫(yī)生會綜合各方面的資料（病史、體檢、化驗、檢查結(jié)果）來做出診斷。9.痰菌陰性就沒有傳染性。對嗎？不對。凡是肺結(jié)核均有一定的傳染性，痰菌陽性的傳染性強，100%；痰菌陰性的傳染性小，有報道大概百分之三十幾。只患有肺外結(jié)核而沒有肺結(jié)核的，就沒有傳染性。10.查到痰抗酸桿菌涂片陽性（+）就確診是肺結(jié)核了嗎？不是。根據(jù)2010年第五次全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，分枝桿菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本中22.9%是非結(jié)核分枝桿菌，也就是說抗酸桿菌涂片（+）大部分是結(jié)核，少部分是非結(jié)核分枝桿菌。原有支氣管擴張的病人患非結(jié)核分枝桿菌肺病的比例高于常人。鑒別要靠分枝桿菌培養(yǎng)及菌型鑒定，或基因檢測。在確定之前一般先按結(jié)核病治療。11.不用抗結(jié)核的西藥，結(jié)核病的結(jié)果會怎么樣？①在沒有抗結(jié)核西藥的年代，痰涂片陽性的肺結(jié)核病人在發(fā)病后2～4年有1/2的病人死亡，近1/4成為慢性傳染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。②即使病人自愈，復(fù)發(fā)率也很高，有報告5年復(fù)發(fā)率36．5％。③每例傳染源平均每年可傳染10人左右，每例結(jié)核病死亡者可傳染30~50人。12.結(jié)核病能治好嗎？容易復(fù)發(fā)嗎？初治的肺結(jié)核經(jīng)過正規(guī)抗結(jié)核治療，大多數(shù)（百分之九十幾）可以治愈。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是肺結(jié)核能否治愈的關(guān)鍵。應(yīng)配合醫(yī)生接受結(jié)核病的檢查，一旦確診應(yīng)遵醫(yī)囑進行全程規(guī)律服藥和復(fù)查。新發(fā)肺結(jié)核的治療療程一般需要6—8個月，而且中途不能漏服或間斷服藥。復(fù)發(fā)率在10%左右。復(fù)治結(jié)核病的治愈率比初治要低得多，耐多藥結(jié)核病就更低了。13.聽說治療結(jié)核病的西藥毒性很大，特別是傷肝，可以不用嗎？不可以。結(jié)核病對人體的傷害遠遠大于抗結(jié)核藥物對人體的傷害?！皟珊ο鄼?quán)取其輕”。藥物的毒副反應(yīng)并非人人都發(fā)生，發(fā)生率一般在百分之十幾，而且絕大多數(shù)經(jīng)過醫(yī)生及時處理，不會造成嚴(yán)重后果，真正非常嚴(yán)重的只有不到百分之一。而結(jié)核病造成的不良后果高達75%。14.結(jié)核病怎么治療？抗結(jié)核治療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。一旦確診結(jié)核病，或者高度懷疑結(jié)核病、決定診斷性抗結(jié)核，應(yīng)馬上開始抗結(jié)核治療。初治肺結(jié)核的頭2個月是強化期，標(biāo)準(zhǔn)方案是聯(lián)合用4種藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇（或鏈霉素二選一），根據(jù)體重決定每種藥物用量，每天服藥；后4個月是鞏固期，用異煙肼和利福平。根據(jù)病情輕重和藥物反應(yīng)的輕重，可以適當(dāng)調(diào)整方案。出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時，方案不同；復(fù)治及耐藥的方案不同于此。15.治好結(jié)核病需要多長時間？抗結(jié)核治療的療程：普通輕癥肺結(jié)核,初治療程半年，復(fù)治至少8個月。嚴(yán)重肺結(jié)核：9個月至1年。肺結(jié)核合并糖尿病、塵肺等：1年；普通肺外結(jié)核（結(jié)核性胸膜炎、支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等）：1年。結(jié)核性腦膜炎：1年半。耐多藥結(jié)核：21個月至2年。16.結(jié)核病不正規(guī)治療會怎么樣？有些患者感覺不影響正常生活，發(fā)現(xiàn)肺部有病也不檢查和治療；有患者在接受短期的正規(guī)治療后，癥狀減輕就私自停藥或間斷服藥（吃吃停停）；有患者擔(dān)心發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不按規(guī)定方案服藥或私自減量服藥。這些錯誤做法會使結(jié)核病治不好而且極容易復(fù)發(fā)，發(fā)展為難以治療的耐多藥結(jié)核病，耐多藥結(jié)核病的治療難度大、時間長、用藥品種多、藥物副反應(yīng)更嚴(yán)重、治療費用更高，但有效率卻低很多。而且傳染給別人耐多藥結(jié)核，最后導(dǎo)致自己和別人死亡。17.結(jié)核病人要注意什么？①充足的休息，不要熬夜；②全面均衡的營養(yǎng)；③不能劇烈運動；④不要隨地吐痰，用一個有蓋的裝有消毒液的杯子吐痰，消毒后倒入馬桶。⑤接觸人時最好戴口罩;⑥不要對著人咳嗽、大聲說話。⑦經(jīng)常開窗通風(fēng)。⑧急性期不要到人群擁擠、空氣污濁的地方去。比如超市、大商場、地鐵、麻將室、網(wǎng)吧、電影院等。⑨避免受涼感冒等，因感冒時免疫力下降，可能會使肺結(jié)核加重，或并發(fā)肺部炎癥。⑩積極治療合并癥，常見的：糖尿病、慢性支氣管炎、心臟病、高血壓病等。尤其是糖尿病一定要積極治療。18.結(jié)核病人要吃什么？不能吃什么？中醫(yī)有很多忌口的說法，但西醫(yī)并不認可，沒有依據(jù)。①應(yīng)該注意食物的營養(yǎng)和搭配，各種肉類（包括禽、畜、魚類）、蛋類、蔬菜、水果、主食、牛奶、豆制品，各種食物合理搭配就行。②不要抽煙、喝酒。煙傷肺，酒傷肝，會雪上加霜。③咯血的病人有忌口：不要吃熱性或大補的藥物或食物，如人參、狗肉、羊肉、阿膠、荔枝、桂圓，太辛辣刺激的食物，很燙的食物：比如燙火鍋。④有些人服用吡嗪酰胺后會出現(xiàn)血中尿酸升高，關(guān)節(jié)酸痛。這時要少吃海鮮類、動物內(nèi)臟、豆制品，一般吡嗪酰胺服用2個月，停吡嗪酰胺之后就不需要再忌口了。19.結(jié)核病人的家人和密切接觸者要注意什么？①一旦病人確診為肺結(jié)核，家人和密切接觸者應(yīng)該全部去拍胸片。若有問題，進一步檢查治療；若無問題，最好隔半年再拍胸片，因為結(jié)核病有潛伏期，有可能在1-2年后發(fā)病。②注意防護，因為結(jié)核病通過空氣傳染，所以很難防止。病人或者家屬戴口罩，經(jīng)常開窗通風(fēng)。③鍛煉身體，提高免疫力。20.抗結(jié)核治療中要注意什么？①按照醫(yī)囑，每天吃藥，無正當(dāng)理由絕不能隨意漏服藥或停藥。注意休息和營養(yǎng)，特別不能熬夜。②沒有什么不舒服的情況下，定期到醫(yī)院復(fù)查和配藥。③若有不舒服，立即到醫(yī)院就診。由醫(yī)生決定是否停藥、改藥。若反應(yīng)很嚴(yán)重，自己先停了藥，也要盡快去找醫(yī)生處理。21.有哪些癥狀需要馬上到醫(yī)院就診？胃口不好、惡心、嘔吐、右腹部脹痛或隱痛不適、面部或眼睛發(fā)黃、出現(xiàn)皮疹、皮膚出血點、發(fā)熱、嚴(yán)重失眠、興奮、抑郁、煩躁、關(guān)節(jié)酸痛、視物模糊、視力減退、視野縮小或缺損、耳鳴、聽力改變或下降、頭暈、眩暈、平衡障礙、腰痛、醬油色尿等。22.發(fā)生不良反應(yīng)怎么辦？有些輕微的不良反應(yīng)不停藥，有些需調(diào)整抗癆藥物，有些必須停藥。不正確的處理會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。如果不管它、繼續(xù)用藥，有些反應(yīng)會導(dǎo)致嚴(yán)重的損害；而如果不恰當(dāng)?shù)赝Ｋ幓蛘哂锰醯姆桨?，則會導(dǎo)致結(jié)核病無法治好，發(fā)展成難治的慢性結(jié)核病。注意：不是所有醫(yī)生都能正確認識和處理抗癆藥物的不良反應(yīng)，所以必須找專業(yè)機構(gòu)有經(jīng)驗的醫(yī)生處理。23.肺結(jié)核治療了一年，為什么胸部CT片仍顯示病灶不好？大多數(shù)肺結(jié)核病人經(jīng)過抗結(jié)核治療，最初1-3個月能吸收的肺部病灶就吸收了，肺部病灶不可能完全消失，多多少少會留下一些（通常會遺留下10%至100%的病灶）。這是肺結(jié)核的正常現(xiàn)象。只要正規(guī)治療足夠的時間，癥狀消失，痰菌轉(zhuǎn)陰，病灶穩(wěn)定不變，不增多，就判斷為肺結(jié)核治愈了，可以停藥。24.什么情況可以停藥？只有兩種情況下停藥是合理的，其它都不是正當(dāng)理由。①抗結(jié)核治療療程已滿，醫(yī)生說結(jié)核病已治愈，可以停藥。②抗結(jié)核藥物出現(xiàn)某些不良反應(yīng)，醫(yī)生說不得不停用某些或全部藥，但等情況好轉(zhuǎn)，需調(diào)整方案，盡快再用藥。