肇慶高要區(qū)人民醫(yī)院

在和很多過敏性鼻炎患者的接觸中，存在兩種極端的意見回饋。一部分患者認(rèn)為過敏性鼻炎由于無法根治，索性放棄治療；而另一部分患者認(rèn)為一定要把過敏性鼻炎治好，所以常常存在過度治療。 “脫敏”治療就是目前患者提到最多，并寄予厚望的過敏性鼻炎的治療方法。 那么什么是脫敏治療呢？ 簡(jiǎn)單的說，“脫敏”治療是免疫治療的一種方式。利用低滴度的過敏原刺激人體產(chǎn)生抗體，再不斷加大過敏原的滴度，逐漸達(dá)到抗原抗體結(jié)合的高飽和度，這樣當(dāng)外界的過敏原再進(jìn)入人體時(shí)，將不再產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，從而達(dá)到過敏體質(zhì)的非過敏狀態(tài)。這就是“舌下含服”或“肌肉注射”脫敏治療的基本原理。 但上述情況只是理想中的狀態(tài)，實(shí)際醫(yī)療中存在以下幾個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題： 1.過敏原的繁復(fù)、多樣。在自然界中存在著極多的過敏原，而我們目前能檢測(cè)的包括食物組和吸入組也就30幾種，目前“脫敏”治療主要還是針對(duì)單獨(dú)螨蟲過敏的病人有一定的療效。 2.治療費(fèi)用高，療程長(zhǎng)。3年（部分廠家宣傳2年并不合適）的治療，2-3萬的費(fèi)用，是很多家庭難以承受的。 3.“脫敏”治療并不能完全替代藥物，第一個(gè)50周，鼻噴激素和抗組胺、抗白三烯藥物不能減量，第二年在治療有效的前提下，藥物治療兩年可以減少到1/2 。第三年以后仍需要用維持量的藥物治療。 所以“脫敏”治療一定要在藥物治療的前提下考慮使用，在“過敏性鼻炎診療規(guī)范”中，“脫敏”治療并非是一線的用藥，單純的“脫敏”治療是目前過敏性鼻炎治療中極不規(guī)范的一種常見的現(xiàn)象。那么，在什么情況下適合使用“脫敏”治療呢？我們根據(jù)臨床病例總結(jié)，以下病人可以使用： 1. 過敏性鼻炎合并過敏性哮喘的病人，在藥物治療的前提下，使用免疫治療?？梢酝瑫r(shí)減輕呼吸道和鼻部的癥狀。單純螨蟲過敏，舌下含服即可；合并有其他過敏原者，可以考慮肌肉注射。 2. 單純螨蟲過敏的過敏性鼻炎病人，可以考慮舌下含服治療，療程3年。 3. 難治性或常年性過敏性鼻炎病人，長(zhǎng)期用藥效果差，可以考慮聯(lián)合“脫敏”治療。 4． 對(duì)激素不敏感的過敏性鼻炎病人，“脫敏”治療是一種可能有療效的方法。

文章來自北京腫瘤醫(yī)院張彬教授一般來說，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)，只定期觀察即可。只有少數(shù)惡性甲狀腺結(jié)節(jié)才需要手術(shù)。 甲狀腺是人體負(fù)責(zé)代謝的內(nèi)分泌器官，它位于頸前部的氣管兩旁，形似蝴蝶左右葉相連。人群中甲狀腺長(zhǎng)結(jié)節(jié)十分常見，過去由于醫(yī)療條件限制，人們只有當(dāng)脖子增粗后才發(fā)現(xiàn)。但自從B超聲檢查普遍應(yīng)用體檢后，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從人群的4 %，快速上升19 %～67 %[1]。也就是說我們每4個(gè)人中就有1人患有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中以女性和老年人為主。甲狀腺結(jié)節(jié)中80-90%診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退行性疾病，不屬于是腫瘤，也并不是手術(shù)適應(yīng)癥。只有大約5-10%是甲狀腺癌，需要手術(shù)治療。另外，還有10%左右其他良性結(jié)節(jié)疾病，如橋本氏甲狀腺炎和甲狀腺腺瘤等，通常也不需要手術(shù)。 目前，國(guó)內(nèi)普遍存在對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的過度治療現(xiàn)象。具一份長(zhǎng)春地區(qū)甲狀腺腺手術(shù)統(tǒng)計(jì)， 9216例行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，惡性腫瘤僅占約10%，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和腺瘤等良性結(jié)節(jié)占90%左右[2]。由于甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率可高達(dá)19% ～67%，對(duì)于13億人口的中國(guó)，不應(yīng)當(dāng)也不可能對(duì)每一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者的都進(jìn)行手術(shù)。但是由于我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院超聲和細(xì)胞學(xué)診斷水平不高，術(shù)前無法區(qū)別良惡性質(zhì)，以至于有的醫(yī)生對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都進(jìn)行手術(shù)，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，還對(duì)患者的外觀和功能等造成不同程度的損傷。我們?cè)陂T診常常遇到患者困惑于不同醫(yī)生給出的不同處理意見，如手術(shù)、觀察、吃藥和穿刺診斷等等，根本原因還是由于醫(yī)生的學(xué)識(shí)水平和所在醫(yī)院條件不一致造成。根據(jù)歐美國(guó)家制定的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)流程和我們的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)[1,3,4]，建議對(duì)B超發(fā)現(xiàn)1厘米以上的結(jié)節(jié)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，基本流程見圖。 1甲狀腺超聲檢查 高清晰甲狀腺超聲檢查是評(píng)估和隨訪甲狀腺結(jié)節(jié)的首選和常規(guī)檢查影像學(xué)檢查，效價(jià)比最好。通過了解結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況，多數(shù)可初步判別結(jié)節(jié)性質(zhì)。我院目前超聲診斷良性病變的準(zhǔn)確率可達(dá)86.0 %, 惡性準(zhǔn)確率為82 %[5]。診斷良性結(jié)節(jié)的依據(jù)為：①多發(fā)病灶；②病灶周邊有完整的“暈環(huán)”；③病灶形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻；④有粗大鈣化影像；⑤血流不豐富且以周邊血流為主；⑥結(jié)節(jié)前后徑/橫徑比﹤1。診斷惡性占位病變的依據(jù)為：①單發(fā)結(jié)節(jié)，②病灶形態(tài)欠規(guī)則，邊界欠清晰；③內(nèi)部不均勻低回聲；④細(xì)沙粒樣鈣化；⑤血流豐富，且以內(nèi)部血流為主；⑥結(jié)節(jié)前后徑/橫徑比≥1⑦頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。高清晰甲狀腺超聲不僅可用于大致判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，也可用于引導(dǎo)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。 2 甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)活檢（簡(jiǎn)稱穿刺） 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是術(shù)前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確及性價(jià)比最高的診斷方法，在國(guó)外所有指南中均列為常規(guī)[1,3]。美國(guó)每年新發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)約30萬例，約96%行穿刺檢查。但國(guó)內(nèi)由于醫(yī)生觀念陳舊、細(xì)胞病理學(xué)診斷的水平限制以及患者對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)過度擔(dān)憂等原因，導(dǎo)致穿刺開展很少。我院2005年10月開始行甲狀腺FNA，已經(jīng)積累豐富的經(jīng)驗(yàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年10月至2011年1月我院行甲狀腺細(xì)針穿刺474例。甲狀腺細(xì)針穿刺鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度為85.4%，特異度為86.9%，陽性預(yù)測(cè)值90.5%，診斷水平接近國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[6]。依據(jù)“巴氏細(xì)胞病理學(xué)學(xué)會(huì)”關(guān)于甲狀腺細(xì)針穿刺診斷策略[7]，將診斷結(jié)果分為六個(gè)等級(jí)：惡性、可疑惡性、無法診斷、不典型細(xì)胞、濾泡樣腫瘤及良性，用于指導(dǎo)臨床治療方案選擇。 3 甲狀腺結(jié)節(jié)的治療和隨訪 3.1 良性結(jié)節(jié) 對(duì)于甲狀腺穿刺診斷為良性病例，絕大多數(shù)學(xué)者建議臨床隨診，大多數(shù)患者可以通過定期復(fù)查的方式避免手術(shù)[8,9]。大樣本資料證實(shí)穿刺良性的患者在長(zhǎng)期隨診的過程中，出現(xiàn)甲狀腺癌的機(jī)率只有0.6%-3%，而且多數(shù)可以在以后的隨診中發(fā)現(xiàn)和得到及時(shí)的治療 [8,9]。根據(jù)我們研究結(jié)果，極少數(shù)漏診的甲狀腺癌多數(shù)是微小癌，可以觀察或暫緩手術(shù)。診斷為良性結(jié)節(jié)應(yīng)定期進(jìn)行體格檢查、TSH 測(cè)定和超聲檢查，每年隨訪1次，持續(xù)至少3-5年。 甲狀腺良性結(jié)節(jié)藥物治療無明確效果，服用左旋甲狀腺素并不能使良性結(jié)節(jié)變小，反而可能帶來心臟和骨骼等方面的副反應(yīng)[10]。因此，不再推薦常規(guī)使用。中藥和中成藥也沒有確切療效報(bào)道發(fā)現(xiàn)。 有人擔(dān)心結(jié)節(jié)性甲狀腺腫長(zhǎng)期存在會(huì)發(fā)生癌變所以選擇手術(shù)，雖然結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可以合并甲狀腺癌，但到目前為止，還沒有可靠證據(jù)說明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒浴?需要說明的是并不是甲狀腺良性結(jié)節(jié)都絕對(duì)不做手術(shù)，少數(shù)患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積較大，出現(xiàn)以下情況要考慮手術(shù)：1)壓迫氣管影響呼吸;2)影響頸部外觀，3)墜入胸腔發(fā)展為胸骨后甲狀腺腫等。 3.2 可疑惡性及惡性對(duì)于甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果為可疑惡性及惡性病例均應(yīng)行手術(shù)治療。根據(jù)我們研究結(jié)果，穿刺惡性患者97.6％手術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺惡性腫瘤，穿刺可疑惡性中83.3％證實(shí)為惡性腫瘤[6]。一旦確診惡性腫瘤，則按甲狀腺癌的原則處理，具體手術(shù)方案我們將另在專門文章中闡述。術(shù)后的隨訪也將按甲狀腺癌隨訪原則進(jìn)行。 3.3 安全性 甲狀腺穿刺是否會(huì)導(dǎo)致腫瘤種植一直是患者最為關(guān)心的問題。由于甲狀腺癌中的大多數(shù)為乳頭狀癌，一般可以根據(jù)細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行診斷，因此推薦細(xì)針穿刺，不建議粗針組織學(xué)穿刺，可以明顯降低種植的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道中，美國(guó)每年行甲狀腺FNA檢查患者達(dá)30萬例左右，截止2010年1月，報(bào)道甲狀腺穿刺導(dǎo)致腫瘤種植的累計(jì)僅19例[11]，由此可見，細(xì)針穿刺導(dǎo)致種植的幾率是微乎其微，也是安全可行的。 以上結(jié)合我們經(jīng)驗(yàn)介紹甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的規(guī)范化方法，但是我們必須指出，中國(guó)國(guó)情是不同地區(qū)和醫(yī)院水平差別較大，只能根據(jù)不同地區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)際水平采用不同的診治方針。京滬穗等一些有條件的大型醫(yī)院可盡量與國(guó)際先進(jìn)評(píng)估方法接軌，主要根據(jù)穿刺細(xì)胞學(xué)結(jié)果判斷是否需要手術(shù)治療，避免了過度治療帶來的浪費(fèi)和損傷。省市級(jí)醫(yī)院可主要依靠超聲檢查提供的超聲學(xué)特征進(jìn)行手術(shù)選擇，如結(jié)節(jié)存在微小鈣化、低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，提示有惡性可能則可以直接手術(shù)，術(shù)中再根據(jù)冷凍切片判斷良惡性?；鶎訂挝怀曉\斷如果不能提供有用信息，當(dāng)患者病史和檢查有以下表現(xiàn)也可以考慮直接手術(shù)：①頭頸部放射線暴露史、②甲狀腺癌家族史、③甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)較快, ④有聲音嘶啞，⑤同側(cè)頸淋巴結(jié)腫大等。⑥男性單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，⑦年齡≥45或＜15，⑧腫物直徑＞4cm，⑨結(jié)節(jié)硬；⑩與周圍粘連，活動(dòng)度較差等[3]。 綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)中的絕大多數(shù)是良性，不需要手術(shù)。只有5-10%惡性腫瘤需要接受手術(shù)。鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)鍵是細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷。此外，大多數(shù)的甲狀腺癌屬于分化型甲狀腺癌，發(fā)展緩慢，療效很好，所以沒有必要對(duì)所有的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行過度手術(shù)治療。達(dá)到保護(hù)人民健康，節(jié)約大量醫(yī)療資源目的。

文章來自中華耳科雜志許多佩戴助聽器患有老年神經(jīng)性耳聾的人，都會(huì)感慨自己以前沒有保護(hù)好聽力，讓聽力“衰老”的那么快，今天我們就教大家?guī)追N具有保健作用的耳朵操。 健耳首先要從中醫(yī)說起。中醫(yī)所說的“七竅”，分別是指眼有兩竅、耳有兩竅、鼻有兩竅、口有一竅。它們和五臟六腑、十二經(jīng)絡(luò)都有著密切的聯(lián)系。耳為腎之竅，內(nèi)通于腦，是人體的聽覺器官。中醫(yī)認(rèn)為，耳和五臟六腑都有關(guān)聯(lián)，與腎之間的關(guān)系尤為密切。腎開竅于耳，心寄竅于耳，脾以充養(yǎng)耳，肝膽之氣會(huì)影響耳……所以，耳的聽覺能力能夠反映腎、肝、膽等臟腑的功能。通過揉耳把身體調(diào)理好了，五臟六腑也能跟著受益。