足踝外科

對于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)炎患者來說，在經(jīng)過了非手術(shù)治療和踝上截骨等保踝手術(shù)治療后，仍然會有部分患者病情繼續(xù)加重，踝關(guān)節(jié)無法保留，需要手術(shù)治療（圖1）。今天就和各位病友分享一些有關(guān)無法保留踝關(guān)節(jié)時(shí)需要進(jìn)行的兩種手術(shù)方法——踝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Ankle Replacement，TAR）和踝關(guān)節(jié)融合（Ankle Arthrodesis，AA）術(shù)的相關(guān)信息，以便各位病友能夠在充分了解這兩種手術(shù)各自優(yōu)缺點(diǎn)的情況下，結(jié)合自身的疾病特點(diǎn)，在主治醫(yī)生的指導(dǎo)下，更好的做出適合自己病情的選擇。文章內(nèi)容主要參考Krause FG和Schmid T兩位醫(yī)生發(fā)表在2012年Foot Ankle Clin雜志上的文獻(xiàn)：Ankle Arthrodesis versus Total Ankle Replacement: How Do I Decide?首先，TAR（圖2）和AA（圖3）這兩種手術(shù)的術(shù)后早中期療效是具有可比性的。相比之下，AA術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動喪失，功能結(jié)果相對較差；而TAR術(shù)后合并癥的發(fā)生率較高，再次手術(shù)的可能性較大。AA手術(shù)之后，患者可能出現(xiàn)小腿肌肉萎縮、步幅變短、行走速度變慢，中后足整體矢狀面活動范圍受限程度會超過三分之二。而且，術(shù)后患足的矢狀面活動基本都來自跗橫關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，所以長期的活動度加大會使這些關(guān)節(jié)出現(xiàn)退化；不過這種關(guān)節(jié)退變并不一定都需要再次手術(shù)。而且，AA術(shù)后慢跑、快跑、跳躍都會有困難。文獻(xiàn)報(bào)道的AA術(shù)后合并癥包括不愈合、畸形愈合、傷口破裂和感染。在過去的十年中，隨著各種先進(jìn)固定技術(shù)的出現(xiàn)，軟組織操作創(chuàng)傷變小，合并癥發(fā)生率已經(jīng)得到了大大的降低。不過，在以下情況中，畸形愈合和不愈合的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高：距骨缺血性壞死、Charcot關(guān)節(jié)病、TAR失敗、軟骨切除不完全和早期負(fù)重。AA術(shù)后康復(fù)需要用石膏固定大約12至20周，直到出現(xiàn)滿意的臨床和影像學(xué)愈合跡象為止。長期隨訪結(jié)果顯示：AA術(shù)后20年后有67%的患者對自己的手術(shù)結(jié)果滿意，92%的患者會建議其他患者進(jìn)行AA手術(shù)。與赤腳行走相比，AA術(shù)后患者穿鞋行走時(shí)的步態(tài)受限有所減輕。有研究報(bào)道了94例創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎患者AA術(shù)后隨訪6年的結(jié)果：愈合率99%，跗橫關(guān)節(jié)代償性矢狀面活動度平均24°，合并癥發(fā)生率12%(均為輕微合并癥)，距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)的繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎分別為17%和11%。在術(shù)前就存在距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎時(shí)，分別有30%和19%的患者出現(xiàn)這兩個(gè)部位關(guān)節(jié)炎的加重。但這些患者并未再進(jìn)行這些關(guān)節(jié)的融合手術(shù)。文獻(xiàn)中有關(guān)AA的共識是：矢狀面中立位、冠狀面中立位至輕微外翻位是獲得滿意功能結(jié)果的必要條件，而且可以使包括膝關(guān)節(jié)在內(nèi)的相鄰關(guān)節(jié)承受較小的應(yīng)力。在瑞典和挪威兩國的關(guān)節(jié)置換手術(shù)登記系統(tǒng)中，以往設(shè)計(jì)的假體的5年生存率在78%至86%之間，10年生存率在67%至76%之間。各種早中期并發(fā)癥可能需要再次手術(shù)，這些手術(shù)的目的是為了減輕撞擊、改善力線、囊形變植骨、更換聚乙烯襯墊，以延長假體的使用年限；所以并不一定意味著TAR手術(shù)徹底失敗。與假體失敗相關(guān)的前3個(gè)原因分別是無菌性松動、力線異常和深部感染。TAR術(shù)后輕微疼痛和不適的發(fā)生率在23%到60%之間。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和原發(fā)性關(guān)節(jié)炎這兩類終末期踝關(guān)節(jié)炎患者接受STAR全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體10年生存率分別為73%和75%。STAR假體置換術(shù)后踝關(guān)節(jié)的平均活動范圍是跖屈25°，背屈5°，54%的患者完全沒有疼痛，46%的患者有輕微不適。在選擇AA或TAR時(shí)，要考慮的主要因素包括年齡、鄰近關(guān)節(jié)是否存在關(guān)節(jié)炎或是已經(jīng)接受了關(guān)節(jié)融合手術(shù)、是否雙側(cè)踝關(guān)節(jié)均有問題、關(guān)節(jié)炎的病因，以及后足畸形和不穩(wěn)定等情況。圖1 53歲男性患者，左踝關(guān)節(jié)傷后畸形28年，疼痛8年；圖中右側(cè)踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變，關(guān)節(jié)間隙完全消失，同時(shí)伴有嚴(yán)重的內(nèi)翻畸形。圖275歲男性雙踝關(guān)節(jié)疼痛30年余，右側(cè)TAR術(shù)后假體位置滿意圖3 AA術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片和后足力線片顯示關(guān)節(jié)力線滿意，固定可靠。以上圖片請參考下方pfd文件。如需轉(zhuǎn)載，請注明出處

說起足跟痛，很多人都有過足跟疼痛的經(jīng)歷。尤其是早起剛剛下床的時(shí)候，腳一接觸地面，就感覺到一陣鉆心的疼痛從足跟涌上來。但在走路幾步習(xí)慣之后，疼痛變得緩慢減輕。有時(shí)候，如果保持同一姿勢久坐后突然站起身來，也會出現(xiàn)同樣的情形。這種病癥，通常被稱之為足跟痛。 在門診上，足跟痛患者涵蓋了各個(gè)性別與年齡層，許多患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，可治療效果總是不盡如人意。足跟痛讓人飽受折磨，要想治療足跟痛，就必須對這種病癥進(jìn)行詳盡的了解。而引起足跟疼痛的原因，則有跖筋膜炎，跟下脂肪墊炎等幾種。今天就讓小編來帶大家了解，足跟痛的那些事。 1.跖筋膜炎 跖筋膜炎最為典型的疼痛即為在走路初始狀態(tài)時(shí)的疼痛。通常來說，這種疼痛在稍作活動后即可緩解，但往往會在長時(shí)間運(yùn)動后再次加劇。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，高足弓，扁平足患者更容易患上此類疾病。 病因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，當(dāng)跖筋膜長時(shí)間承受大量作用力時(shí)，可能會誘發(fā)諸如炎癥、畸變等諸多問題，久而久之就導(dǎo)致了跖筋膜炎的發(fā)作。不僅如此，在跖筋膜炎攣縮過程中所引發(fā)的跟骨附著性持續(xù)性牽拉損傷，會導(dǎo)致韌帶、跖筋膜處的纖維不斷累積，從而引起骨刺。 治療 1.避免大量運(yùn)動。 2.嘗試通過冰敷緩解疼痛。 3.通過矯形器具來為足弓提供支撐。 4.如果以上治療效果不理想，還可以嘗試通過手術(shù)治療。 2.跟腱炎 跟腱炎通常指由慢性跟腱勞損所形成的無菌性炎癥，一般是由運(yùn)動過度或不正確的運(yùn)動方式所導(dǎo)致的疾病。一般來說，在短時(shí)間內(nèi)對小腿腓腸肌和跟腱施加過大的牽張力，或者突然進(jìn)行持續(xù)性的高強(qiáng)度運(yùn)動，都會導(dǎo)致跟腱炎的發(fā)生。 癥狀 通常為足部上方的酸痛、僵硬，運(yùn)動會加劇上述癥狀。如果對肌腱進(jìn)行擠壓會造成強(qiáng)烈的壓痛。 治療 1.治療跟腱炎，最重要的是避免過度運(yùn)動對跟腱造成損害。在運(yùn)動時(shí)應(yīng)對跟腱進(jìn)行有效的保護(hù)，避免進(jìn)行過多的運(yùn)動才是治療跟腱炎的根本方法。 2.通過支撐墊等醫(yī)療器具可以有效的抬高足踝，減少對跟腱的傷害。 3.當(dāng)然，手術(shù)治療對于嚴(yán)重情況的跟腱炎也有著較好的效果。 3.跟腱腱圍炎 跟腱腱圍炎主要的癥狀為在進(jìn)行起跳落地等運(yùn)動動作時(shí)所顯現(xiàn)的，小腿發(fā)緊、疼痛等癥狀。通常來說，此類疼痛痛點(diǎn)不集中，以沿跟腱周圍的壓痛為主。通常來說，在痛點(diǎn)處還可以感受到硬塊或索狀肌束。跟腱腱圍炎晚期由于與周圍組織增生粘連，可以觀察到跟腱處明顯的增粗癥狀。 預(yù)防與治療 1.運(yùn)動前熱身，避免長時(shí)間的行走運(yùn)動。 2.運(yùn)動后通過按摩、熱水泡腳等方式，活血止痛。 4.跟骨滑囊炎 在人體的足部總共有三個(gè)滑囊，它們分別是跟腱后滑囊、跟骨后滑囊還有跟下滑囊。一般來說，滑囊炎的產(chǎn)生都與上述三個(gè)滑囊在壓迫摩擦中的勞損有關(guān)。本段討論的跟骨滑囊炎，就是由于跟骨部位長期經(jīng)受大量、持續(xù)、反復(fù)的摩擦所引起的。 當(dāng)然，除了慢性損傷積累，跟骨滑囊炎也可能因一次性的、大力量損傷造成滑膜小血管破裂引發(fā)。 癥狀 早期跟骨滑囊炎一般不會顯現(xiàn)較強(qiáng)的疼痛，而是在足跟的后上方顯現(xiàn)一個(gè)較硬質(zhì)的紅斑。當(dāng)患者癥狀逐漸加重時(shí)，跟建上就會出現(xiàn)一個(gè)較大的紅色腫塊，并伴隨較為明顯的疼痛。 治療 治療跟骨滑囊炎，主要還是依靠滑囊的自動恢復(fù)。除去外用藥物止痛，常用熱水泡腳，避免高跟鞋、皮鞋等，小心運(yùn)動對于治療跟骨滑囊炎都是至關(guān)重要的。 5.Haglund病和跟腱末端病 Haglund病最早提出于1928年，是一種由于異常的跟骨上突與跟腱下滑囊機(jī)械性碰撞所引起的后足疼痛。通常來說，Haglund病還會伴隨引發(fā)跟腱下滑囊炎、跟腱淺層滑囊炎、跟腱炎和跟腱腱圍炎等等諸多問題，因此需要格外小心。 這里需要提醒大家，由于末端病的發(fā)病原因特點(diǎn)，Haglund病早期不伴骨質(zhì)異常及畸形。 癥狀 一般來說疼痛主要出現(xiàn)在足跟處，疼痛的出現(xiàn)與運(yùn)動強(qiáng)度有直接關(guān)系。查體時(shí)會發(fā)現(xiàn)跟腱兩側(cè)壓痛和腫脹，跟腱止點(diǎn)處深壓痛，足背屈時(shí)出現(xiàn)疼痛。通常來說，Haglund病還會引起跟骨后上結(jié)節(jié)的增生肥大，并引起突出部皮膚炎癥。 治療 1.更換鞋襪，抬高患肢，通過理療與按摩緩解疼痛。 2.手術(shù)治療。