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公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 關(guān)節(jié)炎
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關(guān)節(jié)炎科普知識(shí) 查看全部

科普文獻(xiàn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎：癥狀與應(yīng)對(duì)之策病例?患者，男，40歲。雙側(cè)屁股肉疼痛有3年，一開始右單側(cè)肌肉痛，偶發(fā)性疼，后左側(cè)偶爾疼。?MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎性改變。討論?在人體的骨骼結(jié)構(gòu)中，骶髂關(guān)節(jié)扮演著至關(guān)重要的角色。然而，當(dāng)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥時(shí)，會(huì)給患者帶來諸多不適和困擾。?雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎是一種常見但常被忽視的疾病，了解其癥狀及相應(yīng)的對(duì)策對(duì)于患者的康復(fù)至關(guān)重要。?雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎的癥狀多種多樣，且具有一定的隱匿性。早期癥狀可能較為輕微，患者可能會(huì)感到下腰部或臀部的隱隱作痛，這種疼痛通常在活動(dòng)后加重，休息后有所緩解。?隨著病情的進(jìn)展，疼痛會(huì)逐漸加劇并變得持續(xù)，甚至可能放射至大腿后側(cè)、腹股溝及小腿部位。?患者在行走、站立或久坐后起身時(shí)，會(huì)感到明顯的困難和疼痛，嚴(yán)重影響日常生活的質(zhì)量。?除了疼痛，關(guān)節(jié)的僵硬感也是雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎的常見癥狀之一。尤其是在早晨起床時(shí)，患者會(huì)感覺腰骶部僵硬，活動(dòng)受限，需要經(jīng)過一段時(shí)間的活動(dòng)才能逐漸緩解。?部分患者還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱等癥狀，關(guān)節(jié)的活動(dòng)度也會(huì)逐漸減小，導(dǎo)致彎腰、轉(zhuǎn)身等動(dòng)作變得不再靈活。?面對(duì)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，我們并非束手無策。首先，明確診斷是關(guān)鍵。醫(yī)生通常會(huì)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、影像學(xué)檢查（如X光、CT、磁共振成像等）以及實(shí)驗(yàn)室檢查（如血沉、C反應(yīng)蛋白等）來確診病情，并評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。治療?在治療方面，早期的保守治療往往能取得較好的效果。藥物治療：非甾體類抗炎藥如布洛芬、雙氯芬酸鈉等可以有效減輕疼痛和炎癥。對(duì)于病情較重或藥物治療效果不佳的患者，可能需要使用免疫抑制劑或生物制劑來控制病情的進(jìn)展。物理治療：包括熱敷、冷敷、按摩、針灸、超聲波治療等，這些方法有助于緩解疼痛、放松肌肉、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。病變嚴(yán)重時(shí)可以做射頻松解治療在治療肌筋膜炎時(shí)，醫(yī)生會(huì)在影像學(xué)的引導(dǎo)下，將射頻針精準(zhǔn)地插入病變部位的肌肉筋膜組織。射頻電流產(chǎn)生的熱能能夠使病變組織中的膠原蛋白收縮、凝固，從而破壞疼痛感受器和神經(jīng)末梢，達(dá)到減輕疼痛、改善肌肉功能的目的。緩解疼痛、改善肌肉功能、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化瘢痕組織。與傳統(tǒng)治療方法相比，射頻治療具有許多獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。首先，它具有較高的精準(zhǔn)性，能夠準(zhǔn)確地作用于病變部位，避免對(duì)周圍正常組織的損傷。其次，射頻治療的效果較為持久，能夠有效地緩解疼痛，減少復(fù)發(fā)的可能性。射頻治療的創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，一般在治療后短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)正?；顒?dòng)?；颊咦陨淼纳罘绞秸{(diào)整也起著至關(guān)重要的作用。保持良好的姿勢(shì)，避免長時(shí)間彎腰、久坐或久站，定期進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，如游泳、瑜伽等，能夠增強(qiáng)腰背肌肉的力量，減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。注意保暖，避免寒冷和潮濕的環(huán)境刺激，也有助于緩解癥狀。
關(guān)節(jié)腔注射：糖皮質(zhì)激素——作用機(jī)制及適應(yīng)癥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性非炎性關(guān)節(jié)疾病如退行性關(guān)節(jié)病等引起的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能紊亂有緩解作用。但建議關(guān)節(jié)腔注射后仍需進(jìn)行咬合治療，如戴咬合板，以減輕對(duì)關(guān)節(jié)的負(fù)荷。1、滑膜炎；2、關(guān)節(jié)囊炎；3、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；4、骨關(guān)節(jié)炎，特別是伴長期局部疼痛及功能紊亂；5、其它保守治療失敗者。1、潑尼松龍；2、甲潑尼龍醋酸酯；3、倍他米松；4、復(fù)方倍他米松；5、曲安奈德；6、曲安西龍。以上藥物單次注射均為0.5ml。1.抗炎作用：糖皮質(zhì)激素可以通過以下方式發(fā)揮抗炎作用：抑制炎癥因子的產(chǎn)生：糖皮質(zhì)激素可以與糖皮質(zhì)激素受體（GR）結(jié)合，激活GR，從而抑制炎癥因子的產(chǎn)生，如TNF-α、IL-1、IL-6等。這些炎癥因子在關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。抑制炎癥細(xì)胞的活化：糖皮質(zhì)激素可以抑制炎性細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞等，的活化和功能。這些細(xì)胞在炎癥反應(yīng)中起著重要作用。減少炎癥滲出：糖皮質(zhì)激素可以降低毛細(xì)血管的通透性，減少炎癥滲出，從而減輕關(guān)節(jié)腫脹。2.鎮(zhèn)痛作用：糖皮質(zhì)激素可以阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。3.改善關(guān)節(jié)功能：糖皮質(zhì)激素可以減輕關(guān)節(jié)的炎癥和疼痛，從而改善關(guān)節(jié)的功能。4.延緩關(guān)節(jié)破壞：關(guān)節(jié)炎癥過程中，蛋白酶的過度表達(dá)會(huì)破壞關(guān)節(jié)軟骨和滑膜組織。糖皮質(zhì)激素能抑制這類蛋白酶的活性，保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。5.營養(yǎng)關(guān)節(jié)：雖然不是直接的營養(yǎng)作用，但通過減少炎癥和保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，間接有助于維持關(guān)節(jié)的正常生理環(huán)境。
踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔注射治療踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔注射治療摘要【基本信息】患者男性，69歲【疾病類型】踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，輕-中度，反復(fù)疼痛發(fā)作，伴行走功能障礙【治療醫(yī)院】北京大學(xué)人民醫(yī)院（三甲）【治療方案】踝關(guān)節(jié)腔注射藥物+口服藥物+外用膏藥治療【治療周期】35天【治療效果】明顯改善一、初識(shí)患者患者是一位69歲男性，反復(fù)出現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)疼痛10余年，加重伴腫脹、活動(dòng)受限半年，以站立（超過10分鐘）、走路多了（超過500米），疼痛明顯，活動(dòng)受限制，同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹，目前連走路都費(fèi)勁了，由病友介紹，經(jīng)家人陪同坐輪椅來到我的門診看病。仔細(xì)詢問病史，其實(shí)他的右踝關(guān)節(jié)疼痛不適已經(jīng)有10多年了，年輕的時(shí)候，曾經(jīng)有多次踝關(guān)節(jié)“扭傷”經(jīng)歷，認(rèn)為當(dāng)時(shí)還很年輕，未行休息、就醫(yī)治療，完全靠自行恢復(fù)。最開始是下蹲、長時(shí)間行走、上下樓梯、爬山時(shí)有腳踝周圍有不穩(wěn)定感覺，后出現(xiàn)針刺狀疼痛感覺，后逐漸發(fā)展到走遠(yuǎn)路、活動(dòng)過量時(shí)踝關(guān)節(jié)酸脹疼痛不適持續(xù)發(fā)作。坐的時(shí)間長了起身時(shí)也感覺到疼痛不適，早晨起床時(shí)疼痛癥狀也較為明顯，下午或夜間右踝關(guān)節(jié)酸脹不適較為明顯。查體看他的右踝關(guān)節(jié)輕度的腫脹、外踝處有壓痛點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，無明顯變形。右側(cè)踝關(guān)節(jié)皮溫?zé)o升高、皮膚顏色無發(fā)紅。沒有痛風(fēng)發(fā)作病史。二、患者治療過程從他的病史和查體情況來看，他的右踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹可能是“老年踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)積液慢性持續(xù)期，不排除創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎”，就是踝關(guān)節(jié)骨與軟骨及關(guān)節(jié)囊周圍韌帶、肌腱等因反復(fù)的扭傷、勞累磨損、老化退變等多種因素，在某次受到外界刺激如受涼、活動(dòng)量增加后，引起關(guān)節(jié)急性滑膜炎，然后關(guān)節(jié)積液增多，關(guān)節(jié)腫脹，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限制。但滑膜炎急性發(fā)作時(shí)的踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，需要與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、感染等問題相鑒別。為了進(jìn)一步明確判斷，我讓他去拍了一個(gè)踝關(guān)節(jié)X線片，結(jié)果顯示：右踝關(guān)節(jié)對(duì)位可，組成骨邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙尚可，說明右踝關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)炎，尚處于輕度至中度階段。踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，結(jié)果顯示：右踝關(guān)節(jié)對(duì)位可，組成骨邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙尚可，說明右踝關(guān)節(jié)有骨關(guān)節(jié)炎?所以，針對(duì)他的治療主要是緩解踝關(guān)節(jié)軟骨磨損，滑膜炎所致的關(guān)節(jié)積液引發(fā)的腫脹、疼痛：首先，為了明確排除踝關(guān)節(jié)腔感染，化驗(yàn)抽血：血常規(guī)、大生化、C反應(yīng)蛋白、血沉等，未見尿酸升高，未見白細(xì)胞增多及C反應(yīng)蛋白升高、血沉加快，故患者踝關(guān)節(jié)腔感染風(fēng)險(xiǎn)基本可以排除、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也不考慮了；患者目前之所以踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛嚴(yán)重，活動(dòng)受限，主要是因?yàn)橛阴钻P(guān)節(jié)扭傷后，磨損嚴(yán)重，滑膜炎癥，關(guān)節(jié)積液等有關(guān)。其次，行踝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉穿刺注射治療（1周1次，連續(xù)5次，在第1次和第5次時(shí)，聯(lián)合使用利多卡因+得寶松注射），同時(shí)，囑咐患者充分休息1個(gè)月，盡量少站少走，尤其是避免爬樓梯，避免下蹲或腳踝部受涼，在平臥情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉（20個(gè)為一組，每天早中晚根據(jù)自己的情況鍛煉各一組，循序漸進(jìn)增加）；與此同時(shí)，給患者用上非甾體消炎止疼藥、消腫藥（口服）+外用貼劑局部貼敷，以及熱敷理療等綜合方式。三、患者在治療過程中的注意事項(xiàng)老年輕度-中度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)積液慢性持續(xù)期最重要的是休息，盡量少站少走，讓踝關(guān)節(jié)減少承重，一般2周關(guān)節(jié)積液就會(huì)慢慢吸收。但對(duì)于某些踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，而又不能明確排除踝關(guān)節(jié)感染、痛風(fēng)的患者，應(yīng)在進(jìn)行踝關(guān)節(jié)腔穿刺注射藥物治療前，給予拍片、肌骨彩超、抽血化驗(yàn)檢查，甚至踝關(guān)節(jié)液穿刺抽液送細(xì)菌培養(yǎng)，以明確診斷。這一點(diǎn)非常重要。四、患者的治療效果經(jīng)過2次踝關(guān)節(jié)腔穿刺得寶松注射治療以及5針踝關(guān)節(jié)腔穿刺注射玻璃酸鈉注射液后（每周1次，共計(jì)5次一個(gè)療程），患者門診復(fù)查，右側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛明顯減輕。當(dāng)進(jìn)行第2針踝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療時(shí)，讓他把口服止疼藥停掉，外用止疼藥貼劑繼續(xù)使用，囑咐他繼續(xù)堅(jiān)持進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，適當(dāng)開始增加下地活動(dòng)。5周后患者最后一次進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射治療時(shí)復(fù)診，右踝關(guān)節(jié)基本恢復(fù)到無痛的狀況了，行走活動(dòng)也明顯改善，患者說“感覺到腿腳有勁了，能走路不疼痛的感覺真好，生活更有質(zhì)量和信心了?！蔽?、在日常生活中的注意事項(xiàng)踝關(guān)節(jié)是身體中最常受傷的關(guān)節(jié)，每平方厘米吸收的應(yīng)力比任何其他關(guān)節(jié)都要多。然而，踝關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率卻是膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)癥狀性關(guān)節(jié)炎的九分之一。與膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎不同，踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎最常見于創(chuàng)傷后，而原發(fā)性關(guān)節(jié)炎卻不常見。在?13?年期間對(duì)?639?名患者樣本追蹤隨訪中，Saltzman?及其同事?2?報(bào)告了?7.2%?的原發(fā)性踝關(guān)節(jié)炎與?70%?的創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎，其中11.9%?的患者患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病是老年人非常高發(fā)的疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲以上人群，有將近一半會(huì)出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)退變，男性患病人數(shù)遠(yuǎn)大于女性，往往在勞累、外傷或受涼等刺激后突發(fā)急性滑膜炎，關(guān)節(jié)積液等。骨關(guān)節(jié)炎本質(zhì)上就是隨著年齡的增長出現(xiàn)的關(guān)節(jié)老化、退變，這種老化和退變是自然現(xiàn)象，滑膜炎是在上述退變、關(guān)節(jié)磨損過程中骨與軟骨剝脫所產(chǎn)生的碎裂，刺激關(guān)節(jié)正?；そM織增生，在某些情況下，過度增生的滑膜組織會(huì)分泌大量炎性滑膜液，造成關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重，一般對(duì)癥和針對(duì)病因的治療均可以獲得不錯(cuò)的療效。首先，任何時(shí)候發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷、撞傷等外傷后，應(yīng)第一時(shí)間別行走、活動(dòng)了，佩戴支具，及時(shí)冰敷，可以噴“云南白藥氣霧劑”等，也可以貼膏藥（必要時(shí)口服止疼藥），并及時(shí)就醫(yī)，讓專業(yè)的骨科幫助您判斷踝關(guān)節(jié)扭傷的病情嚴(yán)重程度；其次要注意控制體重，體重越大，疼痛也越重，同時(shí)關(guān)節(jié)退變的發(fā)展也越快；再次，要控制好活動(dòng)量——不能不動(dòng)，也不能過度活動(dòng)?；顒?dòng)太少不僅不利于全身的健康，也不利于關(guān)節(jié)，反而會(huì)加重關(guān)節(jié)的退化和肌肉萎縮；但也不能夠過度活動(dòng)，否則可能導(dǎo)致急性發(fā)作、關(guān)節(jié)積液。一般來說，對(duì)于老年人，建議每天走路量7千步以內(nèi)，3千步以上，每個(gè)人根據(jù)自身情況酌情增減；推薦的有氧運(yùn)動(dòng)方式是健步走路，也可以騎車、游泳、打太極拳；不建議爬樓、蹲起、爬山等，非常重要；最后，要注意加強(qiáng)下肢肌肉力量鍛煉，推薦的鍛煉方法是“踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉”。六、醫(yī)生感悟老年輕度至中度踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)積液慢性持續(xù)期伴踝關(guān)節(jié)滑膜炎急性發(fā)作并不少見，一般見于長時(shí)間的關(guān)節(jié)炎癥、膝關(guān)節(jié)疼痛后的某一次體位、姿勢(shì)改變，也可見于膝蓋受涼、爬山、走遠(yuǎn)路、蹲起時(shí)間過長等。滑膜炎急性發(fā)作期會(huì)出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動(dòng)受限，在這種情況下，切不可和自己較勁，必須要好好休息，一般經(jīng)過正規(guī)的嚴(yán)格治療，2周會(huì)緩解。另外，藥物治療可以快速緩解踝關(guān)節(jié)炎疼痛和腫脹癥狀，但從長遠(yuǎn)的角度來看，踝關(guān)節(jié)屈伸肌肉功能鍛煉通過增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量和踝關(guān)節(jié)周圍韌帶強(qiáng)度，是踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎最有益的治療方法之一，而且不會(huì)增加踝關(guān)節(jié)磨損，對(duì)踝關(guān)節(jié)是一個(gè)十分有利的鍛煉，即使在急性發(fā)作期疼痛緩解后，即可以適當(dāng)進(jìn)行該鍛煉。最后注意一點(diǎn)，如果有一部分老年踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的急性滑膜炎情況會(huì)反復(fù)發(fā)作，且極少數(shù)患者可能合并有關(guān)節(jié)腔感染，細(xì)致耐心的問診和查體，必要的輔助檢查，往往能明確診斷。患者體位：患者應(yīng)仰臥（或坐在）檢查床上。肢體位置：在臥位時(shí)，患者的足部應(yīng)垂直于地板且部分跖屈（75度）。骨性標(biāo)志：向內(nèi)側(cè)觸診內(nèi)踝尖端；外側(cè)：外踝尖；前方是踇長伸肌腱。從內(nèi)踝到外踝畫一條線（視覺上）。讓患者背屈大踇趾，并注意以拇長伸肌腱為標(biāo)志平分內(nèi)外踝連線，注射部位（進(jìn)針點(diǎn)）位于肌腱交叉點(diǎn)的內(nèi)側(cè)或外側(cè)。進(jìn)入部位/角度：要注射真正的踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)。請(qǐng)使用前內(nèi)側(cè)方法并將針放置在上述注射部位。以90度角進(jìn)入（垂直于地板）并將針稍微橫向引導(dǎo)（朝向跟腱）。進(jìn)針應(yīng)深入關(guān)節(jié)間隙3厘米以上。也可以使用相同的定位從外側(cè)面進(jìn)入踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)（鄰近距下關(guān)節(jié)），但進(jìn)入外踝的前方和下方，并具有輕微的向內(nèi)角度。注射前應(yīng)抽吸檢查，避免進(jìn)入血管。當(dāng)踝關(guān)節(jié)積液較多時(shí)，可以在注射藥物前，先行穿刺抽吸、排出關(guān)節(jié)積液。整個(gè)操作應(yīng)嚴(yán)格無菌、規(guī)范、輕柔。適應(yīng)癥及功效骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、急性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、晶體沉積病、混合結(jié)締組織病和滑膜炎繼發(fā)的疼痛。物品準(zhǔn)備·???????5ml注射器·???????1%利多卡因·???????得寶松(必要時(shí))·???????2%碘酊·???????75%醫(yī)用酒精·???????敷料包（棉簽、貼膚膜）·???????紫外燈消毒室等超聲引導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)Arthrocentesis&Injections:AnkleDxLastupdated:October15,2014PatientPosition:Thepatientshouldliesupine(orbeseated)ontheexaminationtable.LimbPosition:Inalyingposition,thepatient’sfootshouldbepositionedperpendiculartothefloorandpartiallyplantarflexed(75degrees).BonyLandmarks:Medially,palpatethetipofthemedialmalleolus;laterally,thetipofthelateralmalleolus;andanteriorly,theextensorhallucislongusten-don.Drawaline(visually)frommedialtolateralmalleoli.Askthepatienttodorsiflexthebigtoeandnotewheretheextensorhallucislongustendonrisestobisectthisline(Figure4).Theinjectionsiteismedialtothetendonintersection.Site/AngleofEntry:Toinjectthetrueanklejoint,useananteromedialapproachandplacetheneedleattheinjectionsitedescribedabove.Enterata90degreeangle(perpendiculartothefloor)anddirecttheneedleslightlylaterally(towardtheAchillestendon).Theneedleshouldbeadvancedmorethan3cmintothejointspace.Theanklemayalsobeapproachedlaterally(adjacenttothesubtalarjoint)usingthesamepositioning,butenteringjustanteriortoandbeneaththelateralmalleolus,withaslightinwardangle.Aspiratebeforeinjecting.https://www.rheumaknowledgy.com/ankle-arthrocentesis/IndicationsandEfficacyPainsecondarytoosteoarthritis,rheumatoidarthritis,acutetraumaticarthritis,crystalloiddepositiondisease,mixedconnectivetissuedisease,andsynovitis.EquipmentHighfrequencylinearultrasoundprobe20to25gauge1.5inchneedle1%lidocainecorticosteroid5-mLsyringesterileultrasoundgelandcoverdressingpackwithsteriledrape,gauzepadSterilecleansingsolutionAdhesivebandagehttps://wikimsk.org/wiki/Ankle_Joint_Injection
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