｜指南與共識｜白癜風(fēng)診療共識（2021版）
白癜風(fēng)是一種常見色素性皮膚病之一，嚴(yán)重影響患者的身心健康。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組在2018版白癜風(fēng)治療共識的基礎(chǔ)上復(fù)習(xí)近3年白癜風(fēng)的研究進(jìn)展，同時(shí)結(jié)合專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，對白癜風(fēng)的維持治療和糖皮質(zhì)激素干預(yù)療法進(jìn)行修訂，并展望JAK抑制劑治療的前景，最終達(dá)成本共識。 【引用本文】 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組. 白癜風(fēng)診療共識（2021版）[J]．中華皮膚科雜志，2021, 54（2）:105-109. doi：10.35541/cjd.20200785 【關(guān)鍵詞】 白癜風(fēng)；治療；糖皮質(zhì)激素類；光療法；鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；專家共識 一、選擇治療措施時(shí)主要考慮因素 （一）病期 分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期。參考白癜風(fēng)疾病活動度評分（VIDA）、臨床特征、同形反應(yīng)、Wood燈檢查結(jié)果。可同時(shí)參考激光共聚焦掃描顯微鏡（簡稱皮膚CT）和皮膚鏡的圖像改變，輔以診斷。 （二）白癜風(fēng)嚴(yán)重程度評級 手掌面積約為體表面積1%。1級為輕度，白斑 < 1％體表面積；2級為中度，白斑占1％～5％體表面積；3級為中重度，白斑占6％～50％體表面積；4級為重度，白斑 > 50％體表面積。對于白斑面積 < 1％體表面積的皮損，可參考手掌指節(jié)單位評定，1個(gè)手掌面積分為32個(gè)指節(jié)單位，掌心面積為18個(gè)指節(jié)占0.54%，1個(gè)指節(jié)占0.03%。白斑面積也可按白癜風(fēng)面積評分指數(shù)（VASI）來評判。VASI =∑（身體各部位占手掌單元數(shù)） × 該區(qū)域色素脫失所占百分比，VASI值范圍0 ~ 100。 （三）分型 根據(jù)2012年白癜風(fēng)全球問題共識大會及專家討論，分為節(jié)段型、尋常型、混合型及未定類型。 （四）其他因素 皮損部位、發(fā)病年齡、病程、既往用藥史、家族史、自身免疫病史等。 二、治療原則 （一）進(jìn)展期白癜風(fēng) 1. 未定類型：可外用糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等，也可外用低濃度光敏藥或維生素D3衍生物；可選308 nm準(zhǔn)分子激光、準(zhǔn)分子光或局部窄譜中波紫外線（NB-UVB）。2. 非節(jié)段型與混合型：VIDA積分 > 3分系統(tǒng)用激素早期干預(yù)，此外中醫(yī)中藥、NB-UVB、308 nm準(zhǔn)分子激光和準(zhǔn)分子光也可選用。3. 節(jié)段型：參考進(jìn)展期未定類型治療。 （二）穩(wěn)定期白癜風(fēng) 1. 未定類型：外用光敏劑、激素、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D3衍生物等；自體表皮移植及黑素細(xì)胞移植；局部光療參考進(jìn)展期未定類型白癜風(fēng)。2. 非節(jié)段型與混合型：光療如NB-UVB、308 nm準(zhǔn)分子激光和準(zhǔn)分子光等，中醫(yī)中藥、自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（暴露部位或患者要求治療的部位）。局部外用藥治療參考穩(wěn)定期未定類型白癜風(fēng)。3. 節(jié)段型：自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植（至少穩(wěn)定6個(gè)月以上）。其他參考穩(wěn)定期未定類型白癜風(fēng)治療。 三、治療細(xì)則 （一）激素治療 1. 局部外用激素：適用于白斑累及面積 < 3％體表面積的進(jìn)展期皮損，選擇（超）強(qiáng)效激素。面、皺折及細(xì)嫩部位皮膚用1個(gè)月后更換為鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，肢端可持續(xù)使用。連續(xù)外用激素治療3～4個(gè)月無復(fù)色，需更換療法。2. 系統(tǒng)用激素：對于VIDA > 3分的白癜風(fēng)患者，盡早使用激素可以使進(jìn)展期白癜風(fēng)趨于穩(wěn)定。成人進(jìn)展期白癜風(fēng)，可小劑量口服潑尼松0.3 mg?kg-1?d-1，連服1~3個(gè)月，無效中止；見效后每2 ~ 4周遞減5 mg，至隔日5 mg，維持3個(gè)月。對于系統(tǒng)應(yīng)用激素禁忌證患者，可考慮酌情使用其他免疫抑制劑。 （二）光療 1. 局部光療：NB-UVB每周治療2 ~ 3次，根據(jù)不同部位選取不同的初始治療劑量。照射后根據(jù)是否出現(xiàn)紅斑，或紅斑持續(xù)時(shí)間，決定下一次治療的劑量。2. 全身NB-UVB治療：適用于皮損散發(fā)或泛發(fā)全身的非節(jié)段型或混合型白癜風(fēng)的治療。每周治療2 ~ 3次，初始劑量及下一次治療劑量調(diào)整與局部NB-UVB類同。3. 光療的聯(lián)合治療：光療聯(lián)合療法效果優(yōu)于單一療法。光療聯(lián)合治療方案主要包括：聯(lián)合口服或外用激素、外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、口服中藥制劑、外用維生素D3衍生物、外用光敏劑、移植治療、口服抗氧化劑、點(diǎn)陣激光治療、皮膚磨削術(shù)、點(diǎn)陣激光導(dǎo)入激素治療等。 （三）鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑包括他克莫司軟膏及吡美莫司乳膏。治療時(shí)間為3 ~ 6個(gè)月，間歇應(yīng)用可更長。面部和頸部復(fù)色效果最好。 （四）維生素D3衍生物 外用卡泊三醇軟膏及他卡西醇軟膏可用于治療白癜風(fēng)，每日2次外涂。維生素D3衍生物可與NB-UVB、308 nm準(zhǔn)分子激光等聯(lián)合治療。也可與外用激素和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合治療。 （五）中醫(yī)中藥 治療上進(jìn)展期以驅(qū)邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)引經(jīng)藥。 （六）脫色治療 主要適用于白斑累及 > 95％體表面積的患者。已經(jīng)證實(shí)對復(fù)色治療的各種方法抵抗，在患者要求下可接受皮膚脫色。脫色后需嚴(yán)格防曬，以避免日光損傷及復(fù)色。1. 脫色劑治療：可外用莫諾苯腙（氫醌單苯醚）或20％ 4-甲氧基苯酚乳膏（對苯二酚單甲醚）。2. 激光治療：可選Q755 nm、Q694 nm、Q532 nm激光。 （七）遮蓋療法 用于暴露部位皮損，采用含染料的物理或者化學(xué)遮蓋劑涂搽白斑，使顏色接近周圍正常膚色。 （八） 移植治療 適用于穩(wěn)定期白癜風(fēng)（穩(wěn)定1年以上），尤其適用于節(jié)段型及未定類型白癜風(fēng)，其他型別白癜風(fēng)的暴露部位皮損也可以采用。治療需考慮白斑的部位和面積，進(jìn)展期白癜風(fēng)及瘢痕體質(zhì)患者禁用移植治療。 （九）兒童白癜風(fēng) 小于2歲的兒童可外用中效激素治療，采用間歇外用療法較為安全；> 2歲的兒童可外用中強(qiáng)效或強(qiáng)效激素。他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏、維生素D3衍生物也可治療兒童白癜風(fēng)。 （十）輔助治療 重視健康教育，避免不良的心理應(yīng)激，避免疲勞熬夜，避免局部壓迫和摩擦等。 （十一）維持治療 白斑完全恢復(fù)正?；蛘哌_(dá)到患者預(yù)期目標(biāo)后，仍需維持治療3 ~ 6個(gè)月。局部外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，每周2次，持續(xù)使用3 ~ 6個(gè)月，可有效預(yù)防復(fù)發(fā)或脫色現(xiàn)象。光療達(dá)到最大程度復(fù)色后改為維持治療。
曹勝新 儀征市人民醫(yī)院 皮膚科
