崇州市人民醫(yī)院

中國(guó)是乙肝大國(guó)，乙肝給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大危害。大約一半感染者是通過(guò)母嬰垂直傳播而感染的，而乙肝母嬰垂直傳播的孩子中，85%～90%將來(lái)會(huì)發(fā)展成慢性乙型肝炎；而成人后才被感染的乙肝患者中，僅僅5%會(huì)發(fā)展為慢性?？傮w而言，母嬰垂直傳播導(dǎo)致的乙肝的人群中，大約 40%的男性和15%的女性將最終死于肝硬化或者肝癌。相信沒有一位媽媽愿意讓自己的孩子冒這種風(fēng)險(xiǎn)。 ” 根據(jù)血液中乙肝病毒DNA載量高低，我們把小于2*106copy/ml的稱為低乙肝病毒載量孕婦，大于或等于這個(gè)數(shù)值的稱為高乙肝病毒載量孕婦。根據(jù)俗稱的“兩對(duì)半”，把乙肝孕婦分為“大三陽(yáng)“和“小三陽(yáng)”。其實(shí)，高病毒載量者基本都是大三陽(yáng)，而小三陽(yáng)基本都是低乙肝病毒載量者。如果不采取阻斷措施，高乙肝病毒載量的孕婦幾乎100%會(huì)傳染給孩子。如果不進(jìn)行任何干預(yù)：大三陽(yáng)孕婦嬰兒乙肝感染率約為%； 小三陽(yáng)嬰兒乙肝感染率約為8%。這就是中國(guó)變成乙肝大國(guó)的重要原因。 所幸，我們有了乙肝疫苗和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白這兩種阻斷母嬰傳播的藥物。對(duì)于乙肝產(chǎn)婦，要求孩子出生后12小時(shí)內(nèi)，在不同部位分別注射足量的高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（100-200U）+乙肝疫苗(基因重組型10ug)，然后在出生1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)再分別注射乙肝疫苗各1次，這就是聯(lián)合免疫，使我國(guó)的乙肝感染率已經(jīng)大幅下降，特別是在15歲以下的人群中更為明顯。各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道的總體成功率在 90%-97.5%，其中低乙肝病毒載量產(chǎn)婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，成功率達(dá)98％-100％。但高乙肝病毒載量孕婦的成功率只有85%-95%，仍舊有5%-15%的孩子被傳染，這是不能容忍的。 看來(lái)對(duì)于高病毒載量的孕產(chǎn)婦，僅進(jìn)行常規(guī)的聯(lián)合免疫是不夠的。那么有沒有更好的辦法進(jìn)一步降低阻斷失敗率呢？現(xiàn)在已經(jīng)非常明確：孕婦體內(nèi)高水平HBV是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素，降低病毒量可減少母嬰傳播。經(jīng)過(guò)大量研究，目前美國(guó)、歐洲、亞太和我國(guó)的最新指南均推薦：在懷孕24周以后到28周，高乙肝病毒載量孕婦開始口服替比夫定或替諾福韋，直至產(chǎn)后酌情停藥。這樣再結(jié)合孩子出生后的聯(lián)合免疫，母嬰阻斷成功率幾乎為100%，而且停藥后幾乎沒有發(fā)現(xiàn)反跳現(xiàn)象，也沒有明顯的耐藥或者嚴(yán)重肌病等副作用。基于此，我國(guó)提出了乙肝母嬰零傳播工程，目前已經(jīng)有超過(guò)一百家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與項(xiàng)目實(shí)施。 研究表明，前些年很流行的孕晚期應(yīng)用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白并無(wú)預(yù)防母嬰傳播的作用，因此，世界范圍內(nèi)公認(rèn)：孕晚期不建議應(yīng)用高效價(jià)乙肝免疫球蛋白。 如何判斷孩子是否阻斷成功？如果效果不理想如何加強(qiáng)？建議在孩子出生即刻抽靜脈血檢測(cè)HbsAg和HBV DNA，只要任何一項(xiàng)陽(yáng)性，建議在出生后2周加強(qiáng)肌注乙肝免疫球蛋白200IU，過(guò)2周再次復(fù)查，如果HBsAg仍然陽(yáng)性，并且HBV DNA 有明顯下降，則再次肌注乙肝免疫球蛋白200IU，以加強(qiáng)被動(dòng)免疫。然后到出生3個(gè)月時(shí)再次復(fù)查，如果HBV DNA及HbsAg都轉(zhuǎn)陰了，則母嬰阻斷成功。如果這時(shí)HBV DNA和臍血濃度相比沒有明顯下降或者繼續(xù)升高，預(yù)示孩子很可能被感染，再次肌注乙肝免疫球蛋白意義也不大，母嬰阻斷成功的可能性就很小了，需要到出生7個(gè)月時(shí)復(fù)查，如果HBcAb明顯下降，HBsAb上升明顯（最好100mIU/ml以上）并且HBV DNA轉(zhuǎn)陰，則母嬰阻斷成功。如果這時(shí)HBV DNA仍然在10的4次方以上，基本可以宣布母嬰阻斷失敗。如果這時(shí)的HBV DNA小于10的3次方，可以等到出生18個(gè)月復(fù)查，有少數(shù)孩子也會(huì)轉(zhuǎn)陰，如果同時(shí)HBsAg也轉(zhuǎn)陰，則確定母嬰阻斷成功；否則，母嬰阻斷失敗。 如何判斷孩子對(duì)乙肝病毒有足夠免疫力了呢？需要等到出生7 個(gè)月時(shí)復(fù)查，如果HBsAb大于100mIU/ml，則機(jī)體已經(jīng)產(chǎn)生足夠的免疫力，主動(dòng)免疫成功；如果小于10mIU/ml，表示機(jī)體對(duì)乙肝病毒免疫力不足，需要再次加強(qiáng)注射乙肝疫苗，一般需要再次按照0,1,6方案注射乙肝疫苗，并且相應(yīng)隨訪；如果HBsAb濃度介于10-100mIU/ml之間，安全起見，建議加強(qiáng)注射1支乙肝疫苗為妥。 無(wú)論乙肝病毒載量高低，只要孩子出生后經(jīng)過(guò)正規(guī)的聯(lián)合免疫，原則上都可以哺乳，而不需要人工喂養(yǎng)。但是高病毒載量孕產(chǎn)婦需要注意：當(dāng)乳頭有破損、出血時(shí)應(yīng)暫時(shí)停止喂奶，待乳頭損傷痊愈后哺乳；如果發(fā)現(xiàn)嬰兒患有鵝口瘡、口腔潰瘍、口腔皰疹或出現(xiàn)腹瀉等，應(yīng)暫停哺乳，治愈后再繼續(xù)哺乳。另外，強(qiáng)烈建議乙肝孕產(chǎn)婦不要咀嚼食物喂孩子。 乙肝母嬰傳播率和分娩方式無(wú)關(guān)，無(wú)論病毒載量高低，乙肝都不是必須剖宮產(chǎn)的理由。必須專床分娩，并應(yīng)防止產(chǎn)道損傷、新生兒產(chǎn)傷和羊水吸入。無(wú)論哪種方式分娩，孩子娩出后都應(yīng)盡快用清水沖洗，將羊水、母親血液徹底清洗干凈。